ENCUESTA SOCIO - ECONOMICA

INSTRUCCIONES

√
La información que a continuación se solicita y los documentos que la respaldan son
requisitos obligatorios para proceder a la beca.

Utilice la última hoja de observaciones para ampliar información, si usted lo considera

√
necesario.

√ La verificación domiciliaria es parte del proceso .

Toda la información brindada es confidencial y de uso exclusivo de la Oficina de Servicio

√
Social
 N° DE RUC (si tiene el
I. DEL ALUMNO N° DNI (si tiene )     alumno)    
                           
   
Apellidos                              
   
Nombres                              
   
Código     Carrera                      
   
......................... Fecha Estado
Edad nacimiento............................ civil                
   
Ciclo   Turno                  
   
Dirección                              
   
Teléfono   Celular                        
   
Colegio de procedencia                            
   
Ultima pensión del colegio     Mes y año              
   
Gozó de beca : SI ( ) %   Año          
  NO ( )  
   
Otras Universidades o Institutos a los que postuló                        
   
Curso / Carrera     Ciclo              
   
Monto de pensión                            

                               

II. DATOS FAMILIARES     L.E.,DNI ( ) ó Carnet extranjería ( )    

                   
PADRE: N° DE RUC  
                         
   
Apellidos y nombres                            
   
Grado de Instrucción   Profesión           Edad      
   
  Estado civil            
Ocupación Principal  
   
Centro de Trabajo     Cargo              
   
Tiempo de Servicio   Teléfono                
   
Dirección                              
   
Otros:                              
                               
                               
 Otro trabajo actual........................................................................................................................
Centro de Trabajo Cargo Tiempo de servicio
.......................................................................................................................................................
.....
Dirección Teléfono

Trabajo Anterior .........................................................................................................................

Centro de Trabajo Cargo Tiempo de servicio
.......................................................................................................................................................
.....
Dirección Teléfono

En caso de Jubilación o Cesantía

.......................................................................................................................................................
...
Fecha Institución en la que trabajó Tiempo de Servicio

MADRE: D.N.I. o C.E.: ............................... R.U.C.: ............................................

Apellidos y
nombres: ........................................................................................................................
Grado de Instrucción: .................... Profesión: ............................. Edad: .......... Estado
Civil: ........

Ocupación
Principal....................................................................................................................
Centro de Trabajo Cargo Tiempo de servicio
.......................................................................................................................................................
.....
Dirección Teléfono

Otro trabajo actual........................................................................................................................

Centro de Trabajo Cargo Tiempo de servicio
.......................................................................................................................................................
.....
Dirección Teléfono

Trabajo Anterior .........................................................................................................................

Centro de Trabajo Cargo Tiempo de servicio
.......................................................................................................................................................
.....
Dirección Teléfono

En caso de Jubilación o Cesantía

.......................................................................................................................................................
...
Fecha Institución en la que trabajó Tiempo de Servicio
ALUMNO                      
Si el alumno trabaja  
                         
Centro de trabajo Cargo Fecha de inicio
                         
Dirección Teléfono
   
Labor que realiza                    
   
Practicante
Fijo ( ) Temporal ( ) Comisionista ( ) ( )  
   
                         

COMPOSICION FAMILIAR                
Otros miembros de la familia que comparten la vivienda  
   
CENTRO DE
ESTADO GRADO PROFESIÓN
NOMBRE EDAD PARENTESCO TRABAJO O
CIVIL INSTRUCCIÓN OCUPACIÓN ESTUDIOS- pensión

                         
                         
                         
                         
                         
                         
                         

El alumno vive con :                  

   
Sólo Sólo
Padres   padre   madre   Parientes   Amigos   Solo    
   
Si el alumno vive solo con su padre o su madre, señale la razón :  
Padre o madre viudo(a) ( )  
Padres separados ( )
Padres divorciados ( )  
Padre o madre destacado a provincia ( )  
   
Otros : Especifique                    
                         
III ECONOMIA FAMILIAR
               

CUENTAS CORRIENTES  
MOVIMIENTO MENSUAL PROMEDIO
BANCO MONEDA
ULTIMOS 3 MESES
               
               
               
   
TARJETAS DE CRÉDITO  
DENOMINACIÓ
TIPO (NORMAL,
N LÍNEA DE
BANCO ORO,
(VISA,AMEX,O CREDITO
EMPRESARIAL)
TRAS)
               
               
               
   
PRESTAMOS BANCARIOS  
M
O
PAGO
BANCO MONTO MONEDA VENCIMIENTO TI
MENSUAL
V
O
               
               
               
   
   
CREDITOS CASAS COMERCIALES  
M
O
PAGO
BANCO MONTO MONEDA VENCIMIENTO TI
MENSUAL
V
O
               
               
               
               
   
   
OTRAS DEUDAS Especifique  
   
               
               
               
               
               
IV. PATRIMONIO FAMILIAR          
   
NEGOCIO  
EMPRESA O RAZÓN SOCIAL RUC DIRECCIÓN
               
               
               
               
   
AHORROS  
MONEDA MONTO INSTITUCIÓN FINANCIERA
               
               
               
