PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Protocolo diagnóstico de la insuficiencia renal

crónica
M.V. Pendón Ruiz de Mier*, V. García-Montemayor, C. Moyano Peregrín y S. Soriano Cabrera
Servicio de Nefrología. Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba. España.

Palabras Clave: Resumen

- Creatinina Los hallazgos más frecuentes de sospecha de insuficiencia renal crónica (IRC) son la elevación cróni-
- Filtrado glomerular ca de creatinina sérica o la disminución progresiva del filtrado glomerular (< 60 ml/minuto/1,73 m2). An-
te la sospecha clínica de IRC, se debe realizar una historia clínica completa, recogiendo antecedentes
- Orina
personales, familiares y factores de riesgo de IRC. La anamnesis debe ir dirigida a la identificación de
- Ecografía renal agentes etiológicos, signos y síntomas. Las pruebas complementarias que se deben realizar son: análi-
sis de sangre, orina y ecografía renal. En primer lugar, se realizaría una ecografía renal para descartar
una patología obstructiva e identificar anormalidades estructurales y, en segundo lugar, se hará un
análisis de sangre y orina. Estas tres pruebas son necesarias para poder llevar a cabo un correcto
diagnóstico de la IRC.

Keywords: Abstract
- Creatinine
Diagnostic protocol for chronic renal insufficiency
- Glomerular filtration rate
- Urine The most common suspicious findings of chronic renal insufficiency (CRI) are chronic elevation in
- Renal ultrasound serum creatinine or progressive decline in glomerular filtration rate (< 60 ml/minute/1.73 m2). Complete
clinical history (personal and familial history and CRI risk factors) has to be performed in case of CRI
suspicion. The identification of etiological agents, signs and symptoms is the goal of anamnesis. The
following complementary tests have to be performed: blood test, urine test and renal ultrasound. Firstly,
in order to discard obstructive condition and to identify structural abnormalities, renal ultrasound is
carried out. Next, blood and urine tests must be done. All these three tests are necessary to achieve
the diagnosis of CRI.

Introducción ción crónica de creatinina sérica o la disminución progre-

Los criterios clínicos de sospecha de la insuficiencia renal
crónica (IRC) son los siguientes: disminución del filtrado
glomerular (FG) inferior a 60 ml/min/1,73 m2 y/o aumen-
to de creatinina sérica, alteraciones electrolíticas o del se-
dimento urinario, albuminuria, riñones pequeños o altera-
ción estructural en la prueba de imagen de más de 3 meses
de evolución1. Los hallazgos más frecuentes son la eleva-
*Correspondencia
Correo electrónico: mvictoriaprm@gmail.com
siva del FG.
Historia clínica
En esta situación, es conveniente realizar, en primer lugar,
una historia clínica completa, recogiendo antecedentes per-
sonales (fundamentalmente la presencia o no de hipertensión
arterial y diabetes mellitus), familiares (tanto enfermedades
prevalentes como sintomatología o enfermedades heredita-
rias) y factores de riesgo de IRC (tabla 1)2. Se debe llevar a
cabo una anamnesis dirigida, centrándose en agentes etioló-
gicos (como la ingesta de nefrotóxicos) y la sintomatología

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 PROTOCOLO DIAGNÓSTICO DE LA INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA

