Está en la página 1de 4

INSTRUCCIONES: LA PRESENTE FICHA DEBERÁ SER DIGITADA DE MANERA VIRTUAL. UNA VEZ CONCLUIDA. DEBERÁ IMPRIMIRLA Y ADJUNTARLA AL EXPEDIENTE.

FICHA DE EVALUACION SOCIOECONOMICA

La información consignada es estrictamente confidencial, debe ser llenado por el alumno con respaldo del padre, la madre y/ o tutor. De detectarse la falsedad u omisión
de la información esta imposibilitará al alumno solicitar en el futuro algún beneficio.

DATOS GENERALES DEL ALUMNO/ALUMNA:

APELLIDOS Y NOMBRES: TELEFONO FIJO: CELULAR:


DIRECCION: DISTRITO: CORREO ELECTRONICO:

DATOS ACADEMICOS

Carrera: Código de alumno: Ciclo concluido: Créditos Promedio Ponderado: Pensión:


aprobados:

¿Fue beneficiado con beca o descuento anteriormente? (marcar con un aspa): SI ( ) NO ( ) Si la respuesta es afirmativa indicar tipo de beneficio y semestre: ________________________

I. INFORMACIÓN FAMILIAR (Mencione a todos los miembros de la familia, que se encuentren actualmente viviendo con el alumno/a)

Condición de
Trabajo (marcar
Profesión u con un aspa) Tiempo Pensión de
Estado Grado de Centro de Centro de
Apellidos y Nombres Edad Parentesco DNI oficio Ocupación de estudios

Empresario
Civil Instrucción

Nombrado
Estudio Trabajo
servicios (estudiantes)

Contrato

Informal
En el caso que viviera con otras personas, mencione a familiares o amistades que comparten la vivienda y/o gastos de manutención.

Condición de Trabajo
Profesión u Centro Tiempo Pensión

Nombrado
Estado Grado de

Contrato

Empresa

Informal
Apellidos y Nombres Edad Parentesco oficio Ocupación Centro de Estudio de de de
Civil Instrucción

Propia
Trabajo servicios estudios

OBSERVACIONES:

II. INFORMACIÓN DE VIVIENDA.


Lugar de residencia del alumno y/o de la familia. (En el caso de ser propietario considerar la información del formato PU y HR que entrega la municipalidad de su distrito)

Material Construcción
Tenencia (Propia /Co-propiedad Tipo (Casa independiente Material Pred. Pisos Modo de Adquisición
(Concreto Tiempo de Autoevalúo Área de Área
/Alquilada /Hipotecada/Otro) /Departamento/Quinta/solar (Cerámico / losetas/ (Herencia/Compra
/Adobe/Otro) Residencia (s/.) Terreno Construida
Otro) parquet / otro) Adjudicación/Hipoteca

2.1. Marcar con aspa los servicios que cuenta la vivienda: electricidad ( ), agua ( ), desagüe ( ), Teléfono ( ), internet ( ), otros ( ).
2.2. Número de pisos de la vivienda: _________
2.3. Sin contar baño, cocina, pasadizos ni garaje ¿Cuántas habitaciones en total tiene la vivienda? _________
2.4. En el último año, ha realizado en esta vivienda u otra de su propiedad, ampliaciones, ¿modificaciones o construcción? Si ( ) No ( )
Si la respuesta es afirmativa, ¿cómo lo financió? ___________________

OBSERVACIONES:

NOTA: AL FINAL DE LA FICHA ADJUNTE CROQUIS DE UBICACIÓN DE SU DOMICILIO.


III.- INFORMACIÓN PATRIMONIAL

BIENES INMUEBLES (aparte de la vivienda)

TIPO ZONA USO MODO DE ADQUISICIÓN:


Casa/departamento/qu DIRECCIÓN (Residencial/Media/Popular/ Vivienda/Alquilado/Comercio/Agrícola/ Compra/Herencia/Hipoteca Autoevalúo (s/.)
inta/solar/terreno/Otro AAHH / Rural) otro / Adjudicación

BIENES MUEBLES: Vehículo(s)

Tipo (automóvil, camioneta, camión, ómnibus, combi, otro) : Cantidad Marca Año Uso

OBSERVACIONES:

IV.-INFORMACION DE SALUD FAMILIAR

PARENTESCO DIAGNOSTICO TIPO DE SEGURO LUGAR DE ATENCION

V.-INFORMACIÓN ECONÓMICA

4.1 ACTIVIDAD EMPRESARIAL DE LA FAMILIA

Volumen de Utilidad Tipo de local Monto de Nº


% de años Nº
Razón social RUC ubicación Giro ventas anual neta anual (alquilado, alquiler Sucursales
participación funcionando operarios
(s/.). (S/.). propio)
4.2. MOVIMIENTO ECONOMICO FAMILIAR. . Indique el monto de sus ingresos y egresos, referidos al mes inmediatamente anterior. En caso de ingresos por trabajo independiente y/o
negocios, considerar el promedio de los 3 últimos meses.

A. INGRESO FAMILIAR MENSUAL. B. EGRESO FAMILIAR MENSUAL

Condición de Trabajo / MIEMBRO FAMILIAR QUE CONTRIBUYE EN LA MANUTENCION TOTAL Gasto Gasto
Concepto Concepto
Tipo de ingreso DEL HOGAR (Ingreso Neto (s/.) (S/). (S/).
Dependiente Padre Madre Alumno Cónyuge Hermanos Otros Alquiler de vivienda Mantenimiento de auto
Sueldo o Salario
Electricidad Artículos de limpieza
(Nombrado/Contrato
indefinido) Agua/Mantenimiento
Artículos de tocador
de edificio
Contrato temporal
Telefonía (fijo/móvil) Vestido
Comisiones Cable/internet Servicio domestico
Salud: consulta,
Locador de Servicios
Pensión de estudios tratamiento, seguro
Pensión por Cesantía, particular
Retiro o Jubilación Cuota mensual por
Material de estudio
pago Deudas
Pensión por alimentos
Alimentación Predios/arbitrios
Asignación por
combustibles Movilidad general
Recreación
Independiente /combustible
Movilidad escolar Otros
Renta ejercicio individual
Total S/.
Rentas negocios C. EN CASO DE DEUDA:
Renta (alquiler de  Motivo: _________________________
inmuebles)  Entidad: _________________________
Renta (alquiler de  Monto total de la deuda: _____________________
vehículos)
D.-SI HUBIERA DÉFICIT ENTRE INGRESOS Y EGRESOS:
Remesas

Informales
TOTAL

OBSERVACIONES: (Si considera tener una situación particular especial, deberá, además, acreditarlo con los documentos respectivos).