Programa de capacitación en

Cuidados de Enfermería al Paciente

CEPC COVID-19 COVID-19 en Estado Crítico

Módulo 1 Tema 4

Particularidades del cuidado al

paciente en estado crítico

Dirección General de Calidad

y Educación en Salud
Objetivo de aprendizaje

Al finalizar el Tema 4 del Módulo 1, el participante será capaz de

• Identificar los elementos de gestión clínica en las unidades de salud
para los pacientes con COVID- 19
Aspectos clave

• Modelos de Triage nacional e internacionales para pacientes con

COVID-19
• Criterios de ingreso a la Unidad de Cuidado Intensivo [UCI]
• Escalas predictivas en pacientes con COVID-19
Introducción

El uso de guías y protocolos de manejo tienen la finalidad de orientar a los

profesionales de la salud intensivistas y no intensivistas de las UCI en la toma
decisiones oportunas para que puedan recibir y tratar a pacientes graves por
COVID-19

El objetivo de utilizar guías, algoritmos, recomendaciones y escalas

predictivas internacionales, será lograr un mejor tratamiento de los
pacientes, mejorar los niveles de prevención y control de la infección
siempre con el fin de proteger al personal de la salud y a la comunidad
 Gestión clínica de paciente
La OMS recomienda apegarse al siguiente flujograma en la gestión clínica de
pacientes con sospecha de enfermedad respiratoria aguda por COVID-19

Organización Panamericana de la Salud. Guía para el cuidado de pacientes adultos críticos con covid-19 en las Américas Versión 2. OPS: 2020
 Gestión clínica de paciente
Continúa…
Examen

Organización Panamericana de la Salud. Guía para el cuidado de pacientes adultos críticos con covid-19 en las Américas Versión 2. OPS: 2020
Gestión clínica de paciente

• Los recuadros son herramientas útiles que facilitan la identificación de los

síntomas de sospecha de COVID, factores de riesgo y exámenes de
laboratorio que facilitan el diagnóstico, clasificación y derivación oportuna de
los pacientes

• Para más información se sugiere revisar la Guía para el cuidado de pacientes

adultos críticos con COVID-19 en las Américas*

Organización Panamericana de la Salud. Guía para el cuidado de pacientes adultos críticos con covid-19 en las Américas Versión 2. OPS: 2020
Recuadro A. Síntomas comunes de Recuadro B. Signos de enfermedad
COVID-19 grave
Fiebre Frecuencia respiratoria >30
Tos+-esputo Pulso >100 Recuadro E. Señales de
Falta de aliento Hipotensión deterioro
Dolores musculares (Mialgias) Arritmia
Fatiga Evidencia de disnea (retracción muscular,
Náuseas/vómito cervical o intercostal, aleteo nasal, cianosis, Aumento en la dificultad
Resfriado saturación de oxígeno <94% o basado en el
Diarrea juicio clínico) respiratoria
Dolor de cabeza Caída en la presión arterial
Dolor de garganta Recuadro D. Exámenes de laboratorio
Erupción vasculítica rutinarios de acuerdo a disponibilidad Coloración azul en labios y
Especímenes respiratorios para valoración
viral de COVID-19 rostro
Recuadro C. Factores de riesgo
Función hepática
Hemograma
Confusión o inhabilidad de
Aterosclerosis Otras pruebas de laboratorio basadas en levantarse
Cáncer epidemiología local (como influenza, otras
Diabetes infecciones respiratorias, dengue, malaria) Debilidad aumentada
Género masculino Uroanálisis
Enfermedad cardiovascular Disminución de la saturación
Exámenes de laboratorio adicionales de
Enfermedad hepática
acuerdo a disponibilidad de oxígeno menos a 90%
Enfermedad neurológica Procalcitonina
Enfermedad pulmonar CPK Dolor persistente en el pecho
Enfermedad renal Dímero D y fibrinógeno
Hipertensión Proteína C reactiva Enrojecimiento o inflamación
Inmunodeficiencia por cualquier de las extremidades
causa Imágenes diagnósticas de acuerdo a
disponibilidad Mareo
Obesidad
Radiografía de tórax
Personas mayores de 60 años Tomografía de tórax Tasa respiratoria mayor a 20
Estrategia de Triage
Las unidades deben implementar protocolos institucionales para el Triage
de los pacientes con sospecha diagnóstica o confirmada de COVID-19, con
el fin de clasificar de forma adecuada a los pacientes y optimizar la
atención
Debe evaluarse
• Duración y gravedad de los síntomas
• Hallazgos de imágenes diagnósticas [Rx, TAC, ultrasonido]
• Origen de infiltrados bilaterales
• Necesidad de oxigenación
• Disfunción de órganos vitales, sepsis y choque séptico
Definición operacional
de paciente sospechoso

