Fecha: 03/2021

CONSTANCIA DE DOTACION Revisión:

Y ENTREGA DE E.P.P. Pssl-litan-cdepp-03

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De conformidad con lo establecido en el Articulo Nº 56, Capitulo 3 de la LEY

ORGANICA DE PREVENCIÓN, CONDICIONES Y MEDIO AMBIENTE DE TRABAJO
(LOPCYMAT) y el Articulo Nº 793 y 794 del REGLAMENTO DE HIGIENE Y SEGURIDAD
EN EL TRABAJO; hago saber que he sido informado sobre los Principios de la Prevención de las
Condiciones Inseguras o Insalubres, en el ejercicio de mi trabajo y los Tipos de Accidentes que me
pueden ocurrir; he recibido los Equipos de Protección Personal que debo usar y que a continuación se
describen:

Casco de Proteccion. Pantalón

Protección auditiva. G ua nt e de hi lo .

Calzado de Protección Lente de Protección.

Chemises (franela / camisa) Otro: _______________

Artículo 54 Numeral 3: (Deberes de los Trabajadores y Trabajadoras):

Usar en forma correcta y mantener en buenas condiciones los equipos de protección personal de
acuerdo a las instrucciones recibidas dando cuenta inmediata al responsable de su suministro o
mantenimiento, la perdida, deterioro, vencimiento, o mal funcionamiento de los mismos. El trabajador
o trabajadora deberá informar al servicio de Seguridad y Salud en el trabajo de la empresa o al comité
de Seguridad y Salud laboral cuando, de acuerdo a sus conocimientos y experiencia, considere que los
equipos de protección personal suministrados no corresponden al objetivo de proteger contra las
condiciones inseguras a las que está expuesto.

En San Diego a los ____ días del mes de __________ de 2021

1
Trabajador Dpto. de Seguridad y
Huella Dactilar Gerencia Delegado de
Nombre Y Salud Laboral
Prevencion

C.I.:

Firma: Firma: Firma: Firma: