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1
Grupo CTS 436 "Aspectos Psicosociales y Transculturales de la
Salud y la Enfermedad",
2
Catedrática de Escuela Universitaria de Ciencias de la Salud.
Universidad de Granada, España

Dirección para correspondencia

+),

La prevalencia de la hipertensión en España se sitúa en torno al


25% de la población adulta. Los profesionales de la salud disponen
de un amplio arsenal terapéutico y conocen los criterios higiénico-
dietéticos que mantendrían los niveles arteriales dentro de la
normalidad. La falta de observancia de la pauta terapéutica es
común en todo proceso crónico. En el caso de la hipertensión
arterial las cifras de no cumplidores alcanzan límites realmente
preocupantes, cerca del 40% para el tratamiento farmacológico y
entre el 60-90% en las medidas higiénico-dietéticas.
Por ahora, se sabe poco sobre las opiniones y expectativas que los
pacientes tienen sobre la hipertensión y su tratamiento. Para tratar
esta cuestión, hemos diseñado un estudio cualitativo basado en la
técnica de los grupos focales. El objetivo ha sido identificar desde la
perspectiva de los usuarios las dificultades del cumplimiento, así
como los factores relacionados con este fenómeno.
Constatamos la dificultad a la hora de seguir las prescripciones
médicas, en gran medida porque no se sienten tratados de forma
individualizada para establecer el tratamiento, las medidas
adecuadas y el modo de llevarlo a cabo. Consideramos que es
fundamental optimizar la relación del profesional de la salud con el
paciente.
c-c!

The prevalence of hypertension among adults in Spain reaches


around 25%. Health professionals have many therapeutic means at
their disposal and know all hygienic and dietetic measures needed
to keep arterial levels within normality. Non-adherence to therapy
is a common observable fact in all chronic processes. Concerning
arterial hypertension, non-adherence percentages reach alarming
levels: nearly 40% non-adherence to drug treatment and between
60-90% non-adherence to hygienic and dietetic measures.
So far, little is known about patients' expectations and opinions
about hypertension and its treatment. To deal with this subject, a
qualitative study was designed based on the focal groups'
technique. The aim was to identify adherence difficulties according
to patients, as well as other factors related to this phenomenon.
We have detected treatment adherence difficulties, mainly due to a
lack of individual treatments, measures and application methods.
We believe it is essential for health professionals to optimize their
relations with their patients.

.  /

La HTA es uno de los principales factores de riesgo modificables de


las enfermedades cardiovasculares. A pesar de ello, su prevalencia
sigue siendo muy elevada en los países desarrollados. En concreto,
y según datos de la Dra. Nieves Martell1 del Hospital Clínico San
Carlos de Madrid, en la población adulta española es del 20 al 25%,
afectando a más de la mitad de los mayores de 60 años y está
relacionada con una de cada cuatro muertes por cualquier causa y
con una de cada 2,5 por eventos cardiovasculares.

La eficacia del tratamiento de HTA ha sido puesta de manifiesto por


numerosos ensayos clínicos; pero, en la práctica, menos del 50%
de los sujetos hipertensos tienen sus cifras de tensión controladas2.
En relación con este fenómeno, el V Informe del —  
 

ha señalado que la principal causa del fracaso


terapéutico en el control de la HTA es el incumplimiento del
tratamiento. De hecho, la efectividad de un tratamiento no depende
exclusivamente de que sea adecuada la decisión terapéutica, sino
que está condicionada en última instancia por la colaboración del
paciente3 y como es sabido el proceso de conducta que lleva al
incumplimiento terapéutico es tan complejo como el
comportamiento humano: incluye al medio ambiente del enfermo,
al médico que le atiende y al sistema sanitario4. No obstante, se
invierte mucho tiempo y dinero en la búsqueda de medicamentos
eficaces, pero se presta una escasa atención al hecho de que los
pacientes los utilicen de forma adecuada o no. Tampoco se presta
la suficiente atención a los otros dos pilares terapéuticos la dieta y
el ejercicio, o lo que es lo mismo las medidas higiénico-dietéticas,
que en mayor o menor medida incumplen hasta el 95% de la
población1.

El tratamiento higiénico-dietético es primordial para controlar la


hipertensión arterial, sobre todo en pacientes con cifras inferiores a
160/100 mmHg. Se ha demostrado que la actividad física
disminuye la presión sistólica y diastólica cerca de 10 y 8 mmHg,
respectivamente. Además, se ha comprobado que actúa sobre
diversos parámetros de riesgo cardiovascular: previene el daño de
las arterias coronarias y disminuye los niveles de colesterol5. El
mejor ejercicio para el paciente hipertenso es el aeróbico, la
intensidad y la duración de la actividad deben incrementarse
gradualmente hasta alcanzar los 30 minutos practicado de tres a
cinco veces en semana. Las indicaciones básicas del tratamiento no
farmacológico de la HTA suponen modificaciones en el estilo de vida
de los pacientes e inciden tanto en su alimentación como en sus
hábitos. Estas orientaciones son restrictivas y, a juicio de los
pacientes, limitan su calidad de vida, de modo que se aprecia una
resistencia latente a su aceptación y cumplimiento6.

Tanto la adherencia como la adquisición de nuevos hábitos y el uso


correcto de los medicamentos por el paciente tienen implicaciones
en la calidad asistencial. En esta línea, se ha señalado que la
adherencia del paciente a las recomendaciones terapéuticas del
profesional sanitario es uno de los aspectos esenciales del uso
racional de los medicamentos, especialmente en las enfermedades
crónicas7. Así mismo, es uno de los componentes básicos, junto con
la satisfacción del paciente, de la "aceptabilidad de la asistencia",
una de las dimensiones de la calidad, según el esquema propuesto
por la —      
  
 

  (JCAHO)8. Por otra parte, la falta de adherencia al
tratamiento tiene importantes repercusiones sobre la calidad de la
asistencia; disminuye la efectividad del tratamiento, aumenta la
insatisfacción y deterioro de la relación médico-paciente, e
incrementa de forma significativa el uso de recursos hospitalarios9.
Por todo ello, se ha subrayado que el cumplimiento terapéutico
debe constituir el primer objetivo de cualquier intervención
sanitaria, especialmente en los problemas de tipo crónico10.