Persona que cumpla con la definición operacional de caso sospechoso y que

cuente con diagnóstico confirmado por la Red Nacional de Laboratorios de
Salud Publica reconocidos por InDRE (Instituto de Diagnóstico y Referencia
Epidemiológico)

• Pruebas a personas con definición de caso sospechoso con síntomas leves: 10%

• Casos sospechosos con sintomatología grave: 100%

Definición operacional de
pacientes confirmados
Persona de cualquier edad que en los últimos 7 días haya presentado al menos
dos de los siguientes signos y síntomas: tos, fiebre o cefalea, acompañadas de al
menos uno de los siguientes signos y síntomas

• Disnea

• Artralgias

• Mialgias Nota: Anosmia, hiposmia y

disgeusia deben de ser
• Odinofagia considerada como síntomas
• Rinorrea importantes

• Conjuntivitis

• Dolor torácico
Guía para la atención de enfermedades
respiratorias

Evaluación de acuerdo con la puntuación obtenida

• Verde (< 11) aislamiento en casa durante 14 días

• Amarillo (11-29), valoración médica en centro COVID

• Rojo (≥30), valoración hospitalaria

Guía para la atención de enfermedades
respiratorias
Triage respiratorio
Síntomas Puntos
Fiebre (>38 oC o más) 5
Tos seca 5
Dolor de cabeza 5
Dificultad para respirar 20
Dolor articular 1
Dolor muscular 1
Dolor de garganta 1
Escurrimiento nasal 1
Conjuntivitis 1
Dolor torácico 1
Evaluación de acuerdo con
Verde Menor de 11
Amarillo 11 a 29
Rojo 30 o más

Elizalde JJ, Fortuna JA, Luviano JA, Mendoza VM, Mijangos JC, Olivares EM, et al. Guía COVID-19 para la atención del paciente crítico con infección por SARS-coV-2 Colegio
Mexicano de Medicina Crítica. Medicina Crítica. 2020;33(1):7–42.
Escalas predictivas
La escala CURB-65* tiene una sensibilidad de 68 % y especificidad del 86 %
y es la más práctica

CURB-65
Confusión Confusion
Urea nivel BUN
Respiración Respiratory rate
Presión sanguínea Blood pressure
Edad ≥ 65 Age ≥65
Riesgo grave 3 a 4 puntos
Riesgo moderado 1 a 2 puntos
Riesgo bajo 0 puntos
Escalas predictivas
Escala CURB-65
Variable Puntaje

Confusión 1

Urea ≥42 mg/dL al ingreso 1

Frecuencia Respiratoria ≥30 por minuto 1

Presión arterial sistólica ≤90mmHg o diastólica

1
≤60mmHg

Edad ≥65 años 1

Elizalde JJ, Fortuna JA, Luviano JA, Mendoza VM, Mijangos JC, Olivares EM, et al. Guía COVID-19 para la atención del paciente crítico con infección por SARS-coV-2 Colegio
Mexicano de Medicina Crítica. Medicina Crítica. 2020;33(1):7–42.
Escalas predictivas

• La insuficiencia respiratoria aguda se clasifica de acuerdo con los criterios de

