Parasomnias y trastornos del movimiento

M.J. Jurado Luque, M.A. Lluch Roselló*

*Unidad Multidisciplinar de Sueño. Servicio Neurofisiología Cínica. Hospital Vall d´Hebrón.
Barcelona. **Especialista en Pediatría. Centro de Salud Ingeniero Joaquín Benlloch. Valencia

Resumen En esta unidad se hace una revisión de las parasomnias más frecuentes en la edad infantil: trastorno
del movimiento rítmico, síndrome de piernas inquietas, trastorno de movimientos periódicos de las
piernas, trastornos del despertar y pesadillas. Se describen sus características clínicas, diagnóstico y
tratamiento.
La mayoría de las parasomnias en niños son benignas y autolimitadas, remitiendo espontáneamente
al final de la infancia o adolescencia. En algunos casos son muy frecuentes, provocan
consecuencias diurnas o son especialmente dramáticas. Por este motivo, es importante detectarlas
para realizar un abordaje precoz. El diagnóstico se realiza con la obtención de una historia clínica
completa con el niño y padres, valorando inicio, duración, frecuencia, descripción, momento de
aparición y consecuencias en la calidad de vida. En algunas ocasiones, es preciso recurrir al estudio
polisomnográfico para diferenciar las parasomnias. El primer paso en su prevención y tratamiento es
la educación de medidas de seguridad, así como mejorar la higiene del sueño evitando de esta
manera la privación del sueño. Cuando los episodios de parasomnia son muy frecuentes,
especialmente dramáticos y/o tienen consecuencias en la vida diurna, es preciso establecer un
tratamiento.
Palabras clave Parasomnias; Trastornos del despertar; Pesadillas; Trastornos del movimiento; Síndrome de piernas
inquietas.

PARASOMNIAS AND MOVEMENT DISORDERS

Abstract In this unit, a review is made of the most frequent parasomnias in the childhood age: rhythmic
movement disorder, restless leg syndrome, periodic leg movements, waking disorders and
nightmares. Their clinical, diagnostic and treatment characteristics are described.
Most of the parasomnias in children are benign and self-limited, spontaneously remitting at the end of
childhood or adolescence. In some cases, they are very frequent, cause daily consequences or are
especially dramatic. For this reason, it is important to detect them in order to carry out early
treatment. Diagnosis is performed by obtaining a complete clinical history with the child and parents,
evaluating initiation, duration, frequency, description, moment of appearance, and consequences on
quality of life. On some occasions, it is necessary to perform a polysomnographic study in order to
differentiate the parasomnias. The first step in its prevention and treatment is education of safety
measures as well as improving sleep hygiene, Thus avoiding sleep deprivation. When the episodes of
parasomnia are very frequent, especially dramatic and/or have consequences in the daily life,
treatment must be established.
Key words Parasomnias; waking disorders, nightmares, movement disorders, restless leg syndrome.

Pediatr Integral 2010; XIV(9): 711-719

INTRODUCCIÓN Las parasomnias se expresan clínica- mitantes. Se consideran trastornos clínicos

mente como alteraciones de la conducta, debido a que pueden producir lesiones, frag-
Las parasomnias son fenómenos ines- de la alimentación, de la actividad sexual, mentación del sueño y efectos psicoso-
perados e indeseables que ocurren al ini-
de la emoción, perceptuales, sensoriales, ciales indeseados, y afectar al paciente así
cio del sueño, durante el mismo o al des-
oníricas y/o vegetativas. Estos eventos son como a terceros.
pertar. Son muy frecuentes en la infancia
manifestaciones de la activación del SNC La Clasificación Internacional de los Tras-
y corresponde al pediatra de Atención Pri-
transmitida hacia el sistema músculo-esque- tornos del Sueño (ICDS-2, 2005) describe
maria realizar un correcto diagnóstico de
lético y el sistema nervioso autónomo, fre- 23 tipos de parasomnias, incluyendo 8 tras-
ellas.
cuentemente con acontecimientos conco- tornos del movimiento relacionados con el 711

TABLA I. Antes o durante el inicio del sueño
Principales 1. Trastorno del movimiento rítmico
parasomnias en 2. Síndrome de piernas inquietas
relación con la
fase del sueño Sueño lento superficial NREM (fases
en la que se N1 y N2)
presentan 1. Bruxismo
2. Trastorno movimientos periódicos
extremidades en sueño
Sueño lento profundo NREM
(fase N3)
1. Trastornos del despertar
– Despertares confusionales
– Sonambulismo
– Terrores nocturnos
Sueño REM
1. Trastorno de conducta REM
2. Parálisis del sueño aislada recurrente
3. Pesadillas
sueño. En esta unidad didáctica se expo-
nen las principales parasomnias que ocu-
rren en la infancia, dividiéndose según la
fase de sueño en la que se presentan, faci-
litando así un mejor entendimiento de las
mismas (Tabla I). Para una mayor profundi-
zación sobre cada patología de forma indi-
vidual o sobre otras parasomnias que esca-
pan de la edad infantil, se remite al lector
a la ICSD-2.
Para la mayoría de las parasomnias, el
diagnóstico es clínico, siendo indispensa-
ble una detallada historia clínica con el
paciente y los padres valorando frecuen-
cia, duración, descripción, momento de
aparición de los episodios y consecuencias
en la calidad de vida del niño. En algunas
ocasiones, es preciso recurrir al estudio
vídeo-polisomnográfico (vídeo-PSG) en las
Unidades de Sueño para diferenciar las
parasomnias asociadas al sueño NREM de
las de sueño REM o de crisis epilépticas
durante el sueño.
El primer paso en su prevención y tra-
tamiento es instaurar medidas de seguridad
que impidan al niño hacerse o hacer daño
a otras personas, así como mejorar la higie-
ne del sueño, evitando de esta manera la
privación del sueño. Cuando los episodios
de parasomnia son muy frecuentes o espe-
cialmente dramáticos y/o tienen conse-
cuencias en la vida diurna, es preciso esta-
712 blecer un tratamiento.
