L.C. / L.E. / D.N.I. / C.I.: Nº C.U.I.L.

:27-37496821-
1 7
37496821
230

30

Nº I.P.S.S.:

En caso de no poseer estos documentos especifique

su documentación

Fecha de Nacimiento : 13/07/93

APELLIDO: NOMBRES:
2 APAZA SILVANA LEONOR

DOMICILIO Nº LOCALIDAD:
3 IIDELFONSO DE LAS MUÑECAS 548 SAN MIGUEL DE TUCUMÁN

DATOS RELACIONADOS CON LAS FUNCIONES, CARGOS Y OCUPACIONES

Repartición donde presta servicios Lugar donde desempeña funciones

MINISTERIO, SECRETARIA, ETC. CALLE: MARCOS PAZ Nº 66

MINISTERIO DE EDUCACIÓN
LOCALIDAD SAN MIGUEL DE TUCUMÁN
REPARTICIÓN CANTIDAD DE HORAS CATEDRAS: 10
DIRECCIÓN DE EDUCACIÓN PRIVADA
FUNCIONES QUE DESEMPEÑA: PROFESORA
4
DEPENDENCIA, OFICINA, ESCUELA Certifico que los datos consignados pre-
COLEGIO NUEVA CONCEPCIÓN cedentemente son exactos y correctos

CUMPLE HORARIO (Completo o Reducido)

LUGAR FECHA
de Hs. ( a l d o r s o ) a

EN OTRA REPARTICION NACIONAL, PROVINCIAL Y/O MUNICIPAL

MINISTERIO, SECRETARIA, ETC. CALLE : Nº
LOCALIDAD

REPARTICIÓN CANTIDAD DE HORAS CATEDRAS:

FUNCIONES QUE DESEMPEÑA:

5
DEPENDENCIA, OFICINA, ESCUELA Certifico que los datos consignados pre-
cedentemente son exactos y correctos

CUMPLE HORARIO (Completo o Reducido)

LUGAR FECHA
de Hs. ( a l d o r s o ) a

EN OTRA REPARTICION NACIONAL, PROVINCIAL Y/O MUNICIPAL

MINISTERIO, SECRETARIA, ETC. CALLE Nº
LOCALIDAD

REPARTICIÓN CANTIDAD DE HORAS CATEDRAS:

6 FUNCIONES QUE DESEMPEÑA:

DEPENDENCIA, OFICINA, ESCUELA Certifico que los datos consignados pre-

cedentemente son exactos y correctos
 CUMPLE HORARIO (Completo o Reducido)
de Hs. ( a l d o r s o ) a
LUGAR FECHA

CUADRO DEMOSTRATIVO DEL CUMPLIMIENTO DE LOS HORARIOS

PARA LOS CARGOS Y ACTIVIDADES

CARGO Do min go Lu ne s Ma rt e s Mié rco le s Jue ve s V ie rn e s S áb ad o

9:30-
14:30- 11:00
4 PROFESORA 16:00 8:00- 9:30
14:30- 8:00- 9:30
16:00

Lugar y Fecha:

Declaro bajo juramento que todos los datos consignados son veraces y exactos de acuerdo a mi leal
saber y entender. Asimismo, me notifico que cualquier falsedad, ocultamiento u omisión dará motivo a las más severas
sanciones disciplinarias, como así también que estoy obligado a denunciar dentro de las cuarenta y ocho horas las
modificaciones que se produzcan en el futuro.

...................................................
Firma del Declarante

Lugar y Fecha:

Certifico la exactitud de las informaciones contenidas en los cuadros: 1,2 y 3 y la autenticidad de la

firma que antecede. Manifiesto que no tengo conocimiento que en la presente, el declarante haya incurrido en ninguna
falsedad, ocultamiento ú omisión.

...................................................
Firma del Director

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-
Para uso de la Dirección de Administración
Fecha:
Recibido por: