2018 - Libro Fisioterapia en Salud Mental PDF

Fisioterapia
en Salud Mental
una breve guía introductoria
Ruth Ortiz • Victoria Ibarra • Marcos Almirón

Israel González • Nora Gómez • Julio Torales
EFACIM
Fisioterapia
en Salud Mental

EFACIM
Fisioterapia
en Salud Mental

Editorial de la Facultad de Ciencias Médicas
2018
Autores
Lic. Ruth Ortiz

Licenciada en Kinesiología y Fisioterapia – Especialista en
Rehabilitación Pulmonar.
Subcoordinadora Académica, Encargada de la Cátedra de Clínica
Kinésica Médica II y Docente de la Cátedra de Pasantía Hospitalaria,
Carrera de Kinesiología y Fisioterapia,
Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional de Asunción.
Lic. Victoria Ibarra

Licenciada en Kinesiología y Fisioterapia – Magíster en Educación
Superior.
Encargada de la Cátedra de Clínica Kinésica Médica I y Docente de la
Cátedra de Fisioterapia, Carrera de Kinesiología y Fisioterapia,
Lic. Marcos Almirón

Licenciado en Kinesiología y Fisioterapia.
Kinesiólogo Residente – Programa de Formación de Especialistas en
Kinesiología General, Carrera de Kinesiología y Fisioterapia,
Dr. Israel González
Doctor en Medicina y Cirugía.
Médico Residente – Programa de Formación de Especialistas en
Psiquiatría Clínica, Carrera de Medicina y Cirugía,
Prof. Dra. Nora Gómez

Médica Psiquiatra – Especialista en Psiquiatría de la Infancia y la
Adolescencia.
Profesora de la Cátedra de Psiquiatría y de la Cátedra de Psicología
Médica, Carrera de Medicina y Cirugía, Encargada de la
Cátedra de Psicología, Psicopatología y Psicomotricidad, Carrera
de Kinesiología y Fisioterapia, Facultad de Ciencias Médicas,
Universidad Nacional de Asunción.
Prof. Dr. Julio Torales

Médico Psiquiatra – Máster en Psicofarmacología.
Profesor de la Cátedra de Psiquiatría y de la Cátedra de Psicología
Médica, Carrera de Medicina y Cirugía,
Encargado de la Cátedra de Metodología de la Investigación
y Docente de la Cátedra de Psicología, Psicopatología y
Psicomotricidad, Carrera de Kinesiología y Fisioterapia, Facultad de
Ciencias Médicas, Universidad Nacional de Asunción.
Investigador Nivel I, Consejo Nacional de Ciencia y Tecnología –
Programa Nacional de Incentivo al Investigador.
Ortiz R, Ibarra V, Almirón M, González I, Gómez N, Torales J. (Eds). Fisio-
terapia en Salud Mental: una breve guía introductoria. 1ª ed. Asunción:
EFACIM; 2018. 52 p.
ISBN 978-99953-67-19-0
Editorial de la Facultad de Ciencias Médicas (EFACIM)

Directora: Prof. Dra. Ingrid Rodríguez
Cap. Miranda entre Dr. José P. Montero y Río de la Plata
Edificio de Ex Semiología Médica - C.P. 1120.
Asunción – Paraguay
Correo electrónico: efacim@med.una.py
www.med.una.py
Esta guía es el resultado de un esfuerzo conjunto de las Cátedras de Clínica Kinésica

Médica I, Clínica Kinésica Médica II, y Psicología, Psicopatología y Psicomotricidad
de la Carrera de Kinesiología y Fisioterapia de la Facultad de Ciencias Médicas de la
Universidad Nacional de Asunción. La información presentada en esta guía no pre-
tende sustituir el juicio clínico de los médicos y fisioterapeutas lectores. Los autores
se han esmerado para garantizar que toda la información contenida en esta guía es
adecuada a la fecha de su publicación y consistente con los estándares de la prác-
tica médica y fisioterapéutica. Sin embargo, en vista de la posibilidad de un error
humano o cambios en la Medicina y/o en la Fisioterapia, ni los autores, ni la editorial
garantizan que la totalidad de la información aquí contenida sea exacta o completa
y no se responsabilizan por errores u omisiones o por los resultados obtenidos del
uso de esta información.
Diseño: Quadrivium | Impreso en Impreta Salesiana

Tirada: 300 ejemplares
© De los autores. Queda prohibida la reproducción total o parcial de esta publica-

ción, por cualquier medio o procedimiento, sin para ello contar con la autorización
previa, expresa y por escrito de los autores.
A nuestras familias, amigos y colegas.
Índice
Prólogo9
1. Introducción 12
2. Conceptos 13
2.1. Salud mental 13
2.2. Fisioterapia en salud mental 15
2.3. Enfoques de la fisioterapia en salud mental 17
Enfoque relacionado con la salud física 18
Enfoque psicosocial y psicofisiológico 18
Enfoque relacionado con la psicoterapia 19
2.4. Rol del fisioterapeuta en la salud mental 20
3. Intervenciones fisioterapéuticas con evidencia 21

3.1. Terapia de la conciencia corporal basal 21
Depresión mayor 22
Trastornos de la conducta alimentaria 22
Trastorno bipolar 23
Esquizofrenia 23
3.2. Fortalecimiento muscular 24
3.3. Ejercicio aeróbico 25
Esquizofrenia 25
Depresión mayor 26
Demencia 26
3.4. Yoga 27
3.5. Relajación muscular progresiva 27
4. Ejercicio físico y trastornos mentales 28

4.1. Ejercicio físico y salud mental: ¿cuál es la relación? 29
4.2. Ejercicio físico y trastornos mentales específicos 30
Depresión 30
Ansiedad 34
Estrés postraumático 36
Esquizofrenia 37
Catatonía 40
Abuso de sustancias 41
5. Conclusiones 42
Referencias44
Prólogo
La esquizofrenia, la depresión, la demencia y otros trastornos mentales,

neurológicos y relacionados con el uso de sustancias constituyen el 13%
de la carga mundial de enfermedades, superando a las afecciones car-
diovasculares y al cáncer. En ese sentido, y en todo el mundo, los tras-
tornos mentales están aumentando en prevalencia y en reconocimiento,
identificándose a la par un vacío en los tratamientos disponibles, siendo
los países de ingresos bajos y medios los que más a menudo sufren como
resultado de ese vacío. Los trastornos mentales son las condiciones más
complejas y más difíciles de tratar, pues requieren de varios tipos de
intervenciones terapéuticas.
La ausencia de curas definitivas para algunos trastornos mentales y

la escasez de intervenciones preventivas para algunos otros, en parte
reflejan una comprensión aún limitada del cerebro y sus mecanismos
genéticos, moleculares y celulares. Si bien la mayoría de los pacientes
podrá beneficiarse de un enfoque farmacológico y/o de un enfoque psi-
coterapéutico, muchos pacientes necesitarán más.
En ese sentido, me enorgullece presentar esta guía introductoria sobre

“Fisioterapia en Salud Mental”, que muy acertadamente sus autores,
kinesiólogos y médicos psiquiatras de la Facultad de Ciencias Médicas
de la Universidad Nacional de Asunción, ponen a disposición de espe-
cialistas y estudiantes.
A través de sus páginas, los lectores podrán conocer los aspectos esen-
ciales del rol de la Fisioterapia como tratamiento adyuvante de los tras-
tornos mentales más frecuentes, su ámbito de aplicación, y algunas
guías específicas de intervención. Todo lo anterior se realiza tomando
en consideración que existe sólida evidencia acerca de la utilidad de los
enfoques fisioterapéuticos en el manejo de muchos trastornos mentales.
9
Ruth Ortiz, Victoria Ibarra, Marcos Almirón, Israel González, Nora Gó-
mez y Julio Torales demuestran, a través de esta obra, que el trabajo
interdisciplinario entre profesionales de la salud es posible y debe ser
imitado.
Invito a los fisioterapeutas y a los médicos a leer esta obra, que espero se
convierta en la primera de una serie de publicaciones sobre la temática,
a fin de mejorar la formación de estudiantes y residentes, con miras a
un manejo holístico e integral de las personas aquejadas de trastornos
mentales.
Prof. Dr. Laurentino Barrios Monges

Decano
Facultad de Ciencias Médicas
Universidad Nacional de Asunción
10
¡Qué pobre memoria es aquella que
sólo funciona hacia atrás!
La Reina Blanca en
“Alicia a través del espejo”,
por Lewis Carroll (1830-1898).
1. Introducción
La Fisioterapia en Salud Mental es una especialidad reconocida de la

Fisioterapia. Ofrece una rica variedad de herramientas de observación
y evaluación, así como una serie de intervenciones basadas en la evi-
dencia, enfocadas al mejoramiento de la salud física y mental de los
pacientes. La Fisioterapia en Salud Mental trabaja sobre el movimiento,
la función, y el ejercicio físico en dispositivos terapéuticos individuales
y grupales. Adicionalmente, conecta las necesidades físicas y mentales
de los seres humanos (1).
Es conocido que la Fisioterapia tiene el potencial de mejorar la calidad

de vida de las personas con trastornos mentales (2, 3). Esto se logra a
través de la optimización de la salud física del paciente y del alivio de
su discapacidad psicosocial (4). Existe evidencia de que las mejoras en
la función corporal (incluidos, por ejemplo, el balance muscular y la fle-
xibilidad) están asociadas a un sentimiento de mayor seguridad y a un
aumento de la autoestima en los pacientes. Además, un mejoramiento
en la postura puede beneficiar la autoimagen corporal y elevar el estado
de ánimo, así como también disminuir el dolor en distintos sitios corpo-
rales (por ejemplo, cuello y espalda). Finalmente, existe también sólida
evidencia de que un régimen adecuado de ejercicios físicos mejora efec-
tivamente el bienestar de personas con trastornos mentales, tales como
depresión y ansiedad (5).
Esta guía, aunque breve, ofrece unas primeras reflexiones generales so-
bre salud mental, sobre el ámbito de trabajo de la Fisioterapia en Salud
Mental, así como sobre intervenciones específicas para los trastornos
mentales más frecuentes. La Fisioterapia en Salud Mental puede, de-
finitivamente, ofrecer un valor añadido beneficioso al tratamiento de
personas con trastornos mentales.
Los autores
12
2. Conceptos
2.1. Salud mental
La Organización Mundial de la Salud (OMS) define a la Salud Mental en

un sentido positivo: La salud mental se define como un estado de bienestar
en el cual el individuo es consciente de sus propias capacidades, puede afrontar
las tensiones normales de la vida, puede trabajar de forma productiva y fructí-
fera y es capaz de hacer una contribución a su comunidad (6).
En línea con lo expuesto previamente, la Salud Mental se describe no

solo como la ausencia de enfermedad mental, sino como un estado de
bienestar en el que inciden factores biológicos, psicológicos y sociales
(7).
En lo que respecta a la definición de los trastornos mentales, la quinta

edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Men-
tales (DSM-5) de la Asociación Americana de Psiquiatría, así como la
décima edición de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-
10) de la OMS, han evitado utilizar los términos “enfermedad” o “pade-
cimiento” mental para no suscitar problemas con su significado (8, 9). El
término aceptado y consensuado ha sido el de “trastorno mental” y así
lo define el DSM-5 (9):
Un trastorno mental es un síndrome caracterizado por una alteración clí-

nicamente significativa del estado cognitivo, la regulación emocional o el
comportamiento del individuo que refleja una disfunción de los procesos
psicológicos, biológicos o del desarrollo que subyacen en su función mental.
Habitualmente, los trastornos mentales van asociados a un estrés signifi-
cativo o a discapacidad, ya sea social, laboral o de otras actividades impor-
tantes. Una respuesta predecible o culturalmente aceptable ante un estrés
usual o una pérdida, tal como la muerte de un ser querido, no constituye un
trastorno mental. Los comportamientos socialmente anómalos (ya sean po-
líticos, religiosos o sexuales) y los conflictos existentes principalmente entre
el individuo y la sociedad no son trastornos mentales, salvo que la anomalía
o el conflicto se deba a una disfunción del individuo como las descriptas
anteriormente.
13
Los trastornos mentales engloban a una amplia gama de entidades e in-
cluyen a la depresión, el trastorno bipolar, la esquizofrenia, la demencia,
los trastornos de ansiedad, entre otros. Adicionalmente a las entidades
clínicas de naturaleza “primaria” psiquiátrica, una disfunción en la Sa-
lud Mental puede estar asociada a entidades físicas u orgánicas como
el cáncer, el HIV/SIDA, las disfunciones neurológicas, las alteraciones
cardiovasculares o endocrinológicas, y muchas otras.
Un trastorno mental es multifactorial en etiología y heterogéneo en ma-

nifestaciones; asimismo, no es solo un fenómeno biológico, es también
un hecho social, es decir, un hecho de relación (10).
En Psiquiatría, la naturaleza de un fenómeno o conducta definidos como

patológicos no viene dada por su anormalidad o desvío de la norma (o
de lo que debe ser), sino porque bajo tal fenómeno o conducta subyacen
mecanismos que comportan al sujeto una restricción de su libertad. Ya
lo había expresado, en esa misma línea y claramente, el profesor Henry
Ey, psiquiatra francés, cuando afirmó que la Psiquiatría es una ciencia
que aborda las “patologías de la libertad”.
La libertad se relaciona con la conciencia, el juicio y la autodetermina-

ción que crean los registros subjetivos de diferenciación del sujeto, a fin
de determinar su capacidad frente a sus acciones y para hacerle respon-
sable de sus hechos. Bajo el tamiz de la libertad (entendida como forma
de enriquecimiento existencial que mejore las relaciones humanas inter
e intrapersonales) puede entenderse por qué los trastornos mentales (por
ejemplo, las psicosis, las alteraciones de la personalidad, entre otras) son
patológicos, en cuanto representan para la persona una pérdida (o al
menos una dificultad) de las posibilidades de autorrealización (11).
14
2.2. Fisioterapia en salud mental
La Fisioterapia en Salud Mental es definida como la especialidad de la
Fisioterapia que utiliza un amplio número de técnicas dirigidas directa-
mente a mejorar los trastornos mentales (12).
En los trastornos mentales aparecen frecuentemente gran cantidad de

síntomas físicos o corporales que revelan la estrecha interacción exis-
tente entre el cuerpo y la mente. Cada trastorno mental presenta un con-
junto de síntomas físicos propios asociados, que se manifiestan, entre
otras posibles vías, a partir del proceso de somatización de los síntomas
psíquicos, de manera que estas alteraciones se perciben también de una
manera orgánica (13). La somatización es el proceso por el cual una en-
fermedad psíquica deriva en una afección física u orgánica. Cuando las
emociones no son controladas, estas se vuelven desadaptativas y el or-
ganismo reacciona somatizando. Esta somatización refleja, entonces, el
intento del individuo de minimizar los aspectos emocionales y mentales
dolorosos a costa de una amplificación de los síntomas físicos. De esta
manera, el cuerpo expresa y comunica el trastorno mental a través de
síntomas que se manifiestan físicamente.
La Asociación Americana de Psiquiatría define a la somatización como

un patrón crónico de conducta de enfermedad, donde el paciente presenta
un estilo de vida caracterizado por numerosas consultas médicas y difi-
cultades sociales secundarias (9).
Debido a que el enfoque predominante ha sido por mucho tiempo la “fal-

ta de explicación médica” de los síntomas, el diagnóstico se ha realizado
muchas veces de manera peyorativa y degradante, insinuando que los
síntomas reportados por los pacientes no son “reales” (14). Asimismo,
aquí se hace necesario destacar que algunos trastornos mentales (como
la depresión mayor y el trastorno de pánico) se presentan frecuentemen-
te con síntomas somáticos (15).
El fisioterapeuta especialista en Salud Mental es aquel profesional que

ofrece un gran arsenal de abordajes físicos de tratamiento dirigidos a
mejorar los síntomas y la calidad de vida, aportando un excelente apoyo
en la evaluación y tratamiento de pacientes con trastornos mentales. Es-
15
tos abordajes son ofrecidos en conjunto con el tratamiento farmacológi-
co y psicoterapéutico del paciente, en el contexto de un equipo interdis-
ciplinario (16). La intervención fisioterapéutica puede ser muy variada,
ya que se adapta a la sintomatología de cada paciente. Sin embargo, los
abordajes más frecuentemente utilizados son:
Terapia de la conciencia corporal basal (17-21);

Fortalecimiento muscular (22-25);
Ejercicio aeróbico (26-32);
Yoga (33-36);
Relajación muscular progresiva (37-39); y,
Terapia manual (40).
Finalmente, y a modo de conclusión de esta sección, vale la pena des-

tacar la definición que la Organización Internacional de Terapeutas Fí-
sicos en Salud Mental (IOPTMH, por sus siglas en inglés) adoptó con
relación al campo de la Fisioterapia en Salud Mental (41):
La Fisioterapia en Salud Mental es una especialidad dentro de la Fisiote-

rapia. Es implementada en servicios de salud física, salud mental, Psiquia-
tría y Medicina Psicosomática. Está centrada en la persona y puede ser
utilizada en niños, adolescentes, adultos y adultos mayores aquejados de
trastornos mentales frecuentes, leves, moderados o graves, ya sean agudos
o crónicos, en atención primaria o especializada. Los fisioterapeutas en sa-
lud mental se encargan de proveer promoción de la salud, salud preventiva,
tratamiento y rehabilitación para individuos y grupos. Ellos crean una re-
lación terapéutica que permite la valoración y la atención específicamente
relacionadas con la complejidad de la Salud Mental, en el contexto de un
ambiente de apoyo, aplicando un modelo que integra aspectos biológicos y
psicosociales. La Fisioterapia en Salud Mental busca optimizar el bienestar
y empoderar al individuo, al promover el movimiento funcional, la toma de
conciencia sobre el movimiento, la actividad y el ejercicio físico, juntando
los aspectos físicos y mentales, y está basada en evidencia clínica sólida.
16
2.3. Enfoques de la fisioterapia en salud mental
Dependiendo de la problemática en cuestión, de la historia clínica del
paciente, y de los resultados de la observación/evaluación, se establece-
rán los objetivos terapéuticos y el fisioterapeuta podrá elegir entre uno
de los siguientes enfoques (Tabla 1).
Tabla 1. Enfoques de la Fisioterapia en Salud Mental

Enfoque Característica principal
El enfoque relacionado con la salud física tiene
como objetivo mejorar la salud física global de
Enfoque
los pacientes con trastornos mentales. El ejerci-
relacionado con
cio físico puede ayudar a reducir las enfermeda-
la salud física
des cardiovasculares y la mortalidad prematura
en personas con trastornos mentales.
El enfoque psicosocial enfatiza la adquisición de
competencias mentales y físicas relacionadas
Enfoque psicosocial con el cuerpo en movimiento y el apoyo al desa-
y psicofisiológico rrollo personal para mejorar la capacidad de las
personas para funcionar independientemente
en la sociedad.
El enfoque relacionado con la psicoterapia utili-

za el cuerpo en movimiento como una puerta de
entrada para mejorar el funcionamiento afectivo
y social del individuo. Al utilizar este enfoque, el
Enfoque
fisioterapeuta crea una configuración que favo-
relacionado con
rece la iniciación y el desarrollo de un proceso
la psicoterapia
en el paciente, mediante el empleo de métodos
de trabajo específicos que tienen como objetivo
ayudar a los pacientes a acceder a su funciona-
miento interno.
17
Enfoque relacionado con la salud física
El enfoque relacionado con la salud física busca mejorar la salud físi-

ca global de la persona con trastornos mentales. Diversos estudios han
demostrado que las personas con trastornos mentales son más suscep-
tibles a la inactividad física y están en riesgo de desarrollar un estilo de
vida sedentario. Adicionalmente, el uso de psicofármacos puede desen-
cadenar el desarrollo de síndrome metabólico, obesidad, osteoporosis y
enfermedad cardiovascular.
La práctica clínica ha resaltado la importancia de adaptar el ejercicio

físico a las capacidades individuales de cada persona a fin de influir po-
sitivamente en su calidad de vida. El desafío es motivar a las personas
a mantenerse activas a lo largo de la vida diaria. Las personas que no
hacen (o no continúan haciendo) ejercicio pierden su independencia y
no maximizan su potencial en la vida. Es tarea del fisioterapeuta inte-
grar y adaptar las necesidades de ejercicio físico de las personas a fin de
adecuarlas al contexto propio de los trastornos mentales (42).
Enfoque psicosocial y psicofisiológico

El enfoque psicosocial enfatiza la adquisición de habilidades mentales y
físicas relacionadas con el “cuerpo móvil” y el apoyo de la capacidad de
las personas para funcionar independientemente en la sociedad, a fin de
mejorar su calidad de vida. Las actividades apuntan a aprender, adqui-
rir y entrenar competencias psicomotrices, sensomotoras, perceptivas,
cognitivas, sociales y emocionales (1). Otras habilidades elementales
también se acentúan, como la educación en relajación, las habilidades
de relajación, el manejo del estrés, las técnicas de respiración, las habi-
lidades psicomotoras y sensoriales y también las habilidades cognitivas,
de expresión y sociales. A través de ejercicios, los pacientes adquieren
una perspectiva más amplia y pueden experimentar sus propias habili-
dades (43).
El enfoque psicofisiológico implica el uso del ejercicio físico para influir

en los problemas de salud mental, como la depresión y los trastornos de
ansiedad (44-47). En la literatura, los beneficios del ejercicio físico para
la salud mental son bien aceptados. El ejercicio físico tiene una influen-
18
cia positiva en el bienestar mental, la autoestima, el estado de ánimo y
el funcionamiento ejecutivo. A través de estos efectos, se puede detener
una espiral descendente que conduce al abatimiento. Las actividades de
resistencia bien equilibradas y ejecutadas regularmente (caminar, andar
en bicicleta, trotar y nadar), el entrenamiento de fuerza (entrenamiento
físico) y los ejercicios derivados de la atención plena aumentan la resis-
tencia física y mental, mejoran la calidad del sueño, mejoran la autocon-
fianza, la energía, la resistencia y la relajación; y, en general, disminuyen
las quejas físicas (1).
Enfoque relacionado con la psicoterapia
El enfoque relacionado con la psicoterapia utiliza el dominio motor

como una vía para mejorar el funcionamiento social afectivo. Este en-
foque pone mayor énfasis en la toma de conciencia del funcionamiento
psicosocial, facilitando los procesos de cambio. Utilizando actividades
con movimiento, el fisioterapeuta crea un entorno que favorece el inicio
y el desarrollo de un proceso dirigido a ayudar a los pacientes a ganar
un mayor insight sobre su funcionamiento. Durante esas actividades,
los pacientes son invitados a salirse de su zona de confort, experimentar
nuevas cosas, estar más en contacto con su yo interior y hacer fren-
te a numerosas emociones (sentimientos depresivos, miedo, culpa, ira,
estrés, entre otros) y pensamientos negativos (intrusiones, obsesiones,
preocupaciones mórbidas y angustia).
Además, los pacientes se enfrentan a su propio comportamiento (impul-

sos y falta de habilidades) o síntomas cognitivos (desrealización y falta
de concentración). A través de la terapia psicomotora, se puede proponer
una perspectiva alternativa sobre las experiencias. En consecuencia, es
importante notar que no es el ejercicio físico por sí mismo, sino las expe-
riencias del paciente y su percepción íntima las que juegan un rol central.
La cuidadosa guía y el aliento del fisioterapeuta y la oportunidad de

experimentar sentimientos en un ambiente seguro permiten al paciente
desarrollar conductas que de otro modo no se harían presentes. Aunque
los problemas que subyacen en el paciente no se resuelven, el fisiotera-
peuta intenta mejorar la capacidad de manejo de problemas del paciente.
19
El paciente comparte su comportamiento, sentimientos y pensamientos
con el fisioterapeuta primero y, eventualmente, con sus pares. En este
enfoque están resaltadas, por tanto, las experiencias y cómo las reaccio-
nes a estas funcionan como una fuente dinámica de poder (43).
2.4. Rol del fisioterapeuta en la salud mental
Los fisioterapeutas son y deben ser vistos como expertos en el manejo

de pacientes con trastornos mentales, puesto que los mismos pueden
ofrecer (48):
Manejo no farmacológico del dolor;

Experticia en el diseño y prescripción de programas de ejercicio fí-
sico individualizado, los cuales pueden mejorar el estado de ánimo,
promover el bienestar y hacer frente a comorbilidades asociadas con
los trastornos mentales;
Desarrollo de intervenciones específicas para hacer frente a proble-
máticas físicas de personas con trastornos mentales, cuyos cuadros
dificultan su participación social y recuperación (por ejemplo, mini-
mizando o contrarrestando los efectos adversos de algunos psicofár-
macos);
Experticia en la motivación de los pacientes y en la promoción del
autocuidado en el contexto de su salud física y mental;
Manejo de problemas de movilidad en personas mayores y proble-
mas de desarrollo en niños y jóvenes; y,
Asesoramiento e intervención para abordar el deterioro de la concien-
cia corporal y reducir la disociación (“desconexión de pensamientos,
sentimientos, recuerdos o sentido de identidad”) asociada con mala
salud mental.
20
3. Intervenciones fisioterapéuticas
con evidencia
A continuación, se harán breves descripciones acerca de la evidencia que

apoya la utilización de la terapia de la conciencia corporal basal, el forta-
lecimiento muscular, el ejercicio aeróbico, el yoga y la relajación muscular
progresiva en el tratamiento de algunos tipos de trastorno mental.
Se debe recalcar que para la mayoría de los pacientes con trastornos

mentales, los tratamientos farmacológicos o la psicoterapia basada en
la evidencia deben considerarse antes del inicio de cualquier tipo de
intervención fisioterapéutica, la cual se iniciaría como adyuvante de los
primeros. Asimismo, se enfatiza que se debe emplear un juicio clínico
apropiado, tanto del fisioterapeuta como del médico tratante, para de-
terminar la idoneidad del tipo de intervención fisioterapéutica para cada
paciente particular. En ausencia de información de seguridad adecuada,
se recomienda que los fisioterapeutas y los médicos discutan los riesgos
y los beneficios de cada tratamiento entre ellos y con sus pacientes, se-
leccionando y administrando las intervenciones de forma individual y
personalizada.
3.1. Terapia de la conciencia corporal basal
La terapia de la conciencia corporal basal es un tipo de intervención

fisioterapéutica utilizada en salud mental, que fue creada y desarrollada
por fisioterapeutas nórdicos y que se basa en la realización de movi-
mientos simples, armónicos, entre el paciente y el fisioterapeuta (12, 13).
Es una opción para personas aquejadas de desequilibrio físico o psicoló-
gico y pone énfasis en las experiencias y el crecimiento personal.
El objetivo de este método es aumentar la conciencia sobre el cuerpo y