Berlín

• El tratamiento de insuficiencia respiratoria aguda se basa en la gravedad, e

incluye desde el uso de oxígeno suplementario hasta el uso de dispositivos
invasivos e, incluso, el uso de oxigenación por membrana extracorpórea
(ECMO, por sus siglas en inglés) en situaciones refractarias
Escalas predictivas
Criterios de Berlín
Inicio Cuadro clínico de inicio durante la semana previa

Infiltrados bilaterales no explicados por derrames

Radiografía
pleurales, colapso lobar o presencia de nódulos

Insuficiencia respiratoria no explicada por falla

Origen del edema
cardiaca o sobrecarga de líquidos

Leve PaO2/FiO2 <200 a <300 mmHg con PEEP >5cmH2O

Relación Moderada PaO2/FiO2 >100 a < 200 mmHg, con PEEP
PaO2/FiO2 >5cmH2O
Grave PaO2/FiO2 <100 con PEEP > 5 cmH2O

Elizalde JJ, Fortuna JA, Luviano JA, Mendoza VM, Mijangos JC, Olivares EM, et al. Guía COVID-19 para la atención del paciente crítico con infección por SARS-coV-2 Colegio
Mexicano de Medicina Crítica. Medicina Crítica. 2020;33(1):7–42.
Escalas predictivas

Clasificación CO-RADS asigna un nivel de sospecha para COVID-19

según los hallazgos encontrados en la imagen por tomografía
computarizada
Escalas predictivas
Nivel de sospecha por puntaje
CO-RADS según los hallazgos tomográficos

Escala CO-RADS

Clasificación Sospecha Hallazgos Tomográficos

CO-RADS 1 No Normal o sin anormalidades

Anormalidades consistentes
CO-RADS 2 Baja con infecciones que no son
COVID-19
Indeterminado o no
CO-RADS 3 Indeterminada
concluyente
Anormalidades sospechosas
CO-RADS 4 Alta
de COVID-19
CO-RADS 5 Muy Alta
Hallazgos típicos de COVID-19
CO-RADS 6 PCR positiva

Elizalde JJ, Fortuna JA, Luviano JA, Mendoza VM, Mijangos JC, Olivares EM, et al. Guía COVID-19 para la atención del paciente crítico con infección por SARS-coV-2 Colegio
Mexicano de Medicina Crítica. Medicina Crítica. 2020;33(1):7–42.
Escalas predictivas

Clasificación de los hallazgos tomográficos

• Típico opacidades múltiples en vidrio esmerilado de distribución

periférica y basal, engrosamiento vascular, patrón empedrado o
adoquín desordenado (crazy paving)

• Atípico opacidades en vidrio despulido parahiliares, apicales y

linfadenopatía

• Hallazgo muy atípico cavitaciones, calcificaciones, patrón

nodular, masas y engrosamiento pleural
Escalas predictivas
Nivel de sospecha por puntaje
CO-RADS-5 según los hallazgos tomográficos

1. TC opacidades multifocales y
consolidación

2. 10 días con sintomatología

TC opacidad multifocal bilateral,
engrosamiento vascular (círculo),
bandas subpleurales (flecha) y PCR:
positivo

3. 11 días con sintomatología

TC opacidad bilateral y
consolidación, preferencia basal,
engrosamiento vascular (círculo) y
PCR positivo

Bai HX, Hsieh B, Xiong Z, Halsey K, Choi JW, Tran TML, et al. Performance of Radiologists in Differentiating COVID-19 from Non-COVID-19 Viral Pneumonia at Chest CT. Radiology. 2020;296(2).
Escalas predictivas
Escala SOFA (Sepsis related Organ Failure Assessment por sus siglas en
inglés) se utiliza en neumonía grave y/o sepsis en la UCI para cuantificar
el fallo de órganos y para seguimiento evolutivo

