DECLARACIÓN DE BENEFICIARIOS POR MUERTE

Yo, _______________________________________________________________, con identidad número

______________________________________ y gafete número ___________, actuando en representación propia;
por este acto, libremente, DECLARO: que en caso de mi fallecimiento natural durante la vigencia de mi contrato
individual de trabajo con _______________________________________________, las siguientes personas serán
mis BENEFICIARIOS, en las proporciones asignadas, del monto a que ascienda mi liquidación laboral conforme lo
establece la ley en caso de terminación del contrato de trabajo por muerte del trabajador. Dicha liquidación laboral se
integra por las siguientes prestaciones laborales:
a) Salarios pendientes de pago, ordinario y extraordinario (horas extras si las hubiere).
b) Décimo tercer mes, proporcional al tiempo laborado en el período que corresponda.
c) Décimo cuarto mes, proporcional al tiempo laborado en el período que corresponda.
d) Vacaciones pendientes de goce.
e) En caso de fallecimiento natural, si acaeciere después de seis meses de laborar, el setenta y
cinco por ciento (75%) correspondiente al auxilio de cesantía.

NOMBRES Y APELLIDOS IDENTIDAD PARENTESCO PORCENTAJE DIRECCION Y TELEFONO

Recomendación: Designar a los parientes que dependan económicamente del trabajador, ya sea parcial o totalmente, tales
como cónyuge o conviviente, hijos menores de edad o incapacitados, abuelos o bisabuelos. Posteriormente se recomienda
revisar la declaración periódicamente y modificarla cada vez que desaparezca la condición de dependencia económica respecto
a alguno de los designados o surja dicha condición, tal como el nacimiento de un hijo.

La presente Declaración de Beneficiaros no es aplicable a:

1. Seguros de vida privados, ya sea personales u otorgados por la empresa, respecto a los cuales debe
estarse a los beneficiarios expresamente designados para los mismos.
2. Indemnización por muerte a causa de riesgo profesional, cuyo pago se hará conforme lo establece el
Código del Trabajo y debe ser aprobada por un Juzgado de Trabajo (Artículos 420, 421, 422 y 430 del Código de
Trabajo). El pago de esta indemnización excluye el pago del auxilio de cesantía en caso de fallecimiento natural,
establecida en el artículo 120 literal g) del Código del Trabajo.

En fe de lo anterior, firmo el presente documento, en la ciudad de ___________________, __________________,

el _____ de _____ de _________.

Firma _____________________________
Nombre completo _____________________________

Página 1 de 1