Nombre: Martha Cristina Abigail Guevara Becerra

Caso clínico 33
1. Caracteristicas de Violencia de pareja
 Se refiere a cualquier tipo de violencia dentro de una relación íntima, sea una pareja actual o
anterior, que cause o pueda causar daño físico, psíquico o sexual a los miembros de la
relación.).
 Puede manifestarse como agresiones físicas, violencia sexual (relaciones sexuales forzadas),
maltrato emocional (intimidación, amenazas, insultos, entre otros), comportamientos
controladores y dominantes (como aislar a una persona de sus familiares o amigos, entre
otros).
 Puede ocurrir en parejas heterosexuales u homosexuales
 Puede ocurrir en un solo evento o en múltiples ocasiones por años.
 Tiene consecuencias que se extienden más allá de la salud física. Está relacionada a
problemas cardiovasculares, problemas gastrointestinales, problemas reproductivos,
depresión, trastorno de estrés postraumático y tiene un gran impacto económico por lo
gastos médicos, de salud mental y productividad por la pérdida del trabajo.
 Es prevenible. Hay 6 estrategias fundamentales: (1) Enseñar destrezas para relacionarse en
forma sana y segura, (2) Hacer participar a adultos con influencia, (3) Trabajar para prevenir
la violencia antes de que comience la primera infancia, (4) Crear ambientes protectores, (5)
Fortalecer el apoyo económico para las familias, (6) Apoyar a los sobrevivientes para
aumentar la seguridad y reducir los daños.
[1,2]
2. Incidencia: 1 de cada 4 mujeres y 1 de cada 9 hombres. 1 de cada 10 estudiantes de escuela
secundaria superior ha sufrido violencia de pareja en la adolescencia.
Según un estudio multipaís de la OMS en 2005, se encontró que 13-61% mujeres habían
sufrido violencia física perpetrada por su pareja, 4-49% habían sido víctimas de violencia
física grave, 6-59% alguna vez sufrieron violencia sexual y 20-75% habían sufrido uno o más
actos de maltrato emocional perpetrado por su pareja [3]
En el Perú, según la Encuesta Demográfica y de Salud Familiar (ENDES, 2018), 63.2% mujeres
entre 15-49 años ha sufrido algún tipo de violencia por parte de la pareja. Además, 77.5% de
mujeres víctimas de violencia física acudió a una comisaría. Al 2019 se registraron 141922
denuncias de violencia familiar por algún tipo de agresión (51% por agresión física, 43% por
agresión psicológica y 2% por agresión sexual)
En el año 2017, se atendió 96 107 casos de violencia en los establecimientos de salud.
Sobre el uso de los servicios de salud, solo 6.9% de mujeres víctimas de violencia física acudió
a un establecimiento de salud en el 2018; y 2.9% de mujeres víctimas de violencia física
acudió al Ministerio de la Mujer y Poblaciones Vulnerables. [4]
3. Síntomas
Los síntomas y signos de violencia basada en género se usan para su detección. Estos pueden
estar relacionados a violencia física (síntomas somáticos) y psicológica (síntomas psicológicos).
A continuación, se enlista algunos de los síntomas de violencia basada en género [5]
a. Somáticos:
 Hematomas, contusiones, cicatrices, quemaduras, fracturas
 Marca de mordeduras de adulto
 Lesiones en vulva, perineo, recto o infecciones urinarias
 Lesiones durante el embarazo (mamas, abdomen, etc.)
 Laceraciones no explicadas en boca, mejilla, ojos
  Quejas crónicas sin causa física: cefalea, trastornos del sueño, trastornos
gastrointestinales
 Dolor crónico sin motivo claro
 Dolor pélvico crónico
 Asma
 Disfunción sexual: anorgasmia, vaginismo, Dispareunia
 Uso frecuente del servicio de emergencia
 Heridas abiertas por armas de fuego, objetos contundentes o armas punzocortantes
 Dolor al miccionar
 Consultas reiteradas por sospecha de presencia de ITS
b. Psicológicos
 Extrema desconfianza en el personal del establecimiento de salud
 Exagerada necesidad de ganar o sobresalir
 Demandas excesivas de atención
 Marcada agresividad o pasividad; ansiedad y depresión
 Uso de sedantes
 Aislamiento, retraimiento social
 Alteraciones del sueño o apetito
 Consumo de alcohol o drogas
 Temor a llegar al hogar
 Intento de suicidio
 Tristeza o angustia marcada
 Llanto frecuente
 Bajo rendimiento académico
 Problemas de conducta (robo, rebeldía, mentiras)
 Ausentismo escolar o cambios bruscos de conducta en el colegio
 Enuresis o encopresis
Además, pueden observarse signos en el perpetrador de violencia o pareja violenta: [5]
o Agresivo, alarmado, se niega a dejarla sola
o No deja de hablar a la mujer en la consulta
o Niega a que se le brinde atención

4. ¿Qué es la detección sistemática?

