Pase de Salida Manual de Materiales, Equipos y Componentes

Serial PDV-PCP-FPT-040.4 06/08

Gerencia de Prevención y Control de Pérdidas

Propiedad de: PDVSA Otro: Devuelto en puerta (Solo PCP): N° de Página: de

Datos Generales
División: PDVSA SERVICIOS Localidad: SAN TOME Región: ORIENTE

Datos del pase

Fecha de creación: XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

Datos del Emisor:

Nombre: XXXXXXXXXXXXXXXXXXX Cédula: XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX Gerencia:

Datos del Aprobador:

Nombre: XXXXXXXXXXXXXXXXXX Cédula: XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX Gerencia:

Datos del Portador:

Nombre: XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX Cédula: XXXXXXXXXXXXXXXXX

Datos del Transporte:

Tipo de transporte: RIF: XXXXXXXXXXXXXXX Placa: XXXXXXXXXX Nombre de la Empresa: XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

Detalles:
Puerta de Salida: XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX Puerta Salida Efectiva (Solo PCP):

Nombre del Destinatario: XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX Destino: XXXXXXXXXXXXXXX Puerta Destino: XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

Razon del Traslado: XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

Renglón Cantidad Descripción del Material Unidad Serial Nro. Activo Cond. MEC Fecha Ret.
XXXXXXXX XXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX XXXX XXXXXXXX XXXXXXX XXXXXXX

Observaciones: XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

Elaborado por: Aprobado por: Verificado por (PCP):

Nombre y Apellido: XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX Nombre y Apellido: XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX Nombre y Apellido:
Firma: Firma: Firma:
Fecha: XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX Fecha: XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX Fecha y Hora:

Cualquier información adicional o duda comunicarse al Centro de Control (CECON) del Área Original: PCP, Duplicado: Portador