sobre un patrón motor libre de tensiones, con la máxima funcionalidad
posible. Es necesario que exista un contacto entre el cuerpo y la mente.
Durante su puesta en práctica, una postura equilibrada en el eje central
favorecerá un cambio positivo en la respiración y la relajación del siste-
ma nervioso autónomo del paciente. Esta terapia se basa en las cuatro
dimensiones del ser humano: dimensión física, dimensión fisiológica,
21
dimensión psicológica y dimensión existencial. Esas cuatro dimensio-
nes se unen a través del equilibrio (estabilidad postural, coordinación y
espacio), respiración libre y concienciación. Las posiciones básicas que
se utilizan en la terapia de la conciencia corporal basal son el decúbito
supino, la sedestación, la bipedestación y la marcha, comenzando por
la postura que resulte más cómoda para el paciente. Debe comenzarse
con movimientos pequeños o, simplemente, imaginando el movimien-
to, desde el centro hacia la periferia, para luego aumentar su calidad,
pero no su cantidad. El fisioterapeuta debe conseguir que el paciente
encuentre el ritmo y la velocidad con los que se sienta cómodo en cada
situación y enseñarle a economizar la energía necesaria para realizar los
movimientos (2).
La terapia de la conciencia corporal basal presenta evidencia para el

manejo de pacientes con depresión mayor, trastornos de la conducta ali-
mentaria, trastorno bipolar y esquizofrenia.
Depresión mayor
Investigadores han demostrado que pacientes con depresión mayor so-

metidos a terapia de la conciencia corporal basal (que incluyó ejercicios
de estiramiento-relajación, estabilización postural y de reeducación del
patrón ventilatorio) mejoraron su sintomatología depresiva, su capaci-
dad cardiopulmonar y la autopercepción de los síntomas de la depre-
sión, en comparación con otros pacientes que realizaron solo ejercicio
aeróbico o solo recibieron asesoramiento por parte de sus fisioterapeu-
tas sobre los beneficios de realizar ejercicios físicos de baja o moderada
intensidad (19).
Trastornos de la conducta alimentaria
La terapia de la conciencia corporal basal con auto-elongación, trabajo

de equilibrio postural, coordinación y respiración, resulta en una mejora
en la calidad de vida de pacientes con trastornos de la conducta alimen-
taria, con disminución de los impulsos hacia una ingesta exagerada, un
cambio en su insatisfacción corporal y una disminución en la gravedad
del trastorno en sí. Además, la terapia logra regular la hiperactividad y
tensión que padecen estos pacientes (18).
22
Trastorno bipolar
Pacientes con diagnóstico de trastorno bipolar que reciben una combi-

nación de psicoterapia, farmacoterapia y terapia de la conciencia cor-
poral basal (con ejercicios dinámicos y estáticos) muestran mejores re-
sultados en cuanto a conciencia corporal y movimiento, mejor postura,
equilibrio, coordinación y respiración, menor tensión muscular a la hora
de realizar los movimientos, mejoría en los síntomas psiquiátricos y me-
nor utilización de servicios sociales, en comparación con pacientes que
solo reciben psicoterapia/farmacoterapia (21).
Esquizofrenia
En la esquizofrenia, la terapia de la conciencia corporal basal genera

efectos positivos en los siguientes dominios (20):
Regulación afectiva: con incremento de la sensación de bienestar,
mejor humor, mayor y mejor afrontamiento a los problemas diarios.
Los pacientes refieren sentirse más relajados y positivos, más fuertes
psicológicamente, con aumento de interés y vitalidad por sus activi-
dades cotidianas, así como con menores niveles de ansiedad, estrés
y miedo.
Conciencia corporal y autoestima: los pacientes expresan un mejor
contacto con su propio cuerpo y sensaciones corporales; se muestran
más activos, con mayor autoestima, con aumento de la conciencia de
sus comportamientos, mejor equilibrio y postura y una mayor movi-
lidad.
Contexto social: más relajación y naturalidad ante situaciones socia-
les, mayor habilidad para estar en contacto con otras personas, mayor
integridad y menor vergüenza.
Habilidad para pensar: mejoría en la concentración y en la ideación.
23
3.2. Fortalecimiento muscular
Existe evidencia que sostiene que el fortalecimiento muscular es útil en
pacientes con trastornos mentales (por ejemplo, depresión mayor, anore-
xia nerviosa y esquizofrenia). La tabla 2 resume esos hallazgos.
Tabla 2. Fortalecimiento muscular y trastornos mentales

Trastorno mental Hallazgos
En mujeres con depresión mayor, la utilización
de un programa de ejercicio físico (dos sesiones
semanales de 60 minutos cada una), que incluya
calentamiento, entrenamiento de fuerza de bra-
zos, piernas y musculatura postural y, por últi-
mo, estiramientos y enfriamiento, mejora el es-
tado físico, la propia depresión, la funcionalidad
global, y la calidad de vida de estas pacientes,
en mayor grado que aquellas que solo toman
medicación (25).
La mejoría también puede observarse en pacien-
Depresión mayor
tes adultos mayores. Investigadores han encon-
trado que aquellos adultos mayores deprimidos
que reciben, además de su tratamiento, instruc-
ciones individualizadas para realizar ejercicios
en casa (entrenamiento del equilibrio, ejercicios
de fuerza en miembros inferiores y mejora de la
marcha, 30 minutos al día, 3 veces a la semana,
por 6 meses), muestran mejores resultados con
respecto a su humor, calidad de vida o función
física, en comparación con pacientes que sólo
reciben visitas de asistentes sociales (24).
24
Algunos autores han demostrado que progra-
mas de ejercicios supervisados (ejercicios diná-
micos, ejercicios de fuerza y estiramiento) son
efectivos y seguros, y mejoran la fuerza muscu-
Anorexia
lar y la capacidad de realizar tareas diarias. Es de
destacar que estas mejoras están relacionadas
con la continuidad del entrenamiento o el uso
de un programa de mantenimiento (22).
Scheewe y colaboradores realizaron un estudio

en pacientes con diagnóstico de esquizofrenia
a fin de evaluar los efectos de un programa de
fortalecimiento muscular, comparándolo con la
terapia ocupacional. El programa fisioterapéuti-
co estuvo destinado a fortalecer bíceps, tríceps,
abdominales, cuádriceps, pectorales y deltoides.
Duró una hora, dos veces a la semana, por seis
Esquizofrenia
meses. Al finalizar el programa, los participan-
tes presentaron disminución de los síntomas
positivos y negativos de la esquizofrenia, de
la excitación psicomotriz y la desorganización.
Además, se observó una disminución de los sín-
tomas depresivos y un aumento de la capacidad
cardiopulmonar de los pacientes incluidos en el
programa fisioterapéutico (23).
3.3. Ejercicio aeróbico
El ejercicio aeróbico tiene evidencia en el manejo terapéutico de pa-

cientes con diagnóstico de esquizofrenia, depresión mayor y demencia.
Esquizofrenia
El ejercicio aérobico tiene efectos en el volumen global del cerebro, en

el volumen del hipocampo y en el espesor del córtex cerebral. En ese
sentido, 40 minutos de ejercicio cardiovascular y 20 minutos de esti-
25
ramientos, dos veces por semana, por 6 meses, han demostrado que se
asocian a una mejora en el estado cardiopulmonar de los pacientes y que
la misma se relaciona también con un incremento del espesor cortical
en áreas del córtex frontal y temporal izquierdo, tanto en pacientes con
esquizofrenia como en sujetos sanos. Asimismo, el volumen total de la
sustancia cerebral y del tercer y cuarto ventrículos se incrementa (26).
Otras investigaciones han demostrado que la práctica de ejercicio físico
regular mejora la integridad de la sustancia blanca en los tractos ner-
viosos, en particular los implicados en la función motora. Además, se
observó que el ejercicio regular en bicicleta mejora la capacidad cerebral
de aprender algo nuevo en estos pacientes (28).
Depresión mayor
Se ha demostrado que el ejercicio aeróbico es útil como una estrategia

de adición al tratamiento farmacológico en pacientes depresivos hospi-
talizados. Los pacientes se sometieron a un programa de ejercicio aeró-
bico, 3 veces a la semana, y hasta 16,5 kcal/kg/semana, durante todo el
periodo de hospitalización. En comparación con los pacientes que sólo
recibieron tratamiento convencional, la reducción de los síntomas de-
presivos en pacientes que formaron parte del programa fue muy impor-
tante; también se observó un significativo incremento en la calidad de
vida percibida. En este sentido, el ejercicio físico podría ser una estrate-
gia complementaria factible y efectiva para el tratamiento de pacientes
hospitalizados con depresión grave, mejorando sus síntomas depresivos
y su calidad de vida (49).
Demencia
La realización de ejercicio aeróbico (caminatas adaptadas a cada pacien-

te, diseñadas para ser progresivamente más intensas, durante 20-30 mi-
nutos, al menos cinco veces por semana, durante 12 semanas) en pacien-
tes con diagnóstico de demencia disminuye los síntomas psicológicos y
mejora las alteraciones conductuales de estos pacientes (27).
En otro estudio, se compararon dos grupos de pacientes con diagnóstico

de demencia: un primer grupo recibió tratamiento cognitivo combinado
con ejercicio físico y un segundo grupo sólo recibió terapia cognitiva.
26
Ambos grupos recibieron terapia cognitiva (5 sesiones semanales de 30
minutos). El primer grupo realizó, además, ejercicio físico en bicicleta
(3 sesiones semanales de 20 minutos). Luego de 3 meses de tratamiento,
los resultados mostraron mejoras importantes en el primer grupo, en
comparación con el grupo que sólo recibió terapia cognitiva, tanto en el
equilibrio como en la memoria y en la calidad de vida (32).
3.4. Yoga
El yoga es una práctica milenaria que posee tres componentes: estira-