Según la Guía técnica para la Atención Integral de las Personas Afectadas por Violencia Basada
en Género, la detección sistemática se refiere al proceso por el cual el personal de salud
detecta casos de violencia basada en género mediante la observación y entrevista de personas
que acuden o son usuarias del servicio de salud. Es decir, en la atención integral de toda
persona que se presente al servicio de salud debe darse alerta oportuna ante síntomas o
signos de violencia basada en género, además se debe preguntar activamente sobre esto
mediante una ficha de tamizaje en todos los programas de salud, y derivar o referir al paciente
a la instancia correspondiente. [5]

5. ¿Cómo detectar detección sistemática?

Para la detección de la violencia basada en género, según la Guía Técnica para la Atención
Integral de las Personas Afectadas por Violencia Basada en Género, se debe contar con un
personal de triaje, preparado y alerta para detectar signos de VBG. Aquellas personas que
solicitan atención por otras causas y que presenten signos de VBG deben ser derivados al
consultorio respectivo para que se les atienda.
Por otro lado, como parte de la atención integral, en las historias clínicas se incluye una ficha
de tamizaje o preguntas de detección para todo paciente nuevo o continuador, es decir un
cuestionario que valora el riesgo de violencia basada en género. Mediante este interrogatorio
 se busca identificar situaciones de violencia basada en género, maltrato, agresión, así como la
probabilidad de incremento y severidad entre personas en riesgo o en la población general. [5]

6. ¿Qué es plan de seguridad?

El plan de seguridad es un conjunto de pautas y elementos que ayudarán a la víctima a mejorar
su seguridad, para evaluar su situación y detectar el riesgo de violencia de pareja, para
prepararse a cómo actuar para reducir dicho riesgo o en caso ocurriera un ataque violento.
Implica lo siguiente: [1]
- Lugar seguro: conocer un lugar seguro adónde ir
- Qué hacer con los hijos: se iría sola o con los hijos
- Transporte: saber qué medio usar para llegar al lugar seguro
- Qué llevar: qué objetos (documentos, llaves, dinero, ropa, etc.) necesitaría llevar, si es
factible llevarlo al lugar seguro o encargarle a alguien de confianza, entre otros.
- Economía: disponer de una cantidad de dinero, si es posible, de respaldo en caso de
urgencia
- Persona de confianza en el vecindario: contar con una persona que pueda apoyar en pedir
ayuda, en llamar a la policía o acudir a su casa si oye actos de violencia.
- Cómo mejorar las condiciones de seguridad de la casa: evitar discusiones en espacios
donde pueda haber armas, donde sea difícil escapar.
- Conversar con la víctima acerca del maltrato únicamente en privado y evitar que otras
personas, familiares, o niños (incluso los hijos) puedan oírle

7. ¿Cuáles son las 3 fases del ciclo de violencia?

Las tres fases del ciclo de la violencia son (1) Etapa de aumento de tensión, (2) Incidente agudo
de agresión, (3) Amabilidad, arrepentimiento y comportamiento cariñoso
(1) Fase 1: Etapa de aumento de tensión. Eventos violentos menores como gestos de enojo,
crítica, algunas formas leves de peleas leves. Estos aumentan gradualmente; la víctima de
abuso percibe el incremento de la tensión.
(2) Fase 2: Incidente agudo de agresión. Descarga violenta de tensiones en que ocurre un acto
grave de violencia, física o sexual o amenaza o abuso verbal. Se caracteriza por ser
explosivo, con falta de control y altamente destructivo.
(3) Fase 3: Amabilidad, arrepentimiento y comportamiento cariñoso. El perpetrador de la
violencia pide perdón, se vuelve cariñoso, amable, aparentando arrepentimiento. Dice
frases como “No lo volveré a hacer”, “Te prometo que voy a cambiar”, “Te prometo que
voy a pedir ayuda”, entre otros. Sin embargo, las tensiones vuelven a aparecer y se retorna
a la fase 1.

8. ¿Qué recursos aportar a víctimas de VP?

A las víctimas de VP se les puede aportar orientación para la elaboración de un plan de
seguridad, información sobre el proceso de realización de una denuncia (respetando las
decisiones de la persona), en casos de violencia sexual se debe brindar apoyo emocional en la
entrevista, creando un espacio de confianza, seguro, sin culpabilización, ayudar a mitigar los
sentimientos de culpa y vergüenza, fomentar la verbalización de las emociones, reforzar
positivamente el acudir al establecimiento de salud, animar a que se haga la denuncia;
además, en estos casos, se debe brindar información sobre riesgos de embarazo, sobre el uso
de anticonceptivos orales de emergencia si no usaba métodos anticonceptivos (el AOE es parte
del kit para víctimas de violación sexual y se administra con el consentimiento de la persona).
Así también se debe aportar información sobre enfermedades de transmisión sexual (ITS,
hepatitis B, VIH), los riesgos de contraer las infecciones y orientación para el uso de profilaxis
respectivamente (antirretrovirales como profilaxis post-exposición para VIH)
 También se debe proporcionar de recursos y fuentes de ayuda disponibles en la comunidad:
líneas telefónicas de asistencia, grupos de apoyo, centros de emergencia mujer (CEM),
servicios de asistencia jurídica, servicios de salud mental, asistencia social y psicología.