               
               

               
VIVIENDA FAMILIAR  
   
Tenencia Monto  
( ) PROPIA       (Imp. Predial/promedio mensual)
   
( ) DE FAMILIARES       ( Contribución)
   
( ) ALQUILADA       /Monto mensual
   
( ) ALQUILER VENTA       /Monto mensual
   
( ) HIPOTECA       /Monto mensual
   
( ) Otros (especificar)          
   
Tiempo de residencia     años  
   
Usted adquirió:  
Semi-construído
Terreno ( ) ( ) Casa habitable ( )
   
La compra fue:  
Crédito (
Contado ( ) ) Plazo  
   
Tipo de vivienda:  
Casa independiente ( ) Casa condominio ( ) Departamento en edificio ( )
Quinta ( ) Cuarto ( ) Otros (especificar)  
   
Area de terreno     Area construida  
               
               
Si la familia radica en provincia, dar dirección del hogar temporal del alumno en
Lima:  
    
               
   
Tenenc
ia:  
   
Propia
( ) De otros familiares ( ) Alquilada ( ) Pensión ( )
Otro
( ) Especificar          
   
Tipo:  
Casa Quinta Cuarto
( ) Departamento ( ) ( ) ( )  
               

OTRAS PROPIEDADES          
Especificar si es casa, departamento, vivienda en construcción, terreno sin construir, locales comerciales,
cocheras, otros.

   
   

TIPO UBICACIÓN AREA M2 USO RENTA

               
               
               
               
               

VEHICULOS MOTORIZADOS          
   
NO (
Posee vehículos motorizados SI ( ) )  
   
En caso afirmativo, detalle:  
PRIMA ANUAL DEL
MARCA MODELO PLACA AÑO PROPIEDAD DE
SEGURO
               
               
               
               
               
   
   
               

V. SALUD            
Problemas de salud crónicos y/o graves de algún miembro del núcleo familiar  
   
 FECHA DEL
PARENTESC GASTO
PERSONA DIÁGNOSTIC DIAGNÓSTICO
O MENSUAL
O
         
             
             
             
             

VI RECREACIÓN Y CULTURA        
   
Clubes sociales a los que pertenece algún miembro de la familia (Asociaciones o similares, de
recreo,
esparcimiento, deportivas, sociales)  
   

NOMBRE DEL CLUB AÑO DE INSCRIPCIÓN CUOTA MENSUAL

       
             
             
             

Viajes nacionales o al extranjero realizado por el alumno o cualquier miembro de la familia en

este y el año pasado  
   

PERSONA LUGAR DURACIÓN MOTIVO FECHA

       
             
             
             
   
   
Si algún viaje de trabajo ha sido financiado por alguna institución o entidad,
especifique  
   
             
             
             
             

BALANCE PRESUPUESTAL:
RESUMEN MENSUAL
 DE OTROS
RESPONSABLE
CÓN -
REMUNERACIÓN LIQUIDA DE: PADRE ALUMNO S DE LA TOTALES
YUGE
ECONOMIA
MADRE FAMILIAR
Sueldos y/o salarios            
Honorarios Profesionales            
Pensión de cesantía o jubilación            
Empresas o negocios            
Renta de inmuebles            
Renta de vehículos            
Intereses depósitos bancarios            
Asignación de movilidad            
Vales de gasolina            
Otros (especificar)            
SUBTOTAL INGRESO FAMILIAR            

TOTAL INGRESO FAMILIAR    

EGRESOS FAMILIARES

CONCEPTO MONTO  
Gastos en educación    
Gastos de Vivienda    
Impuesto predial, promedio
mensual    
Servicios de Luz, Agua y Teléfono    
Mantenimiento de edificio    
Alimentación: N° de personas    
Mantenimiento de vehículos    
Gastos de movilidad    
Gastos en Salud (medicinas,
consultas, otros)    
Vestido, calzado    
Servicio dómestico/Vigilante    
Recreación    
Otros    

TOTAL EGRESO FAMILIAR    

BALANCE PRESUPUESTAL    

SIRVASE HACER EL CROQUIS DE UBICACIÓN DE SU VIVIENDA

           
   
   
   
    
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
Referencia de ubicación para llegar      
           
           

           

VII. INFORMACIÓN ADICIONAL

Explique Ud. el motivo o la razón principal por el cual solicita la
beca.

                       

                       

                       
                       

                       

                       
Piensa usted que hay algún aspecto no reflejado en las preguntas anteriores, que pueden ayudar a obtener una
mejor y más completa idea de su situación socio-económica familiar? Explíquelo en esta sección

                       

                       

                       

                       

                       

Expresamos bajo juramento, que los datos contenidos en la presente Encuesta Socio-Económica son
verdaderos y reflejan la real situación socio-económica de nuestra familia. Somos concientes que la constatación
de cualquier falta a la verdad será sancionado de acuerdo a las normas vigentes en el reglamento de becas.

Fecha     de   de  
lugar día mes año

                   
       
                   
FIRMA DEL ALUMNO FIRMA DEL PADRE O APODERADO