TABLA 1 daño renal e incluso ayuda a orientar sobre la posible etio-

Factores de riesgo de la insuficiencia renal crónica
logía de la IRC.
Factores de susceptibilidad: incrementan la posibilidad de daño renal
Posteriormente, se debe completar el estudio con un
Edad avanzada análisis de sangre y orina. En el análisis de sangre se deben
Historia familiar de insuficiencia renal crónica confirmar los valores de creatinina sérica y de FG estimado
Masa renal disminuida (FGe), preferiblemente con la ecuación CKD-EPI (Chronic
Bajo peso al nacer Kidney Disease-Epidemiology Collaboration)1. El estudio debe
Raza negra y otras minorías étnicas incluir: hemograma, ferritina sérica, índice de saturación de
Hipertensión arterial la transferrina, vitamina B12, folato, iones, proteína, albúmi-
Diabetes mellitus na, calcio, fósforo, hormona paratiroidea (PTH), vitamina
Obesidad D (1,25 y 25 hidroxivitamina D), glucosa y hemoglobina
Nivel socioeconómico bajo glicosilada (HbA1c). Si existe sospecha de mieloma múltiple,
Factores iniciadores: inician directamente el daño renal se amplía el estudio con proteinograma y determinación de
Enfermedades autoinmunes cadenas ligeras y, si existe sospecha de vasculitis y/o glome-
Infecciones sistémicas rulonefritis, con velocidad de sedimentación globular
Infecciones urinarias (VSG), serología vírica (virus de la inmunodeficiencia hu-
Litiasis renal mana, virus de la hepatitis B y C), complemento (C3 y C4),
Obstrucción de las vías urinarias bajas inmunoglobulinas, anticuerpos anticitoplasma de neutrófi-
Fármacos nefrotóxicos (antiinflamatorios no esteroideos) lo (ANCA) y anticuerpos antinucleares (ANA). Con respec-
Hipertensión arterial to al análisis de orina, se debe realizar inicialmente un aná-
Diabetes mellitus lisis de muestra aislada de orina de primera hora de la
Factores de progresión: empeoran el daño renal y aceleran el deterioro funcional mañana para determinar el cociente albúmina/creatinina y
renal analizar el sedimento urinario1. Si existe sospecha de mie-
Proteinuria persistente loma múltiple, se amplía el estudio con inmunofijación de
Hipertensión arterial mal controlada cadenas ligeras en orina.
Diabetes mellitus mal controlada
Tabaquismo
Dislipidemia
Anemia
Biopsia renal
Enfermedad cardiovascular asociada
En ocasiones excepcionales, no se llega al diagnóstico con
Obesidad
estas pruebas complementarias. En estos casos, se podría
Adaptada de Martínez-Castelao A, et al2.
plantear la realización de una biopsia renal. Su indicación
debe ser individualizada y realizarse en casos muy concretos
en los que sea realmente de utilidad, ya que las complicacio-
nes asociadas a la técnica tienen mayor prevalencia en pa-
presentada por el paciente. Los signos y síntomas que orien- cientes con IRC por la predisposición paradójica de hemo-
tan al diagnóstico de IRC son: sintomatología de larga evo- rragia y de eventos trombóticos, sobre todo en pacientes con
lución, poliuria/nicturia, anemia, enfermedad ósea, alteracio- IRC avanzada3. En casos de riñones pequeños o IRC termi-
nes cutáneas, prurito y alteraciones neurológicas (fig. 1). Es nal está contraindicada la realización de la biopsia renal per-
una sintomatología inespecífica que suele acontecer en eta- cutánea4.
pas avanzadas de la enfermedad. No obstante, en determina-
das patologías que originan IRC hay una sintomatología más
específica, precoz u orientativa, como es el caso de las vascu- Responsabilidades éticas
litis en las que se pueden presentar lesiones cutáneas, artral-
gias, clínica neurológica y/o cutánea. Protección de personas y animales. Los autores declaran
que para esta investigación no se han realizado experimentos
en seres humanos ni en animales.
Pruebas complementarias
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en
En segundo lugar, las pruebas complementarias que se de- este artículo no aparecen datos de pacientes.
ben realizar son: análisis de sangre, orina y ecografía renal.
Estas tres pruebas son necesarias para poder llevar a cabo Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los
un correcto diagnóstico de la IRC. De ellas, la primera autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pa-
debe ser la ecografía renal, para descartar una patología cientes.
obstructiva de la vía urinaria. Lo habitual es encontrar ri-
ñones pequeños, aunque también pueden tener un tamaño
normal o aumentado. La ecografía es una prueba no inva- Conflicto de intereses
siva de gran interés diagnóstico, ya que permite identificar
anormalidades estructurales que indican la presencia de Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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ENFERMEDADES NEFROURINARIAS (I)

Deterioro del FG < 60 ml/min/1,73m2 o elevación de creatinina sérica o

alteración del sedimento urinario durante > 3 meses

Antecedentes personales
Antecedentes familiares
Anamnesis

Obstrucción Ecografía renal

No filiada
Riñones Riñones pequeños
no pequeños (< 10 cm)
Ausencia
de datos

Análisis de
Quistes No quistes sangre y orina

Historia
Análisis de familiar
sangre y orina sordera HTA Litiasis VSG Proteinuria
Poliquistosis (electroforesis) no ITU ANA Hematuria
renal
hematuria RVU ANCA
_ + Analgésicos C3, C4
VIH,
VHC,
Diabetes Amiloidosis VHB
Mieloma Púrpura
Cadenas ligeras
Hereditarias PNF crónica GNF crónica

Nefroangioesclerosis Vasculitis

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1. Algoritmo diagnóstico de la insuficiencia renal crónica.

ANA: anticuerpos antinucleares; FG: filtrado glomerular; GNF: glomerulonefritis; HTA: hipertensión arterial; ITU: infección del tracto urinario; PNF: pielonefritis; RVU: reflujo vesicouretral; VHB:
virus de la hepatitis B; VHC: virus de la hepatitis C; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana; VSG: velocidad de sedimentación globular.

Bibliografía
• Importante •• Muy importante
✔ Metaanálisis
✔ Ensayo clínico controlado
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