PARASOMNIAS ASOCIADAS AL
INICIO DEL SUEÑO O AL SUEÑO
SUPERFICIAL NREM
Trastorno del movimiento rítmico
Más de la mitad de los niños de 9
meses realizan algún tipo de movimiento
automático de mecimiento para conciliar
el sueño o durante el mismo, y raramente
persisten más allá de los dos años.
Consisten en movimientos estereotipa-
dos, rítmicos y repetitivos que realizan con
la cabeza o con todo el cuerpo hasta que
consiguen dormirse y que pueden acom-
pañarse con sonidos guturales, y típica-
mente su frecuencia es de 0,5-2 hz. Tienen
un ritmo regular de alrededor de un golpe o
movimiento por segundo y pueden obser-
varse durante los alertamientos de cualquier
fase del sueño y también en las transicio-
nes del sueño a la vigilia, y viceversa.
Etiopatogenia
Su etiología es desconocida, aunque
existe una predisposición familiar a padecer
el trastorno. Sallustro y Atwell sugieren que
los movimientos rítmicos son una forma de
autoestimulación vestibular.
Algunos autores consideran los movi-
mientos rítmicos como parte de una con-
ducta aprendida, en la que el niño repro-
duciría los movimientos de mecimiento que
realizan los padres al acunarlo, otros pien-
san que representan una forma vestibular
de autoestimulación. Al parecer, en su géne-
sis están envueltas las estructuras subcor-
ticales. Se han descrito formas familiares en
un 20% de los casos. Generalmente, se pro-
ducen en la transición de la vigilia a N1 duran-
te el NREM y en el REM; de manera que, se
pueden presentar en el REM, NREM o en
ambos. Los que ocurren exclusivamente
durante el REM podrían ser una variante del
trastorno de conducta del sueño REM.
Suele afectar a niños, por otra parte,
sanos, aunque es cierto que pueden pre-
sentar con mayor frecuencia síntomas neu-
rológicos sutiles, como: desintegración sen-
somotora, confusión izquierda-derecha,
aumento de sensibilidad a ciertos estímu-
los y disminución frente a otros, disminu-
ción del sentido del riesgo y aumento de
la ansiedad en situaciones normales. Los
test vestibulares muestran que, si bien las
zonas periféricas del sistema vestibular están
intactas, los circuitos centrales están menos
desarrollados en los individuos que tienen
rocking y banging.
Está poco estudiada su relación con
alteraciones de la conducta, sin embargo
Laberge y cols. identificaron altas puntua-
ciones de ansiedad entre 42 niños con body-
rocking comparados con 1.296 niños sin
historia de parasomnias. Y Stepanova ha
encontrado en su serie una fuerte relación
entre ritmias del sueño y TDAH tipo 1 y com-
binado.
Clínica
Clínicamente, son movimientos estere-
otipados: head-banging (movimientos ante-
roposteriores de la cabeza), head-rolling (movi-
mientos de lateralización a izquierda y dere-
cha de la cabeza) y body-rocking (movimiento
de balanceo de todo el cuerpo). Los prime-
ros son, con mucho, los más frecuentes.
Suelen iniciarse hacia los 9 meses y rara-
mente persisten más allá de los dos años.
Klackenberg informa que el 66% de los niños
exhiben algún tipo de movimiento rítmico a
los 9 meses y estaba presente en el 6% de
los niños de 5 años. La situación rara vez
se desarrolla a partir de los 18 meses.
Se observa un predominio en el sexo
masculino respecto al femenino (de tres a
uno).
Diagnóstico
El diagnóstico de certeza se realiza por
vídeo-PSG pero generalmente es suficien-
te la clínica y cintas de vídeo recogidas por
la familia y raramente utilizaremos la vídeo-
PSG (ésta se usará si la clínica no permite
un diagnóstico de certeza).
Los episodios de movimientos rítmicos
nunca van precedidos de actividad auto-
nómica ni cambios en el EEG, como sí ocu-
rre en las crisis epilépticas (Stepanova).
Diagnóstico diferencial
Debe hacerse con:
• Autismo.
• Hipsarritmia: a pesar de que las epilep-
sias nocturnas incluyan movimientos rít-
micos de las extremidades, la semiolo-
gía de estos movimientos es muy dis-
tinta: la asociación de un carácter tóni-
co/clónico, asociado a desviación de la
mirada, incontinencia o laceraciones de
la lengua, son muy sospechosas de epi-
lepsia.
• Espasmo mutans.
• Síndrome de la muñeca oscilante.
• Trastorno de movimientos periódicos
de las piernas.
• Tics.
• Autoagresión.
Tratamiento
Informar y calmar a los padres es pri-
mordial. Se pueden tomar medidas de pre-
caución para disminuir el ruido y evitar que
el niño se dañe físicamente. Instaurar unos
buenos hábitos de sueño puede ayudar.
El tratamiento de elección es el con-
ductual, mediante un estímulo negativo que
se realiza en el momento en el que el niño
inicia los movimientos.
El tratamiento farmacológico es con ben-
zodiacepinas (clonazepam).
Síndrome de piernas inquietas (SPI) y
trastorno de movimientos periódicos
de las piernas (TMPP)
El papel del pediatra en ambas situa-
ciones es primordial aunque diferente. En
el SPI, abarca tanto el diagnóstico como
el tratamiento; mientras que, en el TMPP,
abarca la sospecha, el diagnóstico dife-
rencial y la indicación de remisión a la Uni-
dad del Sueño pues su diagnóstico preci-
sa la realización de una PSG.
El abordaje conjunto de estos dos cua-
dros se justifica porque, aun siendo dife-
rentes, a menudo su diagnóstico diferencial
es un reto para el pediatra de AP. El SPI es
un cuadro fundamentalmente sensorial que
acontece durante la latencia del sueño, en
el periodo de reposo previo al sueño mien-
tras el TMPP es un cuadro motor que ocu-
rre durante el sueño. Ambos tienen en común
que generan quejas sobre la calidad del sue-
ño de los niños.