En la enfermedad cardiovascular interesa especialmente, el


cumplimiento por parte del enfermo. Los objetivos terapéuticos son
en su mayoría preventivos de las complicaciones y
excepcionalmente curativos. Ahora bien, si los tratamientos
deterioran la sensación general de bienestar de los enfermos,
entonces se abandona la terapia y, con ello, se pierde el
consiguiente beneficio preventivo de las complicaciones11.

La gran magnitud del incumplimiento terapéutico convierte este


problema en un elemento clave en la falta de control de la HTA.
Diversos estudios realizados en el contexto sanitario español
coinciden en señalar la escasa adherencia terapéutica en la HTA,
oscilando, en un rango comprendido entre el 40% y el 71%.12,13

El objetivo de este estudio fue explorar los factores que influyen en


la adherencia al tratamiento de la hipertensión arterial, sobre la
base de la perspectiva, opiniones y puntos de vista del propio
usuario.

)  0*

Hemos planteado un estudio cualitativo descriptivo mediante la


técnica del grupo focal14. Este estudio se llevó a cabo entre el 1de
noviembre de 2003 y el 1 de febrero de 2004 en el centro de salud
"Fernán Caballero" de Granada. Se pidió la colaboración de usuarios
diagnosticados de hipertensión e incluidos en el "programa de
crónicos" del Servicio Andaluz de Salud desde hacía al menos cinco
años y que identificamos como individuos con problemas para
cumplir el tratamiento. De este modo se constituyeron cuatro
grupos focales, con cinco sujetos cada uno de ellos.

Las fases del estudio han sido las siguientes:

-Fase I. Detección y contacto con los posibles sujetos participantes:


Entrevista telefónica de valoración de la adherencia terapéutica, en
la que se incluye el test de Morinsky y Green15 junto a tres
preguntas adicionales (fig.1), que nos aportan más información
sobre sus conocimientos y creencias. Carta de invitación a las
sesiones. Entrevista telefónica para confirmar la asistencia y ver
posibles dificultades que le impidiesen su asistencia.
-Fase II. Realización de las sesiones en el propio centro de salud:
Protocolo de bienvenida. Entrevista diseñada específicamente, en
la que se incluyen las categorías iniciales.

-Fase III. Articulación y reorganización de fragmentos del discurso


en las categorías consideradas a priori y en otras que surgen del
discurso de los sujetos colaboradores.

-Fase IV. Elaboración del informe de resultados y discusión, siendo


esencial las opiniones, interpretaciones de cada uno de los
colaboradores en las distintas sesiones.

-Fase V. Conclusiones.

       /

Este estudio revela un complejo conjunto de factores que influyen


en el comportamiento de cumplimiento de un grupo de pacientes
diagnosticados de hipertensión, tal y como cabe esperar.6,16,17

En primer lugar, es sorprendente descubrir que pacientes crónicos,


diagnosticados de hipertensión una media de 15 ± 5 años, tienen
un conjunto de conocimientos tan básicos sobre la HTA. Algunos
pacientes no conocen los riesgos potenciales de mantener valores
de tensión elevados: (P2) "Ni idea", (P9) "No lo sé", (P10)"... yo la
verdad es que no sé cuál es el motivo para tenerla
descontrolada..."

Al preguntarles sobre los valores "normales" de tensión arterial la


mayoría no contesta y los que lo hacen dudan: (P3) "... mínima 10
y máxima 15 ó 16", (P7) "... a mí no me lo han dicho".

Cuando analizamos la información que los pacientes dan sobre la


medicación nos encontramos que tienen asumido que deben tomar
la pastilla el resto de su vida: (P5) "Me mantengo gracias a la
pastilla por la mañana... y eso es para toda la vida", (P18) "...fue
mandarme las pastillas y se me quitó todo". Esto es causa de
ansiedad: (P4) "Lo duro es el hecho de encadenarse a otra pastilla
más, ese es el camino", (P1) "... lo malo es que esto es para
siempre".

Hay pacientes que admiten no tomarla como les ha sido prescrita:


(P6) "... a mí algún día se me olvida", (P2) " Hay veces que se te
olvida tomártela un día o dos", (P9) "Yo notaba que me mareaba...
y pesé que me bajaba la tensión y por mi cuenta y riesgo en vez de
tomármela entera me tomaba la mitad... pero la médico me explicó
que una entera era lo suyo". La mayoría de ellos piensan que
olvidarla en alguna ocasión no supone ningún problema: (P13)
"...bueno, a lo mejor algún día no he podido tomarla... ¡pero ni
mareos, ni nada", (P6) "...si se olvida se toma por la noche, o al
día siguiente. ¿No pasa nada, no?".

Fueron expresadas diferentes reacciones en el momento del


diagnóstico de la hipertensión: (P15) "...cuando me lo dijeron me
dio un sofocón bastante fuerte... me sentó bastante mal y me vine
abajo", (P16) " A mí si que me cayó mal... en mi casa me dio hasta
por llorar", (P7) "Yo no le di importancia en absoluto... quizás por
una falta de conciencia de lo que realmente era", (P2) " A mi no me
dio nada", (P6) "Yo lo asumí bien".