mientos suaves, ejercicios para el control de la respiración y meditación
para una intervención mente-cuerpo. Se ha demostrado efectividad del
yoga en el tratamiento de los trastornos de ansiedad y del trastorno
obsesivo compulsivo (y, por ende, en el grupo de conductas repetitivas
orientadas al cuerpo, como el trastorno de excoriación) (50). Asimismo,
el yoga tiene evidencia positiva en la esquizofrenia y en los trastornos
de la conducta alimentaria (13).
En pacientes con esquizofrenia, el yoga tiene efectos beneficiosos sobre

los síntomas positivos y negativos, sobre los déficits en el reconocimien-
to de las emociones y en el funcionamiento socioprofesional (34). Por su
parte, en personas con trastornos de la conducta alimentaria, el yoga
asociado a terapéutica convencional tiene evidencia positiva en el mejo-
ramiento de síntomas depresivos, el índice de masa corporal, la ansiedad
y la preocupación por la comida (35).
3.5. Relajación muscular progresiva
La relajación muscular progresiva (a través de la tensión por 8 segundos

y luego la relajación por 30 segundos de los grupos musculares mayores,
de craneal a caudal) ha mostrado resultados positivos en pacientes con
esquizofrenia, mejorando el estado de ansiedad, el estrés psicológico y
el estado de bienestar subjetivo (37), en comparación con personas que
no han sido sometidas a esta técnica.
27
4. Ejercicio físico y trastornos
mentales
El ejercicio físico puede ser una herramienta importante tanto para el

manejo del estrés, como para el tratamiento de la depresión, la curación
de heridas y hasta la prevención de enfermedades. Actualmente existe,
por ejemplo, evidencia considerable de que el ejercicio físico regular es
un tratamiento viable y efectivo, incluso en monoterapia, para el tra-
tamiento de la depresión leve a moderada; sin embargo, el mismo es
infrautilizado (51).
Asimismo, existe evidencia que el ejercicio físico regular puede también

ser utilizado en el tratamiento de los trastornos de ansiedad (2), las alte-
raciones de la imagen corporal, en personas con problemas relacionados
a discapacidad, y como adyuvante en la esquizofrenia, los trastornos
conversivos y la dependencia alcohólica (52).
Además, un notable número de estudios longitudinales y transversales

han demostrado que el ejercicio físico se constituye en una estrategia
preventiva y en un enfoque adyuvante del tratamiento de los trastornos
mentales (39, 52). Tal como se mencionó previamente en esta guía, va-
rias intervenciones fisioterapéuticas son potencialmente efectivas para
mejorar la salud física, la salud mental y la calidad de vida relacionada
a la salud de los pacientes con trastornos mentales.
Las formas más comunes de ejercicio son los ejercicios aeróbicos y de

fortalecimiento (39). Se ha demostrado que los ejercicios aeróbicos (ta-
les como caminar, trotar, andar en bicicleta, nadar, entre otros) reducen
la ansiedad y la depresión (53).
El rol de los fisioterapeutas en el manejo interdisciplinar de pacientes con

trastornos mentales es diverso e incluye, por ejemplo, el manejo del dolor,
el aumento de la movilidad articular, ejercicios de relajación, mejora de la
fuerza, resistencia y equilibrio, entrenamiento de la marcha y diseño de
programas de ejercicios adaptados a las necesidades del paciente.
28
La siguiente es una lista ilustrativa de las posibles intervenciones que
puede realizar un fisioterapeuta (54):
Ejercicios de relajación y respiración profunda.

Ejercicios de estiramiento, calistenia, caminar, correr, ejercicios ae-
róbicos y natación, para pacientes con abuso de sustancias y otras
afecciones.
Ejercicios de rango de movimiento, fuerza y resistencia.
Ejercicios de coordinación: importantes para mejorar la coordinación
alterada en pacientes con abuso de sustancias y para pacientes con
enfermedad de Alzheimer.
Manejo postural: los cambios regulares en la posición del cuerpo son
esenciales para la prevención de la mala postura, tensión muscular,
espasmos y disminución del movimiento articular.
Equilibrio y entrenamiento de la marcha: el entrenamiento del equili-
brio y de la marcha es importante en el Alzheimer y en la enfermedad
de Parkinson. Las transferencias, el alcance y el agarre, el equilibrio
postural y el entrenamiento de la marcha son áreas centrales de la
fisioterapia en la enfermedad de Parkinson.
Consejo ergonómico: que incluye adaptaciones a ser realizadas en el
hogar del paciente y en los equipos que le asisten, para que el pacien-
te se vuelva independiente.
4.1. Ejercicio físico y salud mental: ¿cuál es la relación?
La evidencia de los beneficios psicológicos del ejercicio, ya de por sí im-

portante para personas sin trastornos mentales, es aún más fuerte para
aquellas con diagnósticos psiquiátricos (54).
La relación existente entre diversos factores que hacen a la salud global

de un individuo y el ejercicio físico queda evidenciada de la siguiente
forma (52-60):
Estado de ánimo: el ejercicio físico mejora el estado de ánimo al incre-

mentar la circulación sanguínea cerebral. Asimismo, ejerce influen-
cia sobre el eje hipotálamo-hipofiso-adrenal y, a través de este, sobre
la respuesta fisiológica al estrés. Adicionalmente a esto, el ejercicio
físico puede contrarrestar el estado de ánimo negativo, al mejorar la
autoestima y la función cognitiva.
29
Patrón de sueño: el ejercicio moderado se constituye en una alter-
nativa no farmacológica para el tratamiento de trastornos del sueño.
Función cognitiva: uno de los posibles mecanismos a través del cual
el ejercicio físico mejora la cognición en personas adultas mayores
con riesgo de demencia es una regulación de la función vascular ce-
rebral y la perfusión cerebral. Investigadores han observado que el
ejercicio físico de resistencia en personas adultas mayores genera
una mejoría tanto en la función cognitiva como en el estado de áni-
mo. Esto se debe a un aumento del flujo sanguíneo a áreas críticas
del sistema nervioso central relacionadas con el aprendizaje y otras
funciones mentales superiores.
Autoestima: el ejercicio físico alivia síntomas de baja autoestima y
aislamiento social. Adicionalmente, mejora la autoestima física y la
percepción de la condición física. Las personas que realizan ejercicio
físico tienen menos síntomas de estrés y más bienestar psicológico
que aquellas que no lo hacen.
Calidad de vida: el ejercicio físico tiene un efecto positivo sobre la
calidad de vida y la calidad de vida relacionada a la salud en todas
las personas.
Afrontamiento del estrés: el ejercicio físico contribuye a estilos de
afrontamiento efectivos y positivos.
Aptitud cardiovascular: el ejercicio físico regular mejora la salud
cardiovascular, importante punto en aquellos pacientes que están
consumiendo psicofármacos (habida cuenta de sus efectos adversos
metabólicos).
Reducción del estrés, aumento de la energía y de la alerta mental, así
como de la resistencia corporal general.
4.2. Ejercicio físico y trastornos mentales específicos
Depresión
La tabla 3 presenta los síntomas principales de un episodio de depresión

mayor (9). Un episodio de depresión mayor se caracteriza por la pre-
sencia de 5 (o más) síntomas durante un mismo período de 2 semanas
y representan un cambio en el funcionamiento previo del individuo. Al
menos uno de los síntomas debe ser estado de ánimo deprimido o pér-
dida de interés o placer. No se deben incluir síntomas que se puedan
atribuir claramente a otra afección médica (61, 62).
30
Tabla 3. Síntomas principales del episodio de depresión mayor
1. Estado de ánimo deprimido la mayor parte del día, casi todos los días,
según se desprende de la información subjetiva (por ejemplo: el pa-
ciente se siente triste, vacío, sin esperanza) o de la observación por
parte de otras personas (por ejemplo: al paciente se le ve lloroso). Se
destaca que, en niños y adolescentes, el estado de ánimo puede ser
irritable.
2. Disminución importante del interés o el placer por todas o casi todas
las actividades, la mayor parte del día, casi todos los días (como se
desprende de la información subjetiva o de la observación).
3. Pérdida importante de peso sin hacer dieta o aumento de peso (por
ejemplo: modificación de más del 5% del peso corporal en un mes),
o disminución o aumento del apetito casi cada día. Se destaca que
en los niños se debe considerar el fracaso en el aumento de peso es-
perado.
4. Insomnio o hipersomnia casi todos los días.
5. Agitación o retraso psicomotor casi todos los días (observable por
parte de otros; no simplemente la sensación subjetiva de inquietud o
de enlentecimiento).
6. Fatiga o pérdida de energía casi todos los días.
7. Sentimientos de inutilidad o culpabilidad excesiva o inapropiada (que
puede ser delirante) casi todos los días (no simplemente el autorre-
proche o culpa por estar enfermo).
8. Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, o para to-
mar decisiones, casi todos los días (a partir de la información subjeti-
va o de la observación por parte de otras personas).
9. Pensamientos de muerte recurrentes (no sólo miedo a morir), ideas
suicidas recurrentes sin un plan determinado, intento de suicidio o un
plan específico para llevarlo a cabo.
Estos síntomas causan malestar clínicamente significativo o deterioro