Evalúa

• Respiración, PaO₂/FIO₂ (mm Hg) o SaO₂/FIO₂

• Coagulación, Plaquetas 103/mm³
• Hígado, Bilirrubina (mg/dl)
• Cardiovascular, Presión arterial
• Sistema Nervioso Central, Escala de Glasgow
• Renal, Creatinina (mg/dL) o Flujo urinario (mL/d)
 Escala SOFA (Sepsis related Organ Failure Assessment)
Criterio 0 +1 +2 +3 +4
Respiración
<400 <200 <100
PaO₂/FIO₂ (mm Hg) o >400 <300
221–301 67–141 <67
SaO₂/FIO₂ 142–220
Coagulación
>150 <150 <100 <50 <20
Plaquetas 103/mm³
Hígado
<1,2 1,2–1,9 2,0–5,9 6,0–11,9 >12,0
Bilirrubina (mg/dl)

Dopamina a dosis de Dopamina a dosis de

Dopamina a <5 5,1-15 >15
Cardiovascular o o o
PAM ≥70 mmHg PAM<70 mmHg
Presión arterial Dobutamina a Adrenalina a ≤ 0,1 Adrenalina >0,1
cualquier dosis o o
Noradrenalina a ≤ 0,1 Noradrenalina a > 0,1

Sistema Nervioso Central

15 13-14 10-12 6-9 <6
Escala de Galasgow
Renal
Creatinina (mg/dL) o <1.2 1.2-1.9 2.0-3.4 3.4-4-9 <500 >5.0 <200
Flujo urinario (mL/d)
PaO₂: presión arterial de oxígeno; FIO2: fracción de oxígeno inspirado; SaO2, Saturación arterial de oxígeno periférico; PAM, presión arterial media; a).
PaO₂/FIO₂ es relación utilizada preferentemente, pero si no está disponible usaremos la SaO2/FIO2; b). Medicamentos vasoactivos administrados
durante al menos 1 hora (dopamina y noradrenalina como μg/kg/min) para mantener la PAM por encima de 65 mmHg.

Elizalde JJ, Fortuna JA, Luviano JA, Mendoza VM, Mijangos JC, Olivares EM, et al. Guía COVID-19 para la atención del paciente crítico con infección por SARS-coV-2 Colegio Mexicano
de Medicina Crítica. Medicina Crítica. 2020;33(1):7–42. doi.org/
Criterios de ingreso a la Unidad de
Cuidados Intensivos [UCI]

Prioridad I

• Enfermos críticos inestables que requieren tratamiento y monitoreo

intensivo, los cuales no se pueden ofrecer fuera de la UCI

• Incluyen soporte ventilatorio, infusión de medicamentos vasoactivos

• No se establecen límites de actuación para los enfermos de prioridad I

Criterios de ingreso a UCI

Prioridad II

• Pacientes que requieren monitoreo intensivo y pueden potencialmente

necesitar una intervención inmediata

• Pacientes con condiciones crónico

degenerativos o quienes desarrollan
enfermedad médico quirúrgica grave en el
contexto del COVID-19

• Pacientes no intubados que tengan altos

requerimientos de O₂
Criterios de ingreso a UCI

Prioridad III
• Enfermos críticos inestables, que tienen una posibilidad reducida de
recuperación debido a una enfermedad subyacente o la naturaleza de
su enfermedad aguda
• Pueden recibir tratamiento intensivo para su enfermedad aguda, pero
pueden establecerse límites de actuación como no intubación o no
RCP
• Ejemplo: pacientes con enfermedades neoplásicas metastásicas
complicadas, taponamiento cardiaco u obstrucción de vía aérea
Criterios de ingreso a UCI
Prioridad IV

• Pacientes que no son candidatos para ingresar a la UCI, el ingreso

debería ser analizado individualmente bajo circunstancias especiales

• El beneficio es menor si se atiende en la UCI

- Pacientes con cirugía vascular periférica, cetoacidosis diabética,

hemodinámicamente inestable, insuficiencia cardiaca congestiva

- Paciente con enfermedad irreversible y terminal que enfrenta muerte

inminente
 Recomendaciones en
Terapia de Infusión al ingreso del paciente
Paciente
Contexto COVID-19

