Características Socio-culturales

De 18 años o menos ( ) De 19 a 35 años ( ) De 36 años o más (

Edad Materna
)
Grado de Instrucción Ninguno ( ) Primaria ( ) Secundaria ( ) Universitario( )
Ocupación Oficios del hogar ( ) Estudiante ( ) Profesional ( ) Otros ( )
Precedencia Municipio_______________________________________
Hábito etílico Si ( ) No ( )
Hábito tabáquico Si ( ) No ( )
Antecedentes Patológicos Personales y Familiares
Trastorno hipertensivo
Si ( ) No ( )
en gestaciones previas
HTA crónica Si ( ) No ( )
Diabetes mellitus Si ( ) No ( )
Obesidad
Si ( ) No ( )
IMC ≥30,00 kg/m2
Antecedente Familiar
Si ( ) No ( )
de HTA
Desnutrición Crónica Si ( ) No ( )
Insuficiencia renal
Si ( ) No ( )
crónica
Enfermedad
Si ( ) No ( )
Trofoblastica
Características Obstétricas
De 27 sem o menos ( ) 28 -32 sem ( ) 33 - 36 sem ( )
Edad Gestacional
37 – 41 sem ( ) De 42 sem o más ( )
N° de gestación: Primigesta ( ) Multigesta ( )
Uso de anticonceptivos Si ( ) No ( )
Intervalo Intergenésico ≤ 2 años ( ) De 3 a 5 años ( ) ≥ 6 años ( ) No aplica ( )
N° de Controles Ninguno ( ) <8( ) ≥8( )
Complicaciones Si ( ) No ( ) Patología:______________________
durante el embarazo 1er Trimestre ( ) 2do Trimestre ( ) 3er Trimestre ( )
Tipo de Parto Vaginal ( ) Cesárea ( )
Complicaciones después del parto vaginal/cesárea
Complicaciones
Si ( ) No ( ) Patología:______________________
Maternas
Complicaciones
Si ( ) No ( ) Patología______________________
Neonatales