9. ¿Qué exámenes auxiliares se piden?

Se debe solicitar según el protocolo institucional y con el consentimiento de la víctima: grupo
sanguíneo y factor Rh (para tipificación de sangre), exámenes serológicos para sífilis, hepatitis
B y VIH, prueba de embarazo y muestra de secreción vaginal y cervical.

10. Tratamiento
–Anticonceptivo oral de emergencia (con el consentimiento de la paciente): Levonorgestrel 1.5
mg PO
–Profilaxis post-exposición (PEP) para VIH:
- Emtricitabina 200mg + tenofovir disoproxil fumarato (TDF) 300mg. (Truvada®, c/24h)
Y
- Raltegravir (400mg, c/12h) o Dolutegravir (50mg, c/24h)
–Profilaxis antibiótica contra ITS:
-Azitromicina 1g PO monodosis (cobertura para Chlamydia trachomatis)
-Ceftriaxona 500 mg IM monodosis (cobertura para N. gonorrhoeae)
-Penicilina G benzatínica IM 2.4 millones U Wonodosis(cobertura para T. pallidum)
-Metronidazol o Tinidazol 2g PO Monodosis (cobertura T. vaginalis)
–Psicoterapia de apoyo o psicoterapia especializada según indicación de evaluación
psiquiátrica.

11. En este caso, ¿cuáles son los diagnósticos?

–D/C Violencia basada en género: Abuso Sexual
–Amenorrea 2º

12. ¿Cuál es su plan de trabajo?

- Evaluación de enfermedades de transmisión sexual
- NAAT para C. trachomatis y N. gonorrhoeae de muestra vaginal y anal
- NAAT de orina o muestra vaginal para T. vaginalis (Alternativa: examen en fresco)
- Serología: HIV, hepatitis B, sífilis, HCV, HTLV
- Vacunación para VPH (apto para mujeres 9-26 años): 1º dosis en la primera visita
médica, 2º dosis en 1-2 meses, 3º dosis en 6 meses tras la primera dosis.

- Evaluación de amenorrea 2º: ß-hCG cuantitativo (a la presentación y a los 8-10 días)

Si prueba seriada ß-hCG es negativa: FSH, Estradiol, TSH, Prolactina

- Seguimiento: (1) Detectar infección adquirida durante el ataque o después, (2) Completar
vacunación para VPH, (3) Monitorear efectos adversos y adherencia a PEP-VIH.
Si las pruebas para ITS iniciales son negativas y no se dio tratamiento, se debe repetir los
exámenes tras 1-2 semanas del ataque.
Si la serología inicial fue negativa y no se puede descartar dichas infecciones en el
victimario…
 Repetir las pruebas de sífilis en 4-6 semanas, y en 3 meses.
 Repetir pruebas serológicas de VIH en 6 semanas, en 3 meses y en 6 meses
Referencias bibliográficas
[1] Atención de salud para las mujeres que han sufrido violencia de pareja o violencia sexual. Manual
clínico. Washington, D.C.: OPS, 2016
[2] Breiding MJ, Basile KC, Smith SG, Black MC, Mahendra RR. Intimate Partner Violence Surveillance:
Uniform Definitions and Recommended Data Elements, Version 2.0. Atlanta (GA): National Center for Injury
Prevention and Control, Centers for Disease Control and Prevention; 2015.
[3] Garcia-Moreno C et al. Estudio multipaís de la OMS sobre salud de la mujer y violencia
doméstica contra la mujer: primeros resultados sobre prevalencia, eventos relativos a la salud y
respuestas de las mujeres a dicha violencia. Ginebra, Organización Mundial de la Salud, 2005.
[4] Protocolo de actuación conjunta entre los Centros Emergencia Mujer (CEM) y los Establecimientos
de Salud (EE.SS.) para la atención a las víctimas de violencia. Ministerio de Salud. Dirección General de
Intervenciones Estratégicas en Salud Pública. Dirección de Salud Mental. -- Lima: Ministerio de Salud; 2019.
[5] Guía técnica para la atención integral de las personas afectadas por la violencia basada en
género. Ministerio de Salud. Dirección General de Promoción de la Salud – Lima: Ministerio de Salud;
2007.
[6] Workowski KA, Bolan GA. Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2015. MMWR.
Recommendations and reports: Morbidity and mortality weekly report. Recommendations and
reports. 2015 Jun 5;64(RR-03):1.