en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento. Ade-
más, el episodio no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una
sustancia o de otra afección médica.
Por su parte, el término “trastorno de depresión mayor” es el que se em-

plea para describir una persona que presenta un episodio de depresión
de mayor y, además, cumple una serie de condiciones adicionales: 1. El
31
episodio de depresión mayor no se explica mejor por un trastorno es-
quizoafectivo, esquizofrenia, trastorno esquizofreniforme, un trastorno
delirante, u otro trastorno especificado del espectro de la esquizofrenia y
otros trastornos psicóticos; y, 2. Nunca ha habido un episodio maníaco
o hipomaníaco (aunque esta exclusión no se aplica si todos los episodios
de tipo maníaco o hipomaníaco son inducidos por sustancias o se pue-
den atribuir a los efectos fisiológicos de otra afección médica) (9).
Tratamiento
Un amplio abanico de tratamientos efectivos está disponible para hacer

frente al trastorno de depresión mayor. Los psicofármacos, por sí solos,
y la psicoterapia, también por sí sola, pueden aliviar los síntomas depre-
sivos. En todos los rangos etarios, la combinación entre psicofármacos y
psicoterapia provee de una respuesta terapéutica más rápida y sostenida.
Asimismo, están también disponibles las terapias de neuroestimulación
(como la terapia electroconvulsiva, entre otras) y las terapias comple-
mentarias y alternativas (como el ejercicio físico, entre otros).
Los fisioterapeutas deben recordar, al momento de iniciar sus interven-

ciones, que los psicofármacos utilizados en el tratamiento de la depre-
sión pueden generar reacciones adversas en los pacientes, que podrían
representar desafíos al proceso terapéutico.
Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (fluoxetina,

paroxetina, citalopram, escitalopram, fluvoxamina y sertralina) presen-
tan efectos adversos, principalmente a nivel digestivo, sexual y a nivel
del sistema nervioso central. A nivel del peso corporal, si bien al menos
durante los primeros meses de tratamiento con inhibidores selectivos
de la recaptación de serotonina puede haber anorexia y pérdida pon-
deral, hasta un tercio de las personas que toman estos antidepresivos
aumentará de peso (el aumento de peso más frecuente se observa con
la paroxetina). Generalmente, ejercicios físicos y dieta terminan contro-
lando el peso. A nivel del sistema nervioso central, se pueden presentar
ansiedad/agitación, insomnio, cefaleas y embotamiento afectivo (61).
Los inhibidores de la recaptación de noradrenalina-serotonina (du-

loxetina, venlafaxina, desvenlafaxina, milnaciprán, levomilnaciprán)
32
provocan como efectos adversos más frecuentes: náuseas, malestar gas-
trointestinal, constipación, pérdida de apetito, sequedad bucal, mareos,
agitación, insomnio, disfunción sexual, cefalea, nerviosismo, sudoración
y debilidad muscular. Mientras que los tricíclicos (amitriptilina, clomi-
pramina, imipramina) generan reacciones adversas debido a sus pro-
piedades anticolinérgicas (sequedad bucal, visión borrosa, constipación,
retención urinaria, sedación, confusión/problemas de memoria, palpita-
ciones), a su capacidad de bloqueo alfa adrenérgico (sedación, hipoten-
sión postural, síncope, taquicardia, disfunción sexual) y a su potencial
antihistaminérgico (sedación, incremento de peso) (61).
Ejercicio físico y depresión
El ejercicio físico aumenta el volumen cerebral del hipocampo (involu-

crado en el aprendizaje y la memoria), aumenta los niveles sanguíneos
de algunas citocinas y afecta la neurotransmisión en pacientes con diag-
nóstico de depresión (51, 63). En ese sentido, muchas investigaciones
han demostrado una relación positiva entre el ejercicio físico y una me-
joría en la depresión clínica y, actualmente, el mismo es considerado
como un tratamiento de primera línea, incluso en monoterapia, para
pacientes con depresión leve a moderada (63).
Además de lo mencionado específicamente para la depresión en seccio-

nes previas de esta guía, cuando se trata de controlar la depresión, no
existe un ejercicio correcto o incorrecto. En ese sentido, una gama de
intervenciones (ejercicio aeróbico, ejercicio de resistencia, caminar, hi-
droterapia, terapia de baile, yoga, entre otros) se han mostrado efectivas
para reducir síntomas de depresión (64, 65).
Por lo general, el fisioterapeuta debe diseñar el programa de ejercicio

físico en sesiones de entre 30 minutos a 1 hora, 3 veces por semana,
por como mínimo 10 a 14 semanas. Los ejercicios de mayor intensidad
(trotar u otros ejercicios aeróbicos) pueden ayudar a la liberación de en-
dorfinas que tienen un efecto sistémico tanto sobre el cuerpo como la
mente, mientas que los ejercicios de menor intensidad (yoga, pilates)
pueden ayudar al paciente a relajarse y a conectarse con su cuerpo. Asi-
mismo, en pacientes con depresión son recomendados los ejercicios de
estiramiento muscular y la esferodinamia (44, 51).
33
Ansiedad
El término “ansiedad” proviene del latín anxietas, que significa congoja

o aflicción. Puede definirse como un estado de malestar psicofísico ca-
racterizado por una sensación de inquietud, intranquilidad, inseguridad
o desasosiego ante lo que se vivencia como una amenaza inminente y
de causa indefinida. La ansiedad es la más común y primitiva reacción
emocional que tienen los mamíferos y es percibida como una señal de
alerta que advierte de un peligro amenazante, frecuentemente desco-
nocido, lo que la distingue del miedo (en el cual, el peligro es concreto
y definido). La ansiedad prepara física y psicológicamente a quien se
encuentre frente a una situación amenazante para enfrentar o huir del
peligro. Asimismo, a veces puede dejar paralizado o “congelado” a quien
la padezca (66, 67).
La diferencia básica entre la ansiedad normal y la patológica es que ésta

última se basa en una valoración irreal o distorsionada de la amenaza.
Es decir, la ansiedad es una reacción emocional adaptativa al medio que
se vuelve patológica cuando se hace más corporal, desproporcionada
al estímulo o cuando persiste por encima de los límites adaptativos (66,
67). La tabla 4 informa algunas características de cuando la ansiedad se
vuelve patológica (61).
Tabla 4. La ansiedad es patológica cuando:

Es de mayor intensidad o duración que lo usualmente esperado, dadas
las circunstancias de su inicio (se deben considerar el contexto familiar,
social y comportamientos y expectativas culturales).
Conduce a impedimento o discapacidad en el funcionamiento laboral,
social o interpersonal.
Las actividades de la vida diaria son interrumpidas por evitación de
ciertas situaciones u objetos en un intento de disminuir la ansiedad.
Se acompaña de síntomas físicos clínicamente significativos e inexpli-
cables y/o presencia de obsesiones, compulsiones, y pensamientos y
recuerdos intrusivos del trauma, cuando aplicable (síntomas físicos
inexplicables o conductas similares a compulsiones son muy comunes
en personas que no padecen de algún trastorno de ansiedad).
34
Tratamiento
Los trastornos de ansiedad se encuentran entre las patologías psiquiá-

tricas más prevalentes, aunque muchas veces su naturaleza crónica y
discapacitante es subestimada. Esto ha llevado frecuentemente al in-
fradiagnóstico y deficiente tratamiento de estos trastornos, lo que ha
generado más dificultades a los pacientes y mala utilización de servicios
y recursos de salud. El tratamiento de los trastornos de ansiedad se basa
en los psicofármacos o en la psicoterapia.
Es de destacar que el grupo farmacológico de las benzodiazepinas es

muy utilizado en pacientes con trastornos de ansiedad. Los fisiotera-
peutas deben conocer que el efecto adverso más frecuente que puede
verse en pacientes tratados con benzodiazepinas es la somnolencia, que
se produce en aproximadamente 10% de los pacientes. También pueden
verse ataxia (menos del 2%) y mareos (menos del 1%). La somnolencia
puede aparecer en cualquier momento del día después de tomar una
benzodiazepina la noche anterior, lo que se denomina “sedación diurna
residual”. Siempre es necesario advertir a los pacientes que consumen
benzodiazepinas que presten atención al conducir o utilizar máquinas
peligrosas. Los efectos adversos más graves se producen cuando las
benzodiazepinas se toman con otros sedantes como el alcohol (esta
combinación es especialmente peligrosa, puesto que puede dar lugar a
depresión respiratoria) (61).
Ejercicio físico y ansiedad
Los ejercicios físicos tienen efectos beneficiosos en pacientes con tras-

tornos de ansiedad. Las mejorías más notables se observan en pacientes
que realizan programas de ejercicios rítmicos, aeróbicos y respiratorios,
y en aquellos que utilizan grandes grupos musculares (natación, trote,
caminata, ciclismo, entre otros), de baja a moderada intensidad (2). Los
ejercicios deben diseñarse alrededor de sesiones que duren entre 30 a 45
minutos, por lo menos 3 veces por semana. Los resultados serán obvios
luego de 10 semanas de tratamiento. En el caso de los trastornos de an-
siedad, la mejoría es observada debido a un incremento en la liberación
de endorfinas, cambios en la temperatura corporal y en el flujo sanguí-
neo cerebral, a un impacto positivo en el eje hipotálamo-hipofiso-adre-
nal y en la fisiología de respuesta al estrés (5).
35
Además, la conciencia gradual de las sensaciones corporales generadas
por el tratamiento fisioterapéutico de la ansiedad constituye una opor-
tunidad para encontrar y manejar los síntomas presentados por el pa-
ciente (irritabilidad, hiperventilación, inquietud, entre otros). Además,
la fisioterapia ayuda al paciente a aprender a lidiar con la ansiedad en
lugar de escapar de ella y a discernir y comprender las diferentes sen-
saciones corporales, lo que permite controlar los síntomas y prevenir su
desbordamiento (68).
Estrés postraumático
Los pacientes afectos de trastorno de estrés postraumático se han visto

expuestos a grandes estresores o factores de trauma como violencia vi-
vida en situaciones de combate, abuso sexual, agresión física, experien-
cias cercanas a la muerte o han sido testigos de la muerte violenta de un
ser querido. El factor estresante o trauma ha podido ser experimentado
de manera directa o indirecta (por ejemplo, al escuchar lo sucedido a un
ser querido expuesto a una situación de trauma) (61).
Además de la exposición al factor estresante o traumático, el trastorno

de estrés postraumático requiere de la presencia de sintomatología de
cuatro dominios semiológicos (61):
Intrusión: recuerdos intrusivos, pesadillas, flashbacks (rememorar el

acontecimiento estresante o traumático vívidamente, con sensacio-
nes de que se lo está padeciendo nuevamente).
Conductas de evitación: evitación de situaciones, pensamientos o
sentimientos relacionados con el trauma.
Cognición y humor negativos: dificultades en rememorar el trauma,
sentimientos de culpa, autoevaluaciones negativas.
Alteración de la reactividad: insomnio, hipervigilancia, irritabilidad
o conductas agresivas.
Tratamiento
El tratamiento de elección del trastorno de estrés postraumático es la

psicoterapia. Los psicofármacos se indican para reducir síntomas psi-
quiátricos específicos que acompañan al trastorno. En el caso de la
36
presencia de síntomas psicóticos, los pacientes se beneficiarán con un
curso corto de antipsicóticos atípicos, como la risperidona (véase más
adelante, en la sección sobre “esquizofrenia”); los síntomas intrusivos y
los emocionales responden bien a los inhibidores selectivos de la recap-
tación de serotonina (ya mencionados previamente en esta guía).
Ejercicio físico y estrés postraumático
Investigaciones recientes han demostrado efectos clínicamente signifi-

cativos al añadir un programa individualizado y estructurado de ejerci-
cios físicos, que combine caminatas con ejercicios de resistencia. Ade-
más, el yoga ha reportado efectos positivos significativos en este grupo
de pacientes (69, 70).
Esquizofrenia
La esquizofrenia se caracteriza, en su fase activa, por la presencia de 2

o más de los siguientes síntomas: a. ideas delirantes, b. alucinaciones, c.
lenguaje desorganizado, d. comportamiento desorganizado o catatóni-
co y e. síntomas negativos (por ejemplo, aplanamiento afectivo, alogia,
abulia). Los síntomas deben estar presentes la mayor parte del tiempo,
por al menos 1 mes (o menos si se ha tratado con éxito). 1 de los síntomas
debe ser a, b, o c (9).
Los pacientes, durante una parte significativa del tiempo desde el inicio
del cuadro, presentan alteraciones en una o más áreas importantes de
su actividad, como son el trabajo, las relaciones interpersonales o el cui-
dado de uno mismo.
Los síntomas se presentan de manera continua, por al menos 6 meses.

Este periodo de 6 meses debe incluir al menos 1 mes de síntomas de
fase activa y también puede incluir periodos de síntomas prodrómicos
o residuales (donde la semiología está marcada mayoritariamente por
síntomas negativos o por dos o más síntomas de fase activa, de forma
atenuada).
Los síntomas no se deben a la presencia de otro trastorno mental (por

ejemplo, trastorno esquizoafectivo o trastorno bipolar), a otra afección
37
médica y no son inducidos por sustancias o medicamentos. De utilidad
clínica puede ser clasificar a los síntomas de la esquizofrenia en cuatro
grandes grupos (Tabla 5) (61).
Tabla 5. Síntomas de la esquizofrenia

Síntomas positivos Síntomas negativos
Ideas delirantes y alteraciones Aplanamiento afectivo
del pensamiento Pobreza del pensamiento (por
Alucinaciones (en general, audi- ejemplo, alogia)
tivas) Anhedonia, sensación de vacío
Alteraciones del juicio Enlentecimiento psicomotor
Ansiedad, agitación, descontrol Embotamiento de la percepción
emocional (por ejemplo, insensibilidad al
dolor)
Síntomas de desorganización Rasgos caracterológicos
Lenguaje incoherente Aislamiento social
Conducta bizarra Baja autoestima
Confusión extrema Déficits en las habilidades socia-
les
Tratamiento
Los cuatro objetivos fundamentales del tratamiento de la esquizofrenia

son el control de los síntomas, reducir la frecuencia y gravedad de los
episodios psicóticos, mejorar la calidad de vida y facilitar la integración
socio-laboral, familiar y comunitaria del paciente con diagnóstico de es-
quizofrenia. La aproximación terapéutica de la esquizofrenia exige una
elección cuidadosa de los diferentes tipos de intervenciones disponibles,
incluyendo intervenciones farmacológicas y psicosociales, así como es-
trategias de promoción de la adherencia al tratamiento (71).
Los antipsicóticos atípicos (por ejemplo, risperidona, olanzapina, que-

tiapina) son considerados fármacos de primera línea para el tratamiento
de la esquizofrenia, en virtud a su mejor perfil de efectos adversos en
comparación con los antipsicóticos típicos (61).
38
Los antipsicóticos presentan cinco efectos adversos principales que el
fisioterapeuta debe tomar en consideración: sedación, efectos anticoli-
nérgicos, aumento de peso, alteraciones metabólicas y reacciones extra-
piramidales (72).
La sedación puede llegar a ser un efecto adverso severo, que interfiere

con la vida diaria del paciente y dificulta la correcta evaluación y valora-
ción del estado psicopatológico. Mareos, visión borrosa, dificultad para
la micción, retención urinaria, constipación, y raramente íleo y glauco-
ma son los efectos anticolinérgicos más frecuentes.
El aumento de peso se debe a los efectos antihistaminérgicos de los

antipsicóticos. En línea con lo anterior, la utilización de antipsicóticos
atípicos va acompañada de riesgo aumentado de hiperglicemia, diabetes
tipo II, aumento de peso e incremento de colesterol y triglicéridos.
Por su parte, las reacciones extrapiramidales pueden constituirse en

verdaderos problemas para el proceso de rehabilitación encarado por el
fisioterapeuta. La tabla 6 resume las características principales de estas
reacciones.
Tabla 6. Reacciones extrapiramidales

Parkinsonismo secundario Acatisia
Aquí se incluyen rigidez muscu- Inquietud, por lo general de las ex-
lar, afecto embotado (expresión tremidades inferiores, que conduce
facial en “cara de póquer”), tre- al movimiento. Es importante de-
mor y bradiquinesia. tectar y tratar la acatisia, porque la
inquietud que produce se relaciona
con riesgo aumentado de suicidio.
Distonía aguda Disquinesia tardía
Contracción de un grupo mus- Los síntomas de la disquinesia tar-
cular al límite máximo, típica- día incluyen succión y relamido
mente el esternocleidomastoi- involuntario de los labios y la boca,
deo y la lengua. así como movimientos coreicos en
tronco y extremidades.
39
Ejercicio físico y esquizofrenia
El ejercicio físico, el yoga y la terapia manual han demostrado efectivi-

dad en el manejo de pacientes con diagnóstico de esquizofrenia, como
tratamiento adyuvante al manejo convencional. El ejercicio aeróbico,
asimismo, es un correlato del funcionamiento psicosocial en pacientes
con esquizofrenia, por lo que debe incluirse regularmente en los pro-
gramas de tratamiento de estos pacientes. Este ejercicio aeróbico se ha
correlacionado con un aumento del factor neurotrófico derivado del ce-
rebro y del factor similar a la insulina-1, que están asociados a neurogé-
nesis, angiogénesis y neuroplasticidad (65).
Catatonía
En la catatonía existe una marcada disminución de la reactividad hacia

el medio ambiente, resistencia a cumplir órdenes (negativismo), man-
tenimiento de una postura rígida, inapropiada o extraña (plasticidad
cérea), falta total de respuestas verbales y motoras (mutismo y estupor).
Asimismo, el paciente puede presentarse con actividad motora excesi-
va y sin propósito (excitación catatónica). Otras características son la
presencia de movimientos estereotipados, muecas y ecolalia. Aunque la
catatonía se asoció históricamente con la esquizofrenia, la misma tam-
bién puede presentarse en otros trastornos mentales (como el trastorno
bipolar y el trastorno depresivo con catatonía) y algunas afecciones mé-
dicas (trastorno catatónico debido a otra afección médica).
La forma más frecuente de catatonía la constituye el síndrome de Kahl-

baum, que consiste en un enlentecimiento psicomotor muy importante,
llegando incluso al estupor, inmovilidad absoluta e indiferencia hacia el
entorno. El paciente puede requerir alimentación por sonda (8).
El tratamiento médico de la catatonía requiere de psicofármacos (siendo

las benzodiazepinas el grupo farmacológico de primera elección) y, en
caso necesario, de terapia electroconvulsiva.
40
Ejercicio físico y catatonía
Los pacientes con catatonía requieren de fisioterapia y de ejercicios físi-

cos como medidas adyuvantes al tratamiento médico.
Los objetivos fisioterapéuticos del manejo de la catatonía pueden resu-

mirse en los siguientes (51):
Incrementar la motivación del paciente;