Apreciamos temores a la posible interacción con otros


tratamientos: (P4) "...además no estoy al tanto de las
contraindicaciones de estas pastillas que tomamos para la
hipertensión... si nos pueden afectar o desfavorecer en otros
aspectos", (P1) " Yo tomo mucha medicación, mucha... y le digo al
médico ¡por Dios que estoy tomando esto y esto!...", (P8) "Yo creo
que afectan al deseo... a la libido" Motivos por los que en ocasiones
se abandona el tratamiento total o parcialmente: (P4) " Si puedo
evitar una pastilla... no la tomo y ya está", (P7) "Si me encuentro
bien... lo dejo... tanta pastilla no puede ser buena".

Esto indica que tanto el conocimiento erróneo, como algunas


creencias y actitudes sobre los medicamentos pueden reducir el
cumplimiento. El personal sanitario debe proporcionar información
adecuada acerca de los efectos secundarios, interacciones
medicamentosas en pluripatologías y beneficios derivados de los
fármacos antihipertensivos. De este modo se reduciría el miedo y la
ansiedad derivada de su uso. Además consideramos que para
mejorar el cumplimiento terapéutico es necesario informar al
paciente sobre la naturaleza silente de la HTA17. La información
debe llegar a los usuarios de un modo efectivo y repetitivo, ya que
sabemos que se olvida hasta el 40% de la información recibida.18,19

Hemos podido constatar que si bien en la mayoría de los pacientes


el incumplimiento farmacológico se debe a olvidos o porque se
infravalora la enfermedad; en el caso de las medidas higiénico-
dietéticas no se llevan a cabo por desmotivación o por un cierto
conflicto entre las indicaciones sanitarias y el estilo de vida16. Como
es sabido, un cambio en el estilo de vida supone adoptar una
actitud "activa", que permita a partir de una información clara,
precisa y amplia (importancia de las medidas higiénico-dietéticas)
valorar los beneficios que se obtienen a largo plazo (disminución de
las complicaciones cardiovasculares); es decir, mejorar la calidad
de vida.20, 21

El análisis de las circunstancias personales, de las creencias y


actitudes de los pacientes demostraron que tenían grandes
dificultades para perder peso, picaban entre comidas y las
relaciones sociales las llevaban a cabo comiendo y bebiendo: (P3)
"Las amas de casa picamos mucho... estar todo el día en casa te da
por comer", (P7) "El régimen es muy duro y lo más difícil de
llevar... me lo propongo y aguanto dos días, pero al tercero vuelta
a empezar... ¡Y eso que llevo dos sustos gordos!", (P9) "Yo no
tengo problemas... si me reuno con los amigos y hay que beber o
tomarse un choto, pues se toma", (P12) "...no se puede dejar de
salir y beber por la tensión... ¡hay que vivir!", (P11) "Cuando voy a
la consulta me dice que estoy gordo...", (P4) "En ese aspecto el mío
también hace hincapié... que pierda peso".

Pensaban que si no se pasaba hambre era imposible adelgazar y


que esto suponía un "empeoramiento" del carácter: (P4) "Yo estoy
convencido que para perder peso hay que pasar hambre", (P3)
"...siempre pasar hambre... ¡Y te entra un mal humor!", (P19)
"Cuando se era joven no teníamos y ahora que tenemos no
podemos... ¡a pasar hambre toca!". Las medidas dietéticas
alteraban la vida doméstica (P19) "En la casa se cocina de una
manera y hacer dos comidas es duro", (P16) "¡Hace usted una
comida de estas características y sin sal y sin esto y sin lo otro",
(P14) "...y las comidas con poca sal; tampoco sin sal... ¡pero
sosas!".

Tras la pérdida de peso la disminución de la ingesta de sal es la


medida que más nombran: (P5) "Me dijo que eliminara la sal", (P6)
"Que me olvidara de la sal", (P8) "...me dijo que era fundamental
que no tomara sal en las comidas", (P18) "...lo mismo, que
adelgazara y que no tomara sal", (P1) "Yo no tomo sal... pero
café...".

Cuando se habla de ejercicio algunos pacientes argumentan la


escasez de tiempo libre, estilo de vida y la dificultad de llevarlo a
cabo por la presencia de patologías asociadas: (P15) "Tengo todo el
día ocupado... es la asignatura pendiente... para cuando me jubile",
(P19) "¿Cómo vas a salir a las ocho de la tarde a andar?... después
de un día de trabajo lo que quieres es acostarte"; (P20) "Todos
usamos el coche y vamos corriendo de aquí para allá", (P15) "Yo
sólo ando los sábados... cuando tengo que ir a arreglar algún
papel", (P16) "Mi trabajo es ir sentado conduciendo... y claro", (P2)
"Tengo las rodillas como una viejecita", (P11) "Tuve un accidente y
perdí el 50% del juego de las rodillas", (P13) "Tengo artrosis desde
hace muchos años", (P15) "Tengo envejecimiento progresivo de
columna... padezco de los huesos".

Aunque prácticamente todos dicen andar con cierta regularidad


semanal lo cierto es que indagando un poco más se ve que sólo
algunos realizan cierta actividad física con regularidad: (P3) "Voy a
un gimnasio tres días por semana... y me va muy bien", (P8)
"Todos los días ando cinco kilómetros", (P12) "Ando a diario y voy a
un Centro de Día para hacer relajación", (P17) "Procuro andar al
menos cinco o seis días por semana".

