No. Doe diligenciads por la EPS SOLICITUD DE RECONOCIMIENTO DE PRESTACIONES ECONOMICAS EN SALUD Reconecimiento sujeto al cumplimiento de requisites legales y organizacionales Erm azn socal © nombre del trabajador independiente Tipo de identificacién Nomero 7 Direceién Teléfone f)2 Teléfono celular e-mail Nombre y cargo de la persona contacto Solo se realizaré el page de las presta: (Decrete 4023/2011) nes econémicas por incapacidades y licencias a través de medios electrénicos ‘Anexo certificacién bancaria SI No Jue: La cuenta debe estar tinicamente a nombre de la empresa 0 trabajador independiente Relacione los trabajadores a quienes se les explé los certficados de incapacidad o licencia anexos a este formato Trabajador Observaciones de a EPS No, Mentifeacién ee a 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Firma y selle del empleador responsable ‘Nombrey salle del cola dor que recbe a solictud ara mayor informacin sobre el estado de su trémite comuniay a [alinea 01 8000 116882 prastacioneseconomicas@mutvalser.orgCTT + Original de la incapacidad expedida por el médico u odontéloge tratante de la red prestadora de MUTUAL SER Cry. noo + Fecha de expedicién dela incapacidad, + Nombres, apellides, n* de documento de identidad del paciente. + Fecha de inicio de la ineapacidad + Dias de incapacidad en letras y namere. + Cédigo del diagnéstico del paciente. + Nombre, Registro Médico y Firma del Médico tratante con cédula de ciudadania, + Copia de la historia clinica en sobre cerrado, que corresponda con la fecha de atencién. + Cuando la incapacidad por enfermedad general acumule o supere 90 dias, se debe adjuntar, certificacione de aflliacién a FONDO DE PENSIONES. + Certificacién bancaria del aportante, Nota: Periede minimo de cotizacién, cuatro semanas de page de cotizacién ininterrumpida (Decreto 0780 de 2016 art. 2.1.13.14) CTT PRE PARTO 0 CESAREA: Certificade médico donde conste: + Nombres, apellidos y N° de documento de identidad del paclente. + Edad gestacional. + Fecha probable de parto. + Nombre, Registro médico y firma del Médico tratante. + Certificacién bancaria del aportante. Cea ee rv) POSTERIOR AL PARTO O CESAREA * Original de la licencia expedida por el médico tratante con los datos del punte anterior. + Copia dela cédula de cludadanfa del paciente. + Registro civil del reclén nacido. + Inclusién del bebé a la EPs. + Historla eliniea en sobre cerrado que corresponda con la fecha de atenclén. + Certificacién bancaria del aportante. Nota: Decreto 0780 de 2016 art. 2.1.13.1 REQUI ‘OS PARA LAS LICENCIAS DE + Registro civil del recién nacido, Debe ser entregado a mas tardar 30 dias después del nacimiento. + Certificacién bancaria del aportante. Not, Ley 1822 de 2017, Para el reconocimiento se requerira que el afiliado cotizante haya efectuado aportes durante el periodo de gestacién. Decreto 0780 art. 2.1.13.4