Mejorar el balance muscular;
Mejorar la orientación;
Ayudar al paciente a no desarrollar presión en reparos anatómicos, a
través de cambios frecuentes de posición y la utilización de colchones
de aire;
Iniciar un programa de facilitación neuromuscular propioceptiva; y,
Lograr lo más rápidamente la sedestación, para luego iniciar movi-
miento.
Abuso de sustancias
El ejercicio físico ha ganado últimamente mucha atención como tera-

pia adyuvante para el trastorno por abuso de alcohol y otras sustancias.
Ejercicio aeróbico grupal de moderada intensidad y yoga han demos-
trado ser beneficiosos en el trastorno por abuso de alcohol. Por su parte,
el entrenamiento de alta intensidad en intervalos y las intervenciones
combinadas aeróbicas y basadas en la resistencia son factibles, acepta-
bles y efectivas en el tratamiento del abuso de metanfetaminas y otros
trastornos por uso de sustancias (65).
41
5. Conclusiones
A pesar de la fuerte conexión entre el bienestar físico y la salud mental,

todavía existe una falta general de reconocimiento y comprensión, entre
profesionales de la salud, del valor de la fisioterapia en el abordaje y
manejo adyuvante de personas con trastornos mentales. En ese sentido,
se considera que ese reconocimiento solo se logrará a través de una co-
rrecta formación de los profesionales que asisten a estas personas, tanto
médicos psiquiatras como fisioterapeutas (73).
A fin de fortalecer el proceso formativo, el desafío principal es lograr

que médicos psiquiatras, psicólogos y fisioterapeutas trabajen más fre-
cuentemente juntos, evaluando pacientes y debatiendo, a fin de diseñar
y prescribir tratamientos que no sólo incluyan psicofármacos o psicote-
rapia, sino también intervenciones fisioterapéuticas, desarrolladas espe-
cíficamente para cada paciente en particular y basadas en la evidencia.
Los autores de esta guía hacemos nuestra la posición institucional de la

Asociación Australiana de Fisioterapia que ha declarado, como puntos
principales, que (48):
La Fisioterapia, como profesión, tiene un rol claro en el manejo de las

necesidades físicas de personas con trastorno mentales;
Mejorar las condiciones de salud física promueve el bienestar mental
y podría prevenir el desarrollo de trastornos mentales comórbidos,
como la depresión y la ansiedad;
Los fisioterapeutas son profesionales altamente entrenados y experi-
mentados en el manejo de condiciones fisiológicas y tienen el conoci-
miento experto necesario para prevenir y manejar las comorbilidades
físicas de personas con trastornos mentales;
El tratamiento óptimo de los trastornos mentales es aquel centrado
en el paciente, con enfoque multidisciplinario y que promueve la au-
tonomía; y,
Existe una necesidad de fortalecer las habilidades y los conocimien-
tos de los fisioterapeutas, a fin de hacer frente a las necesidades espe-
cíficas de las personas con trastornos mentales.
42
Finalmente, y como cierre de este modesto primer aporte en Fisioterapia
y Salud Mental, se debe destacar la frase latina mens sana in corpore
sano, la cual adquiere aquí especial relevancia, puesto que reconoce que
el ser humano es una dualidad de cuerpo y mente, y que las interaccio-
nes mutuas entre mente y cuerpo tiene una definitiva repercusión en la
salud física y mental de todas las personas.
43
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y situación actual. Fisioterapia 2009;31:175-176.
50
Me enorgullece presentar esta guía introductoria sobre
“Fisioterapia en Salud Mental”, que muy acertadamente sus
autores, kinesiólogos y médicos psiquiatras de la Facultad de
Ciencias Médicas de la Universidad Nacional de Asunción, ponen
a disposición de especialistas y estudiantes.
A través de sus páginas, los lectores podrán conocer los aspectos

esenciales del rol de la Fisioterapia como tratamiento adyuvante
de los trastornos mentales más frecuentes, su ámbito de
aplicación, y algunas guías específicas de intervención. Todo lo
anterior se realiza tomando en consideración que existe sólida
evidencia acerca de la utilidad de los enfoques fisioterapéuticos
en el manejo de muchos trastornos mentales.
Prof. Dr. Laurentino Barrios Monges

Decano
Facultad de Ciencias Médicas
Universidad Nacional de Asunción
ISBN 978-99953-67-19-0

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Fisioterapia

Ruth Ortiz • Victoria Ibarra • Marcos Almirón

Ruth Ortiz • Victoria Ibarra • Marcos Almirón

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Editorial de la Facultad de Ciencias Médicas

Lic. Ruth Ortiz

Lic. Victoria Ibarra

Lic. Marcos Almirón

Prof. Dra. Nora Gómez

Prof. Dr. Julio Torales

Editorial de la Facultad de Ciencias Médicas (EFACIM)

Esta guía es el resultado de un esfuerzo conjunto de las Cátedras de Clínica Kinésica

Diseño: Quadrivium | Impreso en Impreta Salesiana

© De los autores. Queda prohibida la reproducción total o parcial de esta publica-

3. Intervenciones fisioterapéuticas con evidencia 21

4. Ejercicio físico y trastornos mentales 28

La esquizofrenia, la depresión, la demencia y otros trastornos mentales,

La ausencia de curas definitivas para algunos trastornos mentales y

En ese sentido, me enorgullece presentar esta guía introductoria sobre

Prof. Dr. Laurentino Barrios Monges

La Fisioterapia en Salud Mental es una especialidad reconocida de la

Es conocido que la Fisioterapia tiene el potencial de mejorar la calidad

2.1. Salud mental

La Organización Mundial de la Salud (OMS) define a la Salud Mental en

En línea con lo expuesto previamente, la Salud Mental se describe no

En lo que respecta a la definición de los trastornos mentales, la quinta

Un trastorno mental es un síndrome caracterizado por una alteración clí-

Un trastorno mental es multifactorial en etiología y heterogéneo en ma-

En Psiquiatría, la naturaleza de un fenómeno o conducta definidos como

La libertad se relaciona con la conciencia, el juicio y la autodetermina-

En los trastornos mentales aparecen frecuentemente gran cantidad de

La Asociación Americana de Psiquiatría define a la somatización como

Debido a que el enfoque predominante ha sido por mucho tiempo la “fal-

El fisioterapeuta especialista en Salud Mental es aquel profesional que

 Terapia de la conciencia corporal basal (17-21);

Finalmente, y a modo de conclusión de esta sección, vale la pena des-

La Fisioterapia en Salud Mental es una especialidad dentro de la Fisiote-

Tabla 1. Enfoques de la Fisioterapia en Salud Mental

El enfoque relacionado con la psicoterapia utili-

El enfoque relacionado con la salud física busca mejorar la salud físi-

La práctica clínica ha resaltado la importancia de adaptar el ejercicio

Enfoque psicosocial y psicofisiológico

El enfoque psicofisiológico implica el uso del ejercicio físico para influir

Enfoque relacionado con la psicoterapia

El enfoque relacionado con la psicoterapia utiliza el dominio motor

Además, los pacientes se enfrentan a su propio comportamiento (impul-

La cuidadosa guía y el aliento del fisioterapeuta y la oportunidad de

2.4. Rol del fisioterapeuta en la salud mental

Los fisioterapeutas son y deben ser vistos como expertos en el manejo

 Manejo no farmacológico del dolor;

A continuación, se harán breves descripciones acerca de la evidencia que

Se debe recalcar que para la mayoría de los pacientes con trastornos

3.1. Terapia de la conciencia corporal basal

La terapia de la conciencia corporal basal es un tipo de intervención

El objetivo de este método es aumentar la conciencia sobre el cuerpo y

La terapia de la conciencia corporal basal presenta evidencia para el

Investigadores han demostrado que pacientes con depresión mayor so-

Trastornos de la conducta alimentaria

La terapia de la conciencia corporal basal con auto-elongación, trabajo

Pacientes con diagnóstico de trastorno bipolar que reciben una combi-

En la esquizofrenia, la terapia de la conciencia corporal basal genera

Tabla 2. Fortalecimiento muscular y trastornos mentales

Scheewe y colaboradores realizaron un estudio

3. Intervenciones fisioterapéuticas con evidencia 21

4. Ejercicio físico y trastornos mentales 28

Terapia de la conciencia corporal basal (17-21);

Manejo no farmacológico del dolor;

Ejercicios de relajación y respiración profunda.

Estado de ánimo: el ejercicio físico mejora el estado de ánimo al incre-

Intrusión: recuerdos intrusivos, pesadillas, flashbacks (rememorar el

Incrementar la motivación del paciente;

La Fisioterapia, como profesión, tiene un rol claro en el manejo de las