Definiciones
La ICDS-2 define el SPI como una alte-
ración sensomotora caracterizada por una
necesidad urgente, fuerte, casi irresistible,
de mover las piernas. Esta urgencia se acom-
paña a menudo, pero no siempre, de otras
parestesias desagradables dentro de las
piernas que son sentidas como algo difícil
o imposible de describir. Cuando estas pares-
tesias están presentes, la sensación puede
variar desde una incomodidad a un dolor.
La urgencia de mover las piernas o cual-
quier otra sensación acompañante está
generada o empeorada por el reposo y son,
al menos parcial y temporalmente, aliviadas
con la deambulación o el movimiento de las
piernas. Este alivio generalmente es inme-
diato. La urgencia de mover las piernas pre-
senta una ritmicidad circadiana, empeo-
rando en la tarde y/o en la noche y mejora
en la mañana.
Esta misma clasificación define el MPP
como movimientos periódicos repetitivos,
estereotipados de los miembros que ocu-
rren durante el sueño, que ocasionan alte-
raciones del sueño que no pueden ser expli-
cadas por otra alteración primaria del sue-
ño. Ocurre más frecuentemente en los miem-
bros inferiores, ocasionando típicamente
una extensión del dedo gordo del pie, a
menudo en combinación con una flexión
parcial del pie y, a veces, de la cadera. El
paciente no suele ser consciente de estos
movimientos.
Epidemiología
Muchos de los niños de entre 3 y 12
años de edad que, con una incidencia de
entre un 15-30%, refieren dolores idiopáti-
cos de extremidades (mal llamados dolores
de crecimiento), caracterizados por inquie-
tud motora nocturna asociada, en algunas
ocasiones, a dolor de corta duración y des-
pertares nocturnos, en realidad estarían refi-
riendo la clínica del SPI ante pediatras des-
conocedores de ese cuadro.
Se ha sugerido una herencia autosó-
mica dominante debido al alto porcentaje
de antecedentes familiares, de manera que
el SPI moderado, en la infancia puede ser
un precedente del SPI del adulto. El 32%
de los padres biológicos de los niños con
SPI tienen síntomas de SPI.
En el estudio The Peds Rest Study se
encontró una incidencia de SPI-SMMP al
menos dos veces por semana que oscila
del 0,9% (0,6-1,2) en niños de 8 a 11 años
al 1,4% (1,1-1,7) en niños de 12-17 años.
En estos mismos grupos de edad, si el cua-
dro ocasionaba clínica nocturna o diurna de
moderada a intensa, la prevalencia fue del
0,5% (0,3-0,7) a los 8-11 años y de 1,0%
(0,8-1,3) de los 12 a 17 años.
Trasladando estos datos a un cupo
habitual de pediatría de AP (alrededor de
1.000 cartillas), en este cupo alrededor
de 30 niños deberían estar diagnosticados
de SPI-TMPP.
Clínica
En la historia clínica de los niños con
el SPI sin otra asociación destaca:
• Problemas escolares.
• Problemas para el inicio del sueño (laten-
cias mayores de 20 minutos).
• Problemas para el mantenimiento del
sueño (más de dos despertares por
noche).
• Historia familiar positiva para el SPI.
• Estos niños duermen menos tiempo que
sus coetáneos (0,9 h menos que lo ide-
al para su edad), lo que parece indicar
que no compensan la pérdida de cali-
dad del sueño con un incremento de la
cantidad del mismo.
• Durante el día suelen presentar movi-
mientos de las piernas.
• Dificultad diurna para permanecer sen-
tados durante mucho tiempo.
• Somnolencia diurna excesiva con difi-
cultad para despertarlos por las maña-
nas.
En resumen, este síndrome debería ser
sospechado en la clínica de asistencia pri-
maria pediátrica ante la presencia o agudi-
zación de:
• Latencia del sueño que se alarga (mayor
de 15 min).
• Que se acompaña de resistencia para
acostarse.
• Coincide con un aumento de los des-
pertares nocturnos.
• Además, se aprecian signos de inquie-
tud motora o exceso de actividad moto-
ra nocturna. La PSG puede confirmar
la presencia de movimientos periódicos
durante el sueño.
Diagnóstico
La Academia Americana de Medicina
del Sueño ha establecido unos criterios diag-
nósticos o de sospecha para el SPI de mane-
ra que su diagnóstico es exclusivamente clí-
nico. Asimismo, ha establecido unos crite-
rios polisomnográficos que permiten esta-
blecer el diagnóstico de certeza del TMPP,
de manera que el diagnóstico de éste exi-
ge la utilización del laboratorio del sueño.
Para realizar el diagnóstico de SPI en
niños es preciso conocer previamente los
criterios diagnósticos en adultos:
• Necesidad urgente de mover las pier-
nas, acompañada de una sensación
desagradable.
• Empeora al sentarse o tumbarse. 713
 • Mejoría con el movimiento de las pier-
nas.
• La sintomatología es peor durante la tar-
de o noche que durante el día.
Criterios para el diagnóstico definitivo del
SPI en niños
• El niño reúne los cuatro criterios funda-
mentales del adulto para el síndrome y:
– El niño relata en sus propias palabras
sensaciones compatibles con males-
tar en las piernas o
• El niño cumple los 4 criterios esencia-
les de los adultos y están presentes dos
de los siguientes criterios:
– Alteración del sueño para la edad del
niño.
– Un familiar biológico tiene SPI defini-
tivo.
– El niño tiene un índice de MPP, docu-
mentado por PSG, de 5 o más por
hora de sueño.