En la consulta, los cambios relacionados con el estilo de vida más


recomendados son la eliminación de la sal, las grasas y hacer algo
ejercicio son percibidos por los pacientes como "coletillas": (P9) "Te
dicen lo de siempre... no tomes sal, ni grasas, adelgaza, anda...
pero ya lo sabemos, es lo de siempre", (P5) "Te dan unos
consejillos de la comida y el peso... lo importante es la pastilla",
(P4) "Eso es una coletilla que dicen todos los médicos". Esta
información era considerada por los pacientes como demasiado
general y no adaptada al individuo. Detectamos que no poseían
información sobre los beneficios que, sobre la salud en general y
sobre su patología en particular, se derivaban de realizar una
actividad física de forma continuada.

Pensamos que sería necesario que el personal sanitario explicase


claramente el porqué de las medidas higiénico-dietéticas (dieta y
actividad física) y las adaptase a cada paciente en particular
teniendo en consideración otras patologías que el paciente pueda
tener y las condiciones socio-culturales de cada uno de ellos. En la
bibliografía, todos los autores5,6,20 indican que el ejercicio físico
aeróbico constituye un factor fundamental para el control y
prevención de la hipertensión arterial, pero sin el compromiso del
paciente no es posible.

En la bibliografía4,9 aparece que para estos pacientes el


cumplimiento no es un tema prioritario: toman sus propias
decisiones acerca del tratamiento según sus propias creencias,
circunstancias personales y la información de que disponen. Por
tanto, el profesional que quiera ser efectivo no debe subestimar o
ignorar estas creencias22. Actualmente se está poniendo en marcha
una iniciativa muy interesante, "la concordancia" o "alianza
terapéutica". Consiste esencialmente en que el paciente y el
profesional15 de la salud llegan a un acuerdo a la hora de
determinar si éste va a seguir el tratamiento, cuándo y cómo, en
función de sus creencias y deseos6.

Debemos ser capaces de detectar a los pacientes no cumplidores,


investigar los hábitos de modo individualizado y determinar las
conductas a modificar, contando siempre con el acuerdo del
usuario. Está constatado que modificar la falta de adherencia no es
fácil16. Pero un enfoque multimodal y multidisciplinar que integre
diferentes técnicas como reuniones en grupo de los no cumplidores,
material escrito o audiovisual, sin prescindir de la relación directa y
bidireccional entre el médico y su paciente, incidiría en la mejora de
la adherencia terapéutica. A pesar de que la información es
necesaria, debe ir acompañada de la concienciación de los
pacientes; y para ello hay que contar y situar su grado de
motivación y sus actitudes. Sería necesario que estos aspectos se
evaluaran periódicamente, se analizaran los logros alcanzados y se
situaran las dificultades sin resolver o las nuevas que aparecieran.

! 
-El test de Morinsky-Green modificado es una herramienta
altamente eficaz para detectar problemas de adherencia al
tratamiento en pacientes crónicos.

-No se aprecia conciencia de enfermedad por parte de los


participantes, en consecuencia dejan el control del tratamiento
exclusivamente en manos de su médico.

-No perciben la enfermedad como algo potencialmente grave o


amenazante ni contemplan las complicaciones a largo plazo
derivadas de mantener la hipertensión mal controlada.

-Respecto a las prescripciones médicas, aquellas que están


referidas a la dieta y al ejercicio físico son las que les resultan más
difíciles de seguir. Las dietéticas porque introducen cambios
importantes que distorsionan su vida cotidiana familiar y social. Y el
ejercicio físico, confundido casi siempre con moverse, se incumple
en la mayoría de los casos, quedando la prescripción de este
aspecto sin valor, considerado como una "coletilla" que dicen los
médicos.

Las medidas que proponemos para mejorar la adherencia al


tratamiento son:

-Métodos de cribado. Es conveniente que el personal sanitario


asuma en su práctica diaria la existencia de pacientes no
cumplidores y que establezca los controles necesarios para su
determinación. La adherencia al tratamiento debe ser valorada
durante todo el tiempo que dure el mismo.

-Optimización de la relación profesional-paciente. Lo idóneo,


teniendo en cuenta que son los pacientes los que en último término
deciden tomar la medicación y adoptar las medidas higiénico-
dietéticas que se les aconsejan sería llegar a un acuerdo con éstos
de forma individualizada para establecer el tratamiento, las
medidas más adecuadas y el modo de llevarlo a cabo.

-Educación sanitaria. Es necesario mejorar la información acerca de


la HTA y su tratamiento desde el momento del diagnóstico en los
pacientes

-Programas multimodales de intervención. Además de informar es


conveniente trabajar las creencias y la motivación de los pacientes
para así poder modificar sus actitudes.

-Monitorización de los resultados. Seguimiento (citaciones y


recordatorios). Sería oportuno establecer programas de evaluación
de los logros alcanzados por los pacientes y de los propios
programas de intervención.
-10*

1. Martell N, Márquez E y Gil Guillén V. El incumplimiento


terapéutico es una de las principales barreras para controlar la
hipertensión arterial. Jano On-line y agencias; 2003. Disponible en:
<http://db.doyma.es/cgi-
bin/wdbcgi.exe/doyma/press.plantilla?ident=25283> [Consultado
el 1 de septiembre de 2004]. [ Links ]

2. McInnes GT. Integrated approaches to management of


hypertension: promoting treatment acceptance. Am Heart J, 1999;
138: 252-255. [ Links ]

3. Gené J. Intervenciones para mejorar la adherencia al


tratamiento. Aten Primaria, 1996(S1); 18: 99-100. [ Links ]

4. Aizpurua I, Armendáriz Mª, Etxeberria A, Fernández J. Mejorar el


cumplimiento terapéutico: ¿es siempre mejor con una única dosis?
Liburukia, Servicio Vasco de Salud 2000; 4: 19-22. [ Links ]

5. Abellán J. Actividades deportivas aconsejadas y desaconsejadas


en el hipertenso [editorial] Nugve, 2002; 4: 12. [ Links ]

