Responsable del SG-SST:

DOCUMENTO DE FECHA DE
N° NOMBRE DEL TRABAJADOR EDAD ESTATURA
IDENTIDAD NACIMIENTO

1 Juan David Guerra Méndez 1,061,748,458 11/13/1990 30 1.64

10

11

12

13

14

15

16

17

18
19

20

21

22

23

24

25
PESO EPS TIPO DE VINCULACIÓN CARGO ÁREA

Contrato laboral a Auxiliar de

72 Sanitas Administrativa
término fijo mantenimiento

Operativa
 UNIVERSIDAD DEL TOLIMA

BASE DE DATOS AUSENTISMO

Fecha actualización

ANTIGÜEDAD EN ESTRATO
NIVEL DE ESTADO
EL CARGO GÉNERO SOCIO-
ESCOLARIDAD CIVIL (en meses) ECONÓMICO

Bachiller Unió n libre 35 meses Masculino Tres (3)

 XX/XX/XXXX

ECHA DE
USO DE FECHA INICIO FECHA FIN DÍAS DE
RAZA INGRESO A LA
EMPRESA TIEMPO LIBRE INCAPACIDAD INCAPACIDAD INCAPACIDAD

Recreació n y
Mestizo 4/10/2018 3/15/2021 3/18/2021 4
deporte
 CÓDIGO DEL TIPO DE
DIAGNÓSTICO
DIAGNÓSTICO AUSENTISMO

Enfermedad
Síndrome del tunel carpiano G560
laboral
 9
8
7
6
5
4
3
2
1
N°

22
21
20
19
18
17
16
15
14
13
12
11
10
LOGO EMPRESA

Responsable del SG-SST:

NOMBRE DEL TRABAJADOR

¿Practica usted algú n deporte o
ejercicio?

¿Consume con frecuencia alcohol?

¿Fuma?

¿Sufre alguna enfermedad cró nica?

Cual

¿Presenta problemas en la piel?

GERMÁ N ANDRÉ S OROZCO OR
CONSOL
23
24
25
 Especifique

¿Presenta problemas respiratorios?

RMÁ N ANDRÉ S OROZCO ORDÓ Ñ EZ

¿Ha notado que los problemas
respiratorios se aumenten con el
trabajo?

¿Ha tenido dolor o molestias de

espalda o cuello?

¿Ha tenido dolor o molestias en

hombros o manos?
NOMBRE EMPRESA

¿Ha tenido dolor o molestias en las

piernas o glú teos?

¿Cree que esos dolores o molestias

tengan relació n con el trabajo?

¿Tiene dificultad en la comunicació n

con sus compañ eros o jefes?
CONSOLIDADO PERFIL SOCIODEMOGRÁ FICO Y MORBILIDAD SENTIDA

¿Ha tenido problemas de salud a

causa de su trabajo?

¿Ha notado que sus compañ eros

presenten algú n problema de salud
de los mencionados anteriormente?
Fecha de Actualización:
 ctualización:
¿Maneja o manipula productos
químicos en la ejecució n de sus
tareas?

¿En su lugar de trabajo existe ruido

fuerte que dificulte la
comunicació n?

¿La temperatura en el lugar de

trabajo es confortable?

¿La iluminació n en el lugar de

trabajo es adecuada para desarrollar
sus labores?

¿La ventilació n en su lugar de

trabajo es adecuada?

¿Se le ha asignado elementos de

XX/XX/XXXX

trabajo adecuados para sus labores?

¿Los equipos, má quinas y

herramientas asignados se
encuentran en buen estado?

¿Ha tenido accidentes de trabajo en

la organizació n?
Pá gina 2
Versió n: 01
Emisió n: 01/2020

Si su respuesta anterior es
Código: FR-ST-XX

afirmativa, ¿recibió una adecuada

atenció n?