Criterios para el diagnóstico probable
de SPI
• El niño reúne los 4 criterios para el diag-
nóstico en adultos excepto el criterio
necesidad urgente de mover o las sen-
saciones empeoran al atardecer o son
peores durante la noche que durante el
día y el niño tiene un familiar biológico
que padece el síndrome o:
• Se observa que el niño tiene manifes-
taciones de incomodidad de los miem-
bros inferiores cuando está sentado o
tumbado, acompañado de actividad
motora de los miembros afectados.
• El niño tiene un familiar biológico que
tiene SPI.
Criterios para el diagnóstico niño con
riesgo de SPI
• El niño tiene un TMPP y
• El niño tiene un familiar biológico con
SPI pero no reúne los criterios de diag-
nóstico definitivo o probable.
Criterios para el diagnóstico del TMPP
• La clínica se caracteriza por una altera-
ción del sueño para la edad de mane-
ra evidente como problemas para el ini-
cio del sueño, mantenimiento del sue-
ño o excesiva somnolencia que no están
justificados por problemas respiratorios
o efecto de medicación. Se produce un
714 sueño más inquieto, a veces menos
reparador, que puede ocasionar clínica
de insomnio de mantenimiento y/o exce-
siva somnolencia diurna.
• Esta clínica exige la remisión a una Uni-
dad del Sueño. En ella la PSG muestra
un índice de MPP de 5 o más por hora
de sueño. Los movimientos de las pier-
nas son de 0,5-5 seg de duración con
intervalos de 5-90 seg, ocurren en gru-
pos de 4 o más, y tienen una amplitud
de un cuarto o más de dorsiflexión del
dedo gordo.
Patologías coadyuvantes
A pesar de que el movimiento periódi-
co de los miembros en la infancia suele ser
un cuadro benigno no asociado a patología
de base, en algunas ocasiones se puede
asociar a diferentes cuadros entre los que
podemos citar:
• Anemia por déficit de hierro: se obser-
va una mejoría del sueño si los niveles
de ferritina son superiores a 50 mcg/l.
• Leucemia infantil: aparición tras la admi-
nistración de irradiación craneal y meto-
trexato intratecal.
• Fibromialgia juvenil: un 38% de los niños
con fibromialgia presentan un índice de
más de 5 movimientos/hora.
• S. de Williams: la interrupción de la arqui-
tectura del sueño podría explicar algu-
nos de los problemas de conducta des-
critos en los niños con S. de Williams.
• S. de Gilles de la Tourette.
• Trastorno por déficit de atención e hiper-
actividad (TDAH): parece existir una
comorbilidad entre el TDAH y el SPI en
la infancia. Aunque los padres general-
mente tienen impresiones falsamente
positivas y falsamente negativas de la
incidencia de este síndrome en sus hijos,
la prevalencia de los movimientos perió-
dicos de los miembros durante el sue-
ño es mayor en los niños con TDAH que
en los controles.
La alteración del sueño que se asocia
al SPI junto con la intranquilidad moto-
ra durante la vigilia presente en los niños
con TDAH podría contribuir a incrementar
la falta de atención y la hiperactividad
de los niños con el TDAH; si bien, hay
autores que opinan que, en algunos
casos, las alteraciones del sueño podrí-
an ser más la causa que los efectos de
la hiperactividad. Quizás por ello, Wal-
ters y cols. concluyen su investigación
afirmando que la mejoría observada en
los niños con TDAH tras el tratamiento
con agentes dopaminérgicos se debe-
ría tanto a una disminución de las alte-
raciones e interrupciones del sueño
como a la presencia, tanto en el TDAH
como en el SPI, de un déficit común de
dopaminérgicos.
Tratamiento
Las recomendaciones terapéuticas son
tanto de índole farmacológico como no far-
macológico. Entre ellas las más importan-
tes son:
• Mejorar o establecer una adecuada higie-
ne del sueño.
• Ejercicio moderado antes de acostar-
se.
• Hierro: cuando la ferritina presenta valo-
res menores de 50 mcg/l.
• Tratamiento farmacológico: se han uti-
lizado benzodiacepinas de vida media
corta en el SPI durante cortos períodos
de tiempo. En niños, el uso de dopa-
minérgicos sólo se ha realizado en series
cortas de pacientes, no existiendo reco-
mendaciones de su uso según la MBE.
PARASOMNIAS ASOCIADAS AL
SUEÑO PROFUNDO NREM O
TRASTORNOS DEL DESPERTAR
El espectro de estos trastornos es, con
mucho, el más frecuente de las parasom-
nias. Se manifiestan como despertares
confusionales, sonambulismo y terrores
nocturnos y comparten todos ellos carac-
terísticas comunes.
Los trastornos del despertar se carac-
terizan por fenómenos físicos o conductas
no deseables que ocurren durante el sue-
ño profundo NREM, en la primera mitad de
la noche, alterándolo. Son mucho más fre-
cuentes en los niños que en los adultos,
debido a que los niños pasan más tiempo
en esta fase de sueño.
La prevalencia en niños de 3-13 años
es del 17%, con un pico de incidencia máxi-
ma entre los 3 y 6 años. En una minoría pue-
den persistir en la edad adulta o incluso pre-
sentarse de novo en la adolescencia.
Aunque las manifestaciones clínicas de
los trastornos del despertar se producen a
lo largo de un continuum, para facilitar la
descripción y establecer una nomenclatura
común, la ICSD-2 divide el espectro de los
trastornos del despertar en tres entidades
diferentes: los despertares confusionales,
el sonambulismo y los terrores nocturnos.
Cuando se habla de trastornos del des-
pertar, no significa que el niño se despier-
ta, el alertamiento es, de hecho, un aler-
tamiento parcial o incompleto, por lo gene-
ral desde el sueño profundo NREM a otra
fase de sueño más ligera, durante el cual
el niño presenta una combinación de ele-
mentos sugestivos de estar al mismo tiem-
po despierto y dormido. Clínicamente, pre-
sentan las siguientes características: los
episodios ocurren entre 1 ó 2 horas des-
pués de iniciar el sueño y coincide con la
transición del primer período de sueño len-
to profundo; suelen presentarse sólo una
vez por la noche y, si se repiten a lo largo
de la noche, su periodicidad se corresponde
con los ciclos de sueño ultradianos; la difi-
cultad para despertar al niño; la amnesia
del episodio; y abarcan desde conductas
automáticas simples o complejas a fenó-
menos vegetativos.