6. Abellán J, Leal M, Martínez-Pastor A. Cumplimiento del


tratamiento higiénico-dietético en la hipertensión arterial. Med Clin,
2001; 116(Supl 2): 25-28. [ Links ]

7. Puigventós F, Llodrá V, Villanova M, Delgado O, Lázaro M,


Forteza-Rey J. Cumplimiento terapéutico en el tratamiento de la
hipertensión: 10 años de publicaciones en España. Med Clin, 1997;
109: 702-706. [ Links ]

8. Joint Comisión on Accreditation of healthcare Organitations.


Quality Assurance in Ambulatory Care. Chicago. JCAHO, 1987;
4. [ Links ]

9. Bonds WS, Hussar DA. Detections Methods and strategies for


improving medication compliance. Am J Hosp Pharm, 1991; 48:
1978-

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)'$*!c) ("  c'

 

1
Grupo CTS 436 "Aspectos Psicosociales y Transculturales de la
Salud y la Enfermedad",
2
Catedrática de Escuela Universitaria de Ciencias de la Salud.
Universidad de Granada, España

Dirección para correspondencia

+),

La prevalencia de la hipertensión en España se sitúa en torno al


25% de la población adulta. Los profesionales de la salud disponen
de un amplio arsenal terapéutico y conocen los criterios higiénico-
dietéticos que mantendrían los niveles arteriales dentro de la
normalidad. La falta de observancia de la pauta terapéutica es
común en todo proceso crónico. En el caso de la hipertensión
arterial las cifras de no cumplidores alcanzan límites realmente
preocupantes, cerca del 40% para el tratamiento farmacológico y
entre el 60-90% en las medidas higiénico-dietéticas.
Por ahora, se sabe poco sobre las opiniones y expectativas que los
pacientes tienen sobre la hipertensión y su tratamiento. Para tratar
esta cuestión, hemos diseñado un estudio cualitativo basado en la
técnica de los grupos focales. El objetivo ha sido identificar desde la
perspectiva de los usuarios las dificultades del cumplimiento, así
como los factores relacionados con este fenómeno.
Constatamos la dificultad a la hora de seguir las prescripciones
médicas, en gran medida porque no se sienten tratados de forma
individualizada para establecer el tratamiento, las medidas
adecuadas y el modo de llevarlo a cabo. Consideramos que es
fundamental optimizar la relación del profesional de la salud con el
paciente.

c-c!

The prevalence of hypertension among adults in Spain reaches


around 25%. Health professionals have many therapeutic means at
their disposal and know all hygienic and dietetic measures needed
to keep arterial levels within normality. Non-adherence to therapy
is a common observable fact in all chronic processes. Concerning
arterial hypertension, non-adherence percentages reach alarming
levels: nearly 40% non-adherence to drug treatment and between
60-90% non-adherence to hygienic and dietetic measures.
So far, little is known about patients' expectations and opinions
about hypertension and its treatment. To deal with this subject, a
qualitative study was designed based on the focal groups'
technique. The aim was to identify adherence difficulties according
to patients, as well as other factors related to this phenomenon.
We have detected treatment adherence difficulties, mainly due to a
lack of individual treatments, measures and application methods.
We believe it is essential for health professionals to optimize their
relations with their patients.

.  /

La HTA es uno de los principales factores de riesgo modificables de


las enfermedades cardiovasculares. A pesar de ello, su prevalencia
sigue siendo muy elevada en los países desarrollados. En concreto,
y según datos de la Dra. Nieves Martell1 del Hospital Clínico San
Carlos de Madrid, en la población adulta española es del 20 al 25%,
afectando a más de la mitad de los mayores de 60 años y está
relacionada con una de cada cuatro muertes por cualquier causa y
con una de cada 2,5 por eventos cardiovasculares.

La eficacia del tratamiento de HTA ha sido puesta de manifiesto por


numerosos ensayos clínicos; pero, en la práctica, menos del 50%
de los sujetos hipertensos tienen sus cifras de tensión controladas2.
En relación con este fenómeno, el V Informe del —  
 

ha señalado que la principal causa del fracaso


terapéutico en el control de la HTA es el incumplimiento del
tratamiento. De hecho, la efectividad de un tratamiento no depende
exclusivamente de que sea adecuada la decisión terapéutica, sino
que está condicionada en última instancia por la colaboración del
paciente3 y como es sabido el proceso de conducta que lleva al
incumplimiento terapéutico es tan complejo como el
comportamiento humano: incluye al medio ambiente del enfermo,
al médico que le atiende y al sistema sanitario4. No obstante, se
invierte mucho tiempo y dinero en la búsqueda de medicamentos
eficaces, pero se presta una escasa atención al hecho de que los
pacientes los utilicen de forma adecuada o no. Tampoco se presta
la suficiente atención a los otros dos pilares terapéuticos la dieta y
el ejercicio, o lo que es lo mismo las medidas higiénico-dietéticas,
que en mayor o menor medida incumplen hasta el 95% de la
población1.

El tratamiento higiénico-dietético es primordial para controlar la


hipertensión arterial, sobre todo en pacientes con cifras inferiores a
160/100 mmHg. Se ha demostrado que la actividad física
disminuye la presión sistólica y diastólica cerca de 10 y 8 mmHg,
respectivamente. Además, se ha comprobado que actúa sobre
diversos parámetros de riesgo cardiovascular: previene el daño de
las arterias coronarias y disminuye los niveles de colesterol5. El
mejor ejercicio para el paciente hipertenso es el aeróbico, la
intensidad y la duración de la actividad deben incrementarse
gradualmente hasta alcanzar los 30 minutos practicado de tres a
cinco veces en semana. Las indicaciones básicas del tratamiento no
farmacológico de la HTA suponen modificaciones en el estilo de vida
de los pacientes e inciden tanto en su alimentación como en sus
hábitos. Estas orientaciones son restrictivas y, a juicio de los
pacientes, limitan su calidad de vida, de modo que se aprecia una
resistencia latente a su aceptación y cumplimiento6.