Elección del Dispositivo de Acceso

UCI Hospitalización
Vascular (DAV)

Acceso venoso central: PICC, Acceso venoso periférico:

Tipo de dispositivo CICC,FICC CVPC/Mini-Midline/ Midline

Infusión alto flujo y múltiple, administración

de vasopresores, NPT, monitorización Hidratación, terapias de soporte, extracción
Finalidad hemodinámica, extracción repetida de repetidas de muestras
muestras sanguíneas

PICC Catéter central inserción periférica CVPC Catéter Venoso Periférico Corto

CICC Catéter Central inserción Central Mini-Midline Catéter de línea media corta (6-15 cm)

FICC Catéter Central Inserción Femoral Midline Catéter de línea media >15 cm

Pittiruti, M., Pinelli, F., et al. Recommendations for the use of vascular access in the COVID-19 patients: an Italian perspective. Crit. Care. 2020 May 28;24(1):269
 Recomendaciones clave
Instalación y manejo de DAV
Elección del

• PICC, de alto flujo en poliuretano, de dos o tres lúmenes de 5Fr o 6Fr

• Inserción y confirmación de punta de los dispositivos de acceso vascular con

ecoguía o ultrasonido*

• Adopción de precauciones estándar y barrera máxima en la instalación y manejo

de los DAV
*La instalación de DAV con ecoguía o
ultrasonido, disminuye el riesgo de
exposición y contagio del personal de
salud de radiología, el uso inadecuado
de equipos para toma de Rx portátiles
y el traslado innecesario de los
pacientes a los servicios de radiología
Instalación Dispositivo de Acceso Vascular (DAV)

Pittiruti, M., Pinelli, F., et al. Recommendations for the use of vascular access in the COVID-19 patients: an Italian perspective. Crit. Care. 2020 May 28;24(1):269
Recomendaciones clave
Instalación y manejo de DAV
• Prevención de dislocación del DAV (salida), uso de
sistemas mecánicos de fijación, cierre y acoplamiento
para catéter

• Protección del sitio de salida, cuidado de la piel

• Uso de EPP para quien instala el DAV y uso de

mascarilla quirúrgica para el paciente no intubado

• Por riesgo elevado de trombosis venosa,

administración de heparina profiláctica o incluso
terapéutica
Recomendaciones clave
Aditamentos de terapia de infusión

Frecuencia de cambio de set de administración por tipo de administración

Tipo de administración Set de administración Frecuencia de cambio

Continuo Set primario y secundario Hasta 96 horas

Intermitente Set primario y secundario Cada 24 horas

Transductor desechable o
reutilizable y/o cúpula y
Monitoreo hemodinámico Cada 96 horas
otros componentes del
sistema (incluye el set)

INS. Frequently Asked Questions Related to COVID-19 Health Care Challenges. Norwood. MA.: 2020.
 Terapia de infusión

Frecuencia de cambio de set de administración por tipo de fluido

Tipo de fluido Set de administración Frecuencia de cambio

Al final de cada
Sangre y componentes
Unidad sencilla o continua componente máximo cada
sanguíneos
4 horas

Emulsión grasa intravenosa Dosis sencilla o continua Cada 24 horas

Continua con emulsión

Nutrición Parenteral Total Cada 24 horas
grasa
Infusiones de propofol Unidad sencilla o continua Cada 24 horas

INS. Frequently Asked Questions Related to COVID-19 Health Care Challenges. Norwood. MA.: 2020.
Resumen
• Es evidente que en pacientes con neumonía o SIRA por COVID-19, los
estudios de gabinete pueden reemplazar el uso del estetoscopio,
debido a que este último tiene inconvenientes en la esterilización
apropiada y su uso conlleva riesgo de contaminación por la cercanía
del instrumento con la cara del operador
• El uso diario en los mismos pacientes permite además el conocimiento
de la evolución de la enfermedad al distinguir los cambios de patrones
de imagen en la superficie de los pulmones
Resumen
• Las Escalas predictivas CURB-65 (Confusión, Urea, Respiración, Presión
Sanguínea y Edad ≥ 65); Criterios de Berlín (valora Radiografía, origen del
edema y Relación PaO2/FiO2); CO-RADS según los hallazgos tomográficos;
SOFA (Sepsis related Organ Failure Assessment por sus siglas en inglés)