Factores predisponentes y
precipitantes
El principal factor predisponente es gené-
tico; hasta un 60% de niños con trastorno
del despertar tienen un familiar de primer
grado con el mismo trastorno. Dentro del
sistema HLA-DQB, Lecendreux y cols.
encontraron una asociación entre el subti-
po HLA DQB1*0501 y el sonambulismo,
sugiriendo una posible interacción entre sis-
tema inmune y sueño. Los factores preci-
pitantes, en niños predispuestos a ello, inclu-
yen cualquier condición que provoque una
fragmentación del sueño (p. ej.: síndrome
de apnea-hipopnea obstructiva del sueño
(SAHOS), trastorno de movimientos perió-
dicos de las piernas, despertares forzados)
o que incremente el sueño lento profundo
(p. ej.: fiebre, ejercicio, privación del sueño
o sueño insuficiente), así como algunos tóxi-
cos, como el alcohol, y fármacos, como los
psicotropos. Los factores psicológicos tam-
bién pueden precipitar o mantener estos
episodios, así como influir en su gravedad.
Tipos de trastornos del despertar
El niño puede mostrar una secuencia
de trastornos del despertar en la primera
infancia, sonambulismo después, seguido
de terrores nocturnos al final de la infancia
o adolescencia. Alternativamente, pueden
ocurrir elementos de las tres formas en cual-
quier estadio del desarrollo.
Despertares confusionales
Los despertares confusionales son muy
prevalentes en la edad infantil y en adultos
menores de 35 años, sin diferencias de géne-
ro. La prevalencia en niños de 3 a 13 años
es del 17,3% y, en adultos, aproximada-
mente del 4%.
Las características clínicas de los des-
pertares confusionales pueden parecerse a
la de los terrores nocturnos, aunque el gra-
do de alteración es menos intenso.
Consisten en episodios de confusión
mental o comportamiento confusional duran-
te los despertares parciales, típicamente
desde el sueño lento NREM, en la primera
mitad de la noche. En el niño, un episodio
puede comenzar con movimientos en la
cama, pataleo y gemidos para, posterior-
mente, progresar a una conducta de con-
fusión y agitación con llanto y grito. Aunque
el niño parece estar muy alerta, no respon-
de cuando se le habla y los intentos por los
padres para consolarlo producen una mayor
resistencia y agitación en el niño, que inclu-
so puede prolongar el episodio y si se des-
pierta, estará confuso y asustado. La mayo-
ría de episodios duran de 5 a 15 minutos,
pero pueden prolongarse en algunos niños
hasta varias horas.
La forma infantil es típicamente benig-
na y tiende a disminuir con la edad. Cuan-
do ocurre en niños un poco más mayores,
suele evolucionar a sonambulismo en la ado-
lescencia y en los adultos estos episodios
suelen perpetuarse en el tiempo, asocián-
dose incluso a complicaciones clínicas gra-
ves.
Sonambulismo
El sonambulismo es más frecuente en
la edad infantil. Aproximadamente un 20-
40% de los niños han sido sonámbulos algu-
na vez y el 3% presentan episodios fre-
cuentes, principalmente entre los 4 y 8 años
y desaparece espontáneamente hacia la
adolescencia.
Los episodios ocurren en la primera
mitad de la noche y duran de 5 a 15 minu-
tos. El comportamiento durante los mismos
puede variar desde algunos automatismos
simples y perseverantes, hasta una con-
ducta automática compleja, como incorpo-
rarse en la cama con una expresión facial
de sorpresa, levantarse y deambular por
la habitación o casa de forma automática,
errática, sin sentido, cambiando objetos y
muebles de sitio; pueden salir de la casa,
saltar por una ventana, comer, o incluso
exhibir conducta sexual. Durante los episo-
dios, los ojos se mantienen abiertos y la
expresión facial es de confusión. El niño pue-
de murmurar, vocalizar, hablar o gritar, aun-
que la comunicación es limitada o infruc-
tuosa. El episodio finaliza con el regreso del
niño a la cama y con amnesia del episodio
a la mañana siguiente.
Cuando el sonambulismo se presenta
en niños más mayores o adolescentes, la
conducta durante el episodio es más agre-
siva y violenta, pudiendo provocar auto o
heterolesiones.
La morbilidad asociada al sonambulis-
mo es el resultado de las lesiones acciden-
tales durante los episodios; ejemplo claro
es la precipitación por una ventana duran-
te un episodio de sonambulismo en un niño
de 12 años visitado en nuestra Unidad del
Sueño, que resultó sólo en policontusiones,
así como una fractura de nariz en una ado-
lescente de 18 años por caída al suelo tam-
bién en el contexto de un episodio.
Terrores nocturnos
Los terrores nocturnos tienen una pre-
valencia del 3% en niños de 4-12 años, y
tienden a remitir espontáneamente hacia la
adolescencia, aunque puede observarse en
un pequeño porcentaje de población adulta.
Típicamente, los padres son desper-
tados por el grito desgarrador del niño, el
cual marca el inicio tan repentino del terror
nocturno. El niño se sienta en la cama y pare-
ce aterrorizado, con mirada fija, y manifes-
taciones vegetativas, como taquicardia,
taquipnea, midriasis y sudoración profusa.
El niño puede saltar de la cama y correr fre-
néticamente de un lado a otro, como si tra-
tara de escapar de algo. El episodio suele
durar sólo unos pocos minutos. Normal-
mente finaliza de forma abrupta, y el niño
vuelve de nuevo a un sueño tranquilo. Si se
despierta al final del episodio, el niño pue-
de describir una sensación de amenaza o
de peligro, pero no la descripción detallada
de una pesadilla.