Tanto la adherencia como la adquisición de nuevos hábitos y el uso


correcto de los medicamentos por el paciente tienen implicaciones
en la calidad asistencial. En esta línea, se ha señalado que la
adherencia del paciente a las recomendaciones terapéuticas del
profesional sanitario es uno de los aspectos esenciales del uso
racional de los medicamentos, especialmente en las enfermedades
crónicas7. Así mismo, es uno de los componentes básicos, junto con
la satisfacción del paciente, de la "aceptabilidad de la asistencia",
una de las dimensiones de la calidad, según el esquema propuesto
por la —      
  
 

  (JCAHO)8. Por otra parte, la falta de adherencia al
tratamiento tiene importantes repercusiones sobre la calidad de la
asistencia; disminuye la efectividad del tratamiento, aumenta la
insatisfacción y deterioro de la relación médico-paciente, e
incrementa de forma significativa el uso de recursos hospitalarios9.
Por todo ello, se ha subrayado que el cumplimiento terapéutico
debe constituir el primer objetivo de cualquier intervención
sanitaria, especialmente en los problemas de tipo crónico10.

En la enfermedad cardiovascular interesa especialmente, el


cumplimiento por parte del enfermo. Los objetivos terapéuticos son
en su mayoría preventivos de las complicaciones y
excepcionalmente curativos. Ahora bien, si los tratamientos
deterioran la sensación general de bienestar de los enfermos,
entonces se abandona la terapia y, con ello, se pierde el
consiguiente beneficio preventivo de las complicaciones11.

La gran magnitud del incumplimiento terapéutico convierte este


problema en un elemento clave en la falta de control de la HTA.
Diversos estudios realizados en el contexto sanitario español
coinciden en señalar la escasa adherencia terapéutica en la HTA,
oscilando, en un rango comprendido entre el 40% y el 71%.12,13

El objetivo de este estudio fue explorar los factores que influyen en


la adherencia al tratamiento de la hipertensión arterial, sobre la
base de la perspectiva, opiniones y puntos de vista del propio
usuario.
)  0*

Hemos planteado un estudio cualitativo descriptivo mediante la


técnica del grupo focal14. Este estudio se llevó a cabo entre el 1de
noviembre de 2003 y el 1 de febrero de 2004 en el centro de salud
"Fernán Caballero" de Granada. Se pidió la colaboración de usuarios
diagnosticados de hipertensión e incluidos en el "programa de
crónicos" del Servicio Andaluz de Salud desde hacía al menos cinco
años y que identificamos como individuos con problemas para
cumplir el tratamiento. De este modo se constituyeron cuatro
grupos focales, con cinco sujetos cada uno de ellos.

Las fases del estudio han sido las siguientes:

-Fase I. Detección y contacto con los posibles sujetos participantes:


Entrevista telefónica de valoración de la adherencia terapéutica, en
la que se incluye el test de Morinsky y Green15 junto a tres
preguntas adicionales (fig.1), que nos aportan más información
sobre sus conocimientos y creencias. Carta de invitación a las
sesiones. Entrevista telefónica para confirmar la asistencia y ver
posibles dificultades que le impidiesen su asistencia.

-Fase II. Realización de las sesiones en el propio centro de salud:


Protocolo de bienvenida. Entrevista diseñada específicamente, en
la que se incluyen las categorías iniciales.

-Fase III. Articulación y reorganización de fragmentos del discurso


en las categorías consideradas a priori y en otras que surgen del
discurso de los sujetos colaboradores.

-Fase IV. Elaboración del informe de resultados y discusión, siendo


esencial las opiniones, interpretaciones de cada uno de los
colaboradores en las distintas sesiones.
-Fase V. Conclusiones.

       /

Este estudio revela un complejo conjunto de factores que influyen


en el comportamiento de cumplimiento de un grupo de pacientes
diagnosticados de hipertensión, tal y como cabe esperar.6,16,17

En primer lugar, es sorprendente descubrir que pacientes crónicos,


diagnosticados de hipertensión una media de 15 ± 5 años, tienen
un conjunto de conocimientos tan básicos sobre la HTA. Algunos
pacientes no conocen los riesgos potenciales de mantener valores
de tensión elevados: (P2) "Ni idea", (P9) "No lo sé", (P10)"... yo la
verdad es que no sé cuál es el motivo para tenerla
descontrolada..."

Al preguntarles sobre los valores "normales" de tensión arterial la


mayoría no contesta y los que lo hacen dudan: (P3) "... mínima 10
y máxima 15 ó 16", (P7) "... a mí no me lo han dicho".

Cuando analizamos la información que los pacientes dan sobre la


medicación nos encontramos que tienen asumido que deben tomar
la pastilla el resto de su vida: (P5) "Me mantengo gracias a la
pastilla por la mañana... y eso es para toda la vida", (P18) "...fue
mandarme las pastillas y se me quitó todo". Esto es causa de
ansiedad: (P4) "Lo duro es el hecho de encadenarse a otra pastilla
más, ese es el camino", (P1) "... lo malo es que esto es para
siempre".

Hay pacientes que admiten no tomarla como les ha sido prescrita:


(P6) "... a mí algún día se me olvida", (P2) " Hay veces que se te
olvida tomártela un día o dos", (P9) "Yo notaba que me mareaba...
y pesé que me bajaba la tensión y por mi cuenta y riesgo en vez de
tomármela entera me tomaba la mitad... pero la médico me explicó
que una entera era lo suyo". La mayoría de ellos piensan que
olvidarla en alguna ocasión no supone ningún problema: (P13)
"...bueno, a lo mejor algún día no he podido tomarla... ¡pero ni
mareos, ni nada", (P6) "...si se olvida se toma por la noche, o al
día siguiente. ¿No pasa nada, no?".

Fueron expresadas diferentes reacciones en el momento del


diagnóstico de la hipertensión: (P15) "...cuando me lo dijeron me
dio un sofocón bastante fuerte... me sentó bastante mal y me vine
abajo", (P16) " A mí si que me cayó mal... en mi casa me dio hasta
por llorar", (P7) "Yo no le di importancia en absoluto... quizás por
una falta de conciencia de lo que realmente era", (P2) " A mi no me
dio nada", (P6) "Yo lo asumí bien".
Apreciamos temores a la posible interacción con otros
tratamientos: (P4) "...además no estoy al tanto de las
contraindicaciones de estas pastillas que tomamos para la
hipertensión... si nos pueden afectar o desfavorecer en otros
aspectos", (P1) " Yo tomo mucha medicación, mucha... y le digo al
médico ¡por Dios que estoy tomando esto y esto!...", (P8) "Yo creo
que afectan al deseo... a la libido" Motivos por los que en ocasiones
se abandona el tratamiento total o parcialmente: (P4) " Si puedo
evitar una pastilla... no la tomo y ya está", (P7) "Si me encuentro
bien... lo dejo... tanta pastilla no puede ser buena".

Esto indica que tanto el conocimiento erróneo, como algunas


creencias y actitudes sobre los medicamentos pueden reducir el
cumplimiento. El personal sanitario debe proporcionar información
adecuada acerca de los efectos secundarios, interacciones
medicamentosas en pluripatologías y beneficios derivados de los
fármacos antihipertensivos. De este modo se reduciría el miedo y la
ansiedad derivada de su uso. Además consideramos que para
mejorar el cumplimiento terapéutico es necesario informar al
paciente sobre la naturaleza silente de la HTA17. La información
debe llegar a los usuarios de un modo efectivo y repetitivo, ya que
sabemos que se olvida hasta el 40% de la información recibida.18,19

Hemos podido constatar que si bien en la mayoría de los pacientes


el incumplimiento farmacológico se debe a olvidos o porque se
infravalora la enfermedad; en el caso de las medidas higiénico-
dietéticas no se llevan a cabo por desmotivación o por un cierto
conflicto entre las indicaciones sanitarias y el estilo de vida16. Como
es sabido, un cambio en el estilo de vida supone adoptar una
actitud "activa", que permita a partir de una información clara,
precisa y amplia (importancia de las medidas higiénico-dietéticas)
valorar los beneficios que se obtienen a largo plazo (disminución de
las complicaciones cardiovasculares); es decir, mejorar la calidad
de vida.20, 21

El análisis de las circunstancias personales, de las creencias y


actitudes de los pacientes demostraron que tenían grandes
dificultades para perder peso, picaban entre comidas y las
relaciones sociales las llevaban a cabo comiendo y bebiendo: (P3)
"Las amas de casa picamos mucho... estar todo el día en casa te da
por comer", (P7) "El régimen es muy duro y lo más difícil de
llevar... me lo propongo y aguanto dos días, pero al tercero vuelta
a empezar... ¡Y eso que llevo dos sustos gordos!", (P9) "Yo no
tengo problemas... si me reuno con los amigos y hay que beber o
tomarse un choto, pues se toma", (P12) "...no se puede dejar de
salir y beber por la tensión... ¡hay que vivir!", (P11) "Cuando voy a
la consulta me dice que estoy gordo...", (P4) "En ese aspecto el mío
también hace hincapié... que pierda peso".

Pensaban que si no se pasaba hambre era imposible adelgazar y


que esto suponía un "empeoramiento" del carácter: (P4) "Yo estoy
convencido que para perder peso hay que pasar hambre", (P3)
"...siempre pasar hambre... ¡Y te entra un mal humor!", (P19)
"Cuando se era joven no teníamos y ahora que tenemos no
podemos... ¡a pasar hambre toca!". Las medidas dietéticas
alteraban la vida doméstica (P19) "En la casa se cocina de una
manera y hacer dos comidas es duro", (P16) "¡Hace usted una
comida de estas características y sin sal y sin esto y sin lo otro",
(P14) "...y las comidas con poca sal; tampoco sin sal... ¡pero
sosas!".

Tras la pérdida de peso la disminución de la ingesta de sal es la


medida que más nombran: (P5) "Me dijo que eliminara la sal", (P6)
"Que me olvidara de la sal", (P8) "...me dijo que era fundamental
que no tomara sal en las comidas", (P18) "...lo mismo, que
adelgazara y que no tomara sal", (P1) "Yo no tomo sal... pero
café...".

Cuando se habla de ejercicio algunos pacientes argumentan la


escasez de tiempo libre, estilo de vida y la dificultad de llevarlo a
cabo por la presencia de patologías asociadas: (P15) "Tengo todo el
día ocupado... es la asignatura pendiente... para cuando me jubile",
(P19) "¿Cómo vas a salir a las ocho de la tarde a andar?... después
de un día de trabajo lo que quieres es acostarte"; (P20) "Todos
usamos el coche y vamos corriendo de aquí para allá", (P15) "Yo
sólo ando los sábados... cuando tengo que ir a arreglar algún
papel", (P16) "Mi trabajo es ir sentado conduciendo... y claro", (P2)
"Tengo las rodillas como una viejecita", (P11) "Tuve un accidente y
perdí el 50% del juego de las rodillas", (P13) "Tengo artrosis desde
hace muchos años", (P15) "Tengo envejecimiento progresivo de
columna... padezco de los huesos".