• Los criterios de ingreso a la UCI de acuerdo a Prioridades I, pacientes críticos

inestables; Prioridad II, pacientes que requieren monitoreo intensivo;
Prioridad III, pacientes críticos inestables, que tienen una posibilidad
reducida de recuperación y Prioridad IV, pacientes que no son candidatos
para ingresar a la UCI, el ingreso debería ser analizado individualmente bajo
circunstancias especiales
 Para profundizar

• Organización Panamericana de la Salud. Guía para el cuidado de pacientes adultos críticos con covid-19 en las Américas
Versión 2. OPS: 2020
iris.paho.org/bitstream/handle/10665.2/52529/OPSIMSEIHCOVID-19200014_spa.pdf?sequence=1&isAllowed=y

• Elizalde JJ, Fortuna JA, Luviano JA, Mendoza VM, Mijangos JC, Olivares EM, et al. Guía COVID-19 para la atención del
paciente crítico con infección por SARS-coV-2 Colegio Mexicano de Medicina Crítica. Medicina Crítica. 2020;33(1):7–42
doi.org/10.35366/93279

• National Institutes of Health. COVID-19 Treatment Guidelines Panel. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Treatment
Guidelines [Internet]. [Consultado 19 de Agosto del 2020]
www.covid19treatmentguidelines.nih.gov

• Alhazzani W, Møller MH, Arabi YM, Loeb M, Gong MN, Fan E, et al. Surviving Sepsis Campaign: guidelines on the
management of critically ill adults with Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). Intensive Care Medicine. 2020;46(5):854–87
doi.org/10.1007/s00134-020-06022-5
Para profundizar

• Secretaría de Salud. Lineamiento para la atención de pacientes por COVID-19. México: 2020
cvoed.imss.gob.mx/wp-content/uploads/2020/02/Linemaineto-cl%C3%ADnico-COVID-19-CCINSHAE-
14feb2020.pdf.pdf.pdf.pdf

• Centers for Disease Control and Prevention. Interim clinical guidance for management of patients with
confirmed coronavirus disease (COVID-19) [Internet]. [Consultado 19 de Agosto del 2020]
www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/clinical-guidance-management-patients.html

• CDC. Interim Guidance for implementimg home care of people not requirirng hospitalization for
coronavirus disease 2019 (COVID-19) [Internet]. [Consultado 19 de agosto del 2020]
www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/guidance-home-care.html

• Instituto Mexicano del Seguro Social. Algoritmos interinos para la atención del COVID-19. México: 2020
educacionensalud.imss.gob.mx/es/system/files/Algoritmos_interinos_COVID19_CTEC.pdf
Para profundizar
• Pascual Gómez NF, Monge Lobo I, Granero I, Figuerola A, Ramasco F, Von Wernitz A, et al.
Potenciales biomarcadores predictores de mortalidad en pacientes COVID-19 en el Servicio de
Urgencias [Potential biomarkers predictors of mortality in COVID-19 patients in the Emergency
Department]. Rev Esp Quimioter. 2020;33(4):267-273
doi.org/10.37201/req/060.2020

• INS. Frequently Asked Questions Related to COVID-19 Health Care Challenges. Norwood.
MA:2020
www.ins1.org/wp-content/uploads/2020/04/Frequently-Asked-Questions-Related-to-COVID-19-
Health-Care-Challenges-Amended-on-04.01.2020.pdf

• Pittiruti, M., Pinelli, F., et al. Recommendations for the use of vascular access in the COVID-19
patients: an Italian perspective. Crit. Care. 2020 May 28;24(1):269
doi.org/10.1186/s13054-020-02997-1

Imágenes y contenidos seleccionados con fines académicos