Diagnóstico
El diagnóstico es clínico. Si se obtiene
una detallada descripción clínica, no es nece- 715
 Características Trastornos del despertar Pesadillas Crisis epilépticas nocturnas
TABLA II.
Comparación de Momento de la noche Primer tercio de la noche Mitad-último tercio de la noche Variable
las principales
Fase del sueño Sueño profundo NREM Sueño REM Variable
características
de los trastornos Comportamiento Variable; por lo general, dramática Pequeños movimientos durante Variable; puede ser violencia no
del despertar, con intensa alteración autonómica los sueños y angustiado al dirigida o angustia durante o
pesadillas y (además de sonambulismo despertar, accesible y puede después de una crisis en un estado
crisis epilépticas tranquilo); no puede ser calmado ser calmado. Leve alteración de alteración de conciencia
nocturnas y se resiste a la intervención autonómica
Nivel de conciencia Dormido durante el episodio, Dormido durante el episodio, Variable, frecuentemente alterada
confuso si se despierta completamente despierto durante o después de la crisis
después
Probabilidad de lesiones Moderada-alta en el sonambulismo Baja Baja-moderada
agitado y terrores nocturnos
Recuerdo del episodio Ninguno o fragmentario Recuerdo vívido Variable
Historia familiar Común No Variable
Prevalencia Común Común Mucho menos común

sario realizar exploraciones especiales para
el diagnóstico de los trastornos del des-
pertar.
La evaluación requiere un especial énfa-
sis en:
• Descripción detallada de los episodios
nocturnos incluyendo: hora de apari-
ción, presencia de movimientos este-
reotipados, posturas extrañas o con-
ductas rítmicas, duración, nivel de con-
ciencia, recuerdo del episodio, enure-
sis, si ocurren también durante el día,
somnolencia diurna y frecuencia.
• Número de horas de sueño en el perío-
do de 24 horas, para determinar si el
niño presenta una privación del sueño
o un patrón de sueño irregular. El défi-
cit de sueño resulta en un incremento
de sueño profundo NREM y una facili-
tación de estos episodios.
• Despistaje de trastornos primarios del
sueño, como el SAHS (si el niño ronca,
tiene dificultad respiratoria durante el
sueño o pausas respiratorias…), tras-
torno de movimientos periódicos de las
piernas durante el sueño (si el niño “da
patadas” mientras duerme), y el sín-
drome de piernas inquietas (si el niño
tiene “molestias” en las piernas por la
noche, que le obligan a moverlas y que
mejoran con el movimiento y con el frío,
y empeoran con el reposo).
• Historia familiar. Suele ser con frecuen-
cia positiva en padres y hermanos para
cualquier trastorno del despertar.
• Recogida de fármacos y tóxicos (de
716 especial interés en adolescentes).
La realización de una PSG en las Uni-
dades del Sueño es de ayuda si, a pesar de
una evaluación clínica cuidadosa, no se pue-
de realizar la distinción entre trastorno del
despertar y otras parasomnias que implican
un comportamiento complejo por la noche,
o se sospecha la existencia de un trastor-
no del sueño primario, como los trastornos
respiratorios durante el sueño o el trastor-
no de movimientos periódicos de las extre-
midades, o bien existen hallazgos atípicos
(p. ej.: conductas estereotipadas, repetiti-
vas, posturas raras…) que pudieran indicar
crisis epilépticas.
Diagnóstico diferencial
Los problemas diagnósticos más fre-
cuentes incumben al diagnóstico diferencial
entre los trastornos del despertar, las pesa-
dillas y las crisis epilépticas nocturnas. Sus
principales características comparativas se
muestran en la tabla II.
Las crisis epilépticas nocturnas pue-
den imitar los trastornos del despertar o
parasomnias NREM; los movimientos cor-
porales desorganizados, con mirada fija,
sin responder, vocalizaciones y comporta-
miento confusional son comunes en ambos
trastornos. La conducta hipermotora, como
agitación de las piernas que dura 10-20
segundos, es frecuente en las crisis fron-
tales nocturnas. Debería incorporarse en la
PSG un montaje EEG completo para el estu-
dio de cualquier episodio nocturno que pue-
da ser sospechoso de crisis epilépticas.
Algunas pistas clínicas útiles para el diag-
nóstico diferencial con las crisis epilépticas
son: 1) estos eventos ocurren al azar a lo
largo de toda la noche, a diferencia de las
parasomnias, y su ocurrencia no está vin-
culada a un momento determinado de la
noche; 2) las crisis pueden ocurrir muchas
veces en una noche, mientras que los tras-
tornos del despertar, menos frecuente-
mente; y 3) durante las crisis, se eviden-
cian descargas epileptiformes con puntas
y ondas agudas, con una distribución focal,
multifocal o generalizada en el EEG, más
frecuentes durante el sueño superficial del
NREM, mientras que las parasomnias NREM
ocurren en el sueño profundo del NREM
y se asocian a una actividad rítmica y difu-
sa theta o delta en el EEG (hipersincronía
delta).
Manejo y tratamiento
Tratamiento no farmacológico
• Cuando ocurre en niños, la ansiedad de
los padres disminuye cuando se les infor-
ma sobre la benignidad de estos epi-
sodios. Aunque son frecuentemente
dramáticos y aterradores, no significan
que el niño esté enfermo o trastornado,
y que remitirán espontáneamente al final
de la infancia o adolescencia.
• Es muy importante insistir en unas ade-
cuadas medidas de higiene del sueño,
con una duración adecuada del sueño
y unos horarios y rutinas regulares, para
evitar la privación del sueño que resul-
ta en un incremento de sueño profun-
do NREM y una facilitación de estos epi-
sodios. También, es importante evitar
otros factores precipitantes, como baños
 calientes antes de acostarse, alcohol,
fármacos depresores del SNC…
• Extremar las medidas de seguridad para
reducir el riesgo de lesiones (p. ej.: eli-
minar obstáculos en la habitación, ins-
talar mecanismos de seguridad en las
ventanas, así como cerraduras o alar-
mas fuera de las puertas…).