Aunque prácticamente todos dicen andar con cierta regularidad


semanal lo cierto es que indagando un poco más se ve que sólo
algunos realizan cierta actividad física con regularidad: (P3) "Voy a
un gimnasio tres días por semana... y me va muy bien", (P8)
"Todos los días ando cinco kilómetros", (P12) "Ando a diario y voy a
un Centro de Día para hacer relajación", (P17) "Procuro andar al
menos cinco o seis días por semana".

En la consulta, los cambios relacionados con el estilo de vida más


recomendados son la eliminación de la sal, las grasas y hacer algo
ejercicio son percibidos por los pacientes como "coletillas": (P9) "Te
dicen lo de siempre... no tomes sal, ni grasas, adelgaza, anda...
pero ya lo sabemos, es lo de siempre", (P5) "Te dan unos
consejillos de la comida y el peso... lo importante es la pastilla",
(P4) "Eso es una coletilla que dicen todos los médicos". Esta
información era considerada por los pacientes como demasiado
general y no adaptada al individuo. Detectamos que no poseían
información sobre los beneficios que, sobre la salud en general y
sobre su patología en particular, se derivaban de realizar una
actividad física de forma continuada.
Pensamos que sería necesario que el personal sanitario explicase
claramente el porqué de las medidas higiénico-dietéticas (dieta y
actividad física) y las adaptase a cada paciente en particular
teniendo en consideración otras patologías que el paciente pueda
tener y las condiciones socio-culturales de cada uno de ellos. En la
bibliografía, todos los autores5,6,20 indican que el ejercicio físico
aeróbico constituye un factor fundamental para el control y
prevención de la hipertensión arterial, pero sin el compromiso del
paciente no es posible.

En la bibliografía4,9 aparece que para estos pacientes el


cumplimiento no es un tema prioritario: toman sus propias
decisiones acerca del tratamiento según sus propias creencias,
circunstancias personales y la información de que disponen. Por
tanto, el profesional que quiera ser efectivo no debe subestimar o
ignorar estas creencias22. Actualmente se está poniendo en marcha
una iniciativa muy interesante, "la concordancia" o "alianza
terapéutica". Consiste esencialmente en que el paciente y el
profesional15 de la salud llegan a un acuerdo a la hora de
determinar si éste va a seguir el tratamiento, cuándo y cómo, en
función de sus creencias y deseos6.

Debemos ser capaces de detectar a los pacientes no cumplidores,


investigar los hábitos de modo individualizado y determinar las
conductas a modificar, contando siempre con el acuerdo del
usuario. Está constatado que modificar la falta de adherencia no es
fácil16. Pero un enfoque multimodal y multidisciplinar que integre
diferentes técnicas como reuniones en grupo de los no cumplidores,
material escrito o audiovisual, sin prescindir de la relación directa y
bidireccional entre el médico y su paciente, incidiría en la mejora de
la adherencia terapéutica. A pesar de que la información es
necesaria, debe ir acompañada de la concienciación de los
pacientes; y para ello hay que contar y situar su grado de
motivación y sus actitudes. Sería necesario que estos aspectos se
evaluaran periódicamente, se analizaran los logros alcanzados y se
situaran las dificultades sin resolver o las nuevas que aparecieran.

! 

-El test de Morinsky-Green modificado es una herramienta


altamente eficaz para detectar problemas de adherencia al
tratamiento en pacientes crónicos.

-No se aprecia conciencia de enfermedad por parte de los


participantes, en consecuencia dejan el control del tratamiento
exclusivamente en manos de su médico.

-No perciben la enfermedad como algo potencialmente grave o


amenazante ni contemplan las complicaciones a largo plazo
derivadas de mantener la hipertensión mal controlada.
-Respecto a las prescripciones médicas, aquellas que están
referidas a la dieta y al ejercicio físico son las que les resultan más
difíciles de seguir. Las dietéticas porque introducen cambios
importantes que distorsionan su vida cotidiana familiar y social. Y el
ejercicio físico, confundido casi siempre con moverse, se incumple
en la mayoría de los casos, quedando la prescripción de este
aspecto sin valor, considerado como una "coletilla" que dicen los
médicos.

Las medidas que proponemos para mejorar la adherencia al


tratamiento son:

-Métodos de cribado. Es conveniente que el personal sanitario


asuma en su práctica diaria la existencia de pacientes no
cumplidores y que establezca los controles necesarios para su
determinación. La adherencia al tratamiento debe ser valorada
durante todo el tiempo que dure el mismo.

-Optimización de la relación profesional-paciente. Lo idóneo,


teniendo en cuenta que son los pacientes los que en último término
deciden tomar la medicación y adoptar las medidas higiénico-
dietéticas que se les aconsejan sería llegar a un acuerdo con éstos
de forma individualizada para establecer el tratamiento, las
medidas más adecuadas y el modo de llevarlo a cabo.

-Educación sanitaria. Es necesario mejorar la información acerca de


la HTA y su tratamiento desde el momento del diagnóstico en los
pacientes

-Programas multimodales de intervención. Además de informar es


conveniente trabajar las creencias y la motivación de los pacientes
para así poder modificar sus actitudes.

-Monitorización de los resultados. Seguimiento (citaciones y


recordatorios). Sería oportuno establecer programas de evaluación
de los logros alcanzados por los pacientes y de los propios
programas de intervención.

-10*

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terapéutico es una de las principales barreras para controlar la
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bin/wdbcgi.exe/doyma/press.plantilla?ident=25283> [Consultado
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hypertension: promoting treatment acceptance. Am Heart J, 1999;
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en el hipertenso [editorial] Nugve, 2002; 4: 12. [ Links ]

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