• Alentar a los padres o familiares que evi-
ten despertar o contener al niño duran-
te el episodio. Como se ha menciona-
do, despertar al niño es difícil, contra-
producente e innecesario (se confundi-
rá y se asustará si se le despierta a la
fuerza). La actitud debe ser sólo con-
servadora, previniendo posibles acci-
dentes y lesiones.
• Si el niño no recuerda nada de los epi-
sodios, no es necesario hacerle ningún
comentario acerca de lo ocurrido al día
siguiente, porque esto puede conver-
tirse en una fuente de ansiedad. En
nuestra experiencia, un niño visitado
por sonambulismo expresaba en la con-
sulta su preocupación ante la posibili-
dad de “estar volviéndose loco” al escu-
char a sus padres explicar los episo-
dios.
• Si el trastorno de despertar (despertar
confusional, sonambulismo o terrores
nocturnos) ocurren a diario y siempre a
la misma hora, pueden realizarse des-
pertares programados. Consiste en des-
pertar al niño 15-30 minutos antes de
la hora habitual del episodio; de esta
forma, se evita el inicio del evento. El
procedimiento se repite cada noche
durante un máximo de un mes. Estu-
dios preliminares indican que la mejo-
ría puede mantenerse durante al menos
varios meses.
Tratamiento farmacológico
• El tratamiento farmacológico debe reser-
varse sólo para los casos verdadera-
mente intensos y agresivos, así como
para aquellos que tienen consecuen-
cias sobre la vigilia.
• A día de hoy, no existen estudios ran-
domizados y controlados para los fár-
macos utilizados hasta ahora, como las
benzodiacepinas (diazepam, triazolam,
temazepam, estazolam y clonazepam),
antidepresivos tricíclicos (imipramina),
inhibidores de la recaptación de la sero-
tonina (paroxetina) y trazodona; así como
para otros tipos de terapia, como la hip-
nosis y la relajación. La recomendación
es el tratamiento con clonazepam, a
dosis bajas (0,25-1,5 mg/noche).
• Si hay evidencia de un trastorno prima-
rio de sueño comórbido que fragmen-
te el sueño, como el SAHS, está indi-
cado su tratamiento, así como ante un
problema psicológico subyacente, esta-
rá indicada la derivación a un especia-
lista en salud mental.
PARASOMNIAS ASOCIADAS AL
SUEÑO REM
Pesadillas
Las pesadillas son sueños angustio-
sos que despiertan al niño y, aunque difie-
ren de los terrores nocturnos, suelen con-
fundirse.
El sueño REM predomina en la segun-
da mitad de la noche y es la fase de sue-
ño en la que se produce la actividad oníri-
ca clásica (“ensoñaciones”). Dentro de las
diferentes entidades que se incluyen en las
parasomnias REM, se tratarán sólo las pesa-
dillas, debido a que las demás son más fre-
cuentes en la edad adulta.
Las pesadillas se caracterizan por enso-
ñaciones aterradoras y angustiosas duran-
te el sueño REM que, generalmente, des-
piertan al niño. Predominan en la última par-
te de la noche, cuando este tipo de sueño
es más abundante.
Son frecuentes en los niños, con una
prevalencia estimada del 10-50% en niños
de 3-5 años y hasta el 75% de la población
infantil las han presentado en al menos una
ocasión. Generalmente, disminuyen en fre-
cuencia e intensidad en el curso de déca-
das, pero en un subgrupo de niños per-
sistirán en la edad adulta.
Factores predisponentes y precipitantes
Las pesadillas pueden ser espontáne-
as o precipitadas por una enfermedad o
estrés psicológico de cualquier tipo. Cuan-
do ocurren de forma recurrente, pueden
asociarse a un trastorno de ansiedad, inclu-
yendo el trastorno por estrés postraumáti-
co, y su contenido puede revelar la natu-
raleza de la experiencia traumática (p. ej.:
abuso sexual). Las pesadillas también pue-
den ser un síntoma de otras condiciones
psiquiátricas graves.
Numerosos fármacos implicados en la
transmisión de noradrenalina, serotonina y
dopamina pueden provocar pesadillas, típi-
camente los antidepresivos y agonistas de
la dopamina. Otros fármacos que influyen
en la neurotransmisión gabaérgica, hista-
minérgica y colinérgica y la suspensión de
fármacos inhibidores del sueño REM (ben-
zodiacepinas, metilfenidato, alcohol) pue-
den precipitar las pesadillas, así como la pri-
vación crónica del sueño por una mayor pro-
porción del sueño REM.
Clínica
Típicamente el niño se despierta, muy
asustado y totalmente alerta, y describe con
detalle que ha tenido un sueño muy angus-
tioso y aterrador. El contenido varía con la
edad, con una tendencia a ser cada vez más
complejas (p. ej.: monstruos u otras criatu-
ras aterradoras en edades más tempranas,
progresando a sueños basados en el con-
tenido de una película de miedo o suce-
sos angustiosos acontecidos durante el día).
El niño continúa teniendo miedo después
de despertarse, con dificultad en volver a
dormirse aunque, por lo general, es posible
calmarlo.
Los niños con pesadillas recurrentes
muestran más síntomas psicopatológicos,
problemas emocionales y problemas de con-
ducta e hiperactividad-inatención.
Características asociadas:
• Miedos nocturnos.
• Resistencia para acostarse. Algunos
niños desarrollan aversión a su cama
o al momento de ir a dormir, debido
a que asocian el sueño a las pesadi-
llas.
Diagnóstico
El diagnóstico es clínico. No es nece-
sario realizar una PSG para su diagnóstico.
Si se realiza, puede poner de manifiesto
reacciones abruptas de despertar duran-
te el sueño REM, precedidas por un incre-
mento de la frecuencia cardíaca o respi-
ratoria.
Diagnóstico diferencial
Suelen confundirse con los terrores noc-
turnos. Se diferencian fácilmente por las
siguientes características clínicas: durante
el episodio, el niño está totalmente despierto,
sin confusión ni desorientación; recuerda el
contenido de un sueño muy angustioso; 717
 ocurren en la segunda mitad de la noche,
cuando el sueño REM predomina; y le cues-
ta volver a dormirse.
Importantes son también los trastornos
psiquiátricos. Las pesadillas recurrentes pue-
den asociarse a trastornos de ansiedad,
trastorno bipolar y esquizofrenia.
Manejo y tratamiento
Las recomendaciones para el manejo
de las pesadillas en niños se basan en obser-
vaciones de pequeñas series de casos no
randomizadas.
El manejo de las pesadillas en niños muy
pequeños incluye el tranquilizar y consolar
al niño.
No suele ser necesario tratamiento far-
macológico, sin embargo, en aquellos niños
más mayores o adolescentes con pesadi-
llas intensas y recurrentes, puede ser de uti-
lidad la combinación de terapia conductual
y fármacos supresores del sueño REM, como
clonazepam a dosis bajas.
BIBLIOGRAFÍA
Los asteriscos reflejan el interés del artículo a jui-
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El SPI provoca una alteración del sueño que, jun-
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718
presente en los niños con TDAH, podría contri-
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media de 7,3; de manera que, hay una diferen-
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El SPI es una entidad infradiagnosticada en la
edad pediátrica por la dificultad de expresar la
sintomatología clínica por parte del paciente. En
su diagnóstico pesan los antecedentes familia-
res de SPI y se recomienda la utilización de una
PSG. Hay que tener en cuenta los valores de ferri-
tina en el tratamiento.
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La mejoría observada en los niños con TDAH tras
el tratamiento con agentes dopaminérgicos se
debería tanto a una disminución de las alteracio-
nes e interrupciones del sueño como a la pre-
sencia, tanto en el TDAH como en el SPI, de un
déficit común de dopaminérgicos.
Caso clínico
Varón de doce años remitido a la Uni-
dad del Sueño por precipitación por la ven-
tana durante el sueño. El paciente se había
dormido en el sofá por la noche y, al ser
despertado por la madre para ir a dormir
a su cama, se dirigió a la cocina, abrió la
ventana y se precipitó desde un segun-
do piso, con policontusiones leves como
consecuencia. No recuerda nada del epi-
sodio.
Antecedentes personales. Desde los
cuatro años de edad, episodios nocturnos
que consisten en levantarse de la cama
a las dos horas de haber conciliado el sue-
ño, vestirse y deambular por la casa duran- FIGURA 1. En esta época de la PSG se muestran los movimientos periódicos
te 5-10 minutos para volver después a de las piernas (MPP) registrados y que provocan microdespertares.
Canales de EEG (C3-A2, C4-A1, O1-A2, O2-A1, Fp1-C3, C3-T3, T3-O1, Fp2-
acostarse y seguir durmiendo. Los episo-
C4, C4-T4, T4-O2); canales de electromiografía submentoniana (CHIN2D-
dios se presentan varias veces a la sema- CHIN1I, CHIN3C-CHIN2D); canal de electrocardiografía (ECG1-ECG2);
na y el niño no recuerda lo sucedido. canales para la detección de movimientos de piernas (pierna izq., pierna
Antecedentes familiares. Padre con der); canales para la detección de alteraciones respiratorias (ronquido,
idénticos episodios que el niño, que remi- termopar, tórax, abdomen, intercostal, SpO2)
tieron espontáneamente a los catorce años.
En la anamnesis del sueño, destaca
un tiempo total de sueño nocturno de 7
horas ya que, aunque se va a su habita-
ción a las 21 h, juega con el ordenador
hasta las 24 h. La madre refiere que tie-
ne un sueño inquieto, con muchos movi-
mientos, patadas, incluso “espasmos”, y
que la respiración es normal.
Durante el día, el niño no presenta
hipersomnia diurna y el rendimiento esco-
lar es bueno.
En la consulta, el niño se muestra pre-
ocupado: “que tiene miedo de estar vol-
viéndose loco”, al escuchar a sus padres
explicar los episodios nocturnos.
La exploración física es estrictamente
normal.
Exploraciones complementarias. FIGURA 2. Episodio de incorporación en la cama e intento de levantarse.
– Hemograma y bioquímica. Destaca Ocurre en sueño profundo tras un movimiento de pierna.
Canales de EEG (C3-A2, C4-A1, O1-A2, O2-A1, Fp1-C3, C3-T3, T3-O1, Fp2-
hemoglobina, 10 g/dl; hierro sérico, C4, C4-T4, T4-O2); canales de electromiografía submentoniana (CHIN2D-
50 mcg/dL; transferrina, 370 mg/dl; CHIN1I, CHIN3C-CHIN2D); canal de electrocardiografía (ECG1-ECG2);
ferritina, 12 mcg/l. canales para la detección de movimientos de piernas (pierna izq., pierna
– Diario del sueño para recoger duran- der); canales para la detección de alteraciones respiratorias (ronquido,
te cuatro semanas los horarios de sue- termopar, tórax, abdomen, intercostal, SpO2)
ño.
– Estudio polisomnográfico nocturno. - Un índice de MPP de 11/h (Fig. 1). ve a acostar y continúa durmiendo.
Se evidencia: - Desde el sueño profundo NREM y En el EEG, presencia simultánea de
- Unos parámetros respiratorios den- tras un movimiento de pierna, el niño frecuencias delta de elevada ampli-
tro de la normalidad, con un índice se incorpora en la cama e intenta tud con ritmos de vigilia entremez-
de apnea-hipopnea del sueño de 0,5. levantarse, pero su madre lo vuel- clados (Fig. 2).
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