Cl 14 - Tratamiento Farmacológico de la Obesidad

Dra. Paola Harwicz

Introducción

La obesidad constituye en la actualidad una epidemia mundial, asociada íntimamente a

patologías con elevada morbi-mortalidad como la diabetes tipo 2 (DBT), el síndrome metabólico
(SM), la hipertensión arterial (HTA) y la enfermedad cardiovascular (ECV). Asimismo,
compromete distintos sistemas del organismo, provocando alteraciones:
1- digestivas: hígado graso, colelitiasis
2- osteoarticulares, dificultad en la movilización
3- renales: insuficiencia renal
4- respiratorias: apnea del sueño, disnea
5- cáncer: de colon, mama, próstata, etc.

El adecuado tratamiento del sobrepeso es una pieza fundamental para lograr un impacto
beneficioso en la reducción del riesgo de estas patologías. Conocemos la dificultad en lograr y
mantener el descenso de peso: de los que inician un tratamiento solamente la mitad logra su
objetivo; de aquellos que lo lograron, 1/3 recupera el peso perdido antes del año y el 95 % de los
pacientes lo recupera a los 5 años. (1). Dos elementos importantes en el tratamiento de la
obesidad son: la MOTIVACIÓN para realizar un cambio en su conducta alimentaria y la
ADHERENCIA al mismo. La terapia conductual es una herramienta que nos permite abordar
los distintos aspectos de esta enfermedad y obtener mejores resultados en el tratamiento.

Según la situación de cada paciente, se utilizan distintas estrategias para lograr una
modificación en el estilo de vida y determinar la necesidad de adicionar un tratamiento
farmacológico. La respuesta terapéutica a las drogas utilizadas en el tratamiento de la obesidad
son variadas, algunas con mejor impacto en el descenso de peso, pero la reganancia de peso una
vez suspendida la medicación es la principal dificultad a la que se enfrenta el paciente obeso. El
primer e ineludible paso es proponer un cambio del hábito alimentario, con una fuerte
recomendación a implementar programas de ejercicio que no solo favorecen el descenso de peso,
1
sino que contribuyen a la reducción del riesgo cardiovascular (2). Inicialmente abordaremos el
tratamiento conductual para luego sumergirnos en el tratamiento farmacológico y sus
indicaciones, describiendo cada una de las drogas actualmente utilizadas y las nuevas
terapéuticas en obesidad.

Objetivo del tratamiento

El objetivo de cualquier tratamiento de la obesidad no debe limitarse a la reducción del

peso, sino que es fundamental poner especial énfasis en los beneficios obtenidos al disminuir las
comorbilidades asociadas y la discapacidad que genera el sobrepeso, favoreciendo una mejor
calidad de vida. (3)

El objetivo inicial del tratamiento del paciente con sobrepeso es obtener un descenso de
peso del 5-10%, en un tiempo razonable (6 meses) entendiendo que el mismo debe ser
progresivo con una restricción calórica aproximada de 400-500 calorías diarias, lo cual permitirá
una reducción del 1 % del peso por semana. Esta estrategia permite obtener un impacto
favorable en el perfil metabólico y reducir el riesgo cardiovascular. El éxito del tratamiento de la
obesidad a largo plazo requiere de la intervención y compromiso del paciente. El plan debe
adaptarse a la situación de cada paciente, a sus expectativas. Distintos trabajos avalan una mejor
respuesta terapéutica cuando el contacto con el paciente es frecuente, lo cual permite trabajar
intensamente con el cambio en el estilo de vida, con modificaciones posibles, progresivas y
permanentes que redunden en un beneficio para la salud e imagen corporal. (4) El tratamiento
inicial de la obesidad está basado en un plan alimentario personalizado (rico en fibras, pobre en
grasas (< 30%) con menos del 7% de grasas saturadas, con un adecuado aporte proteico (20%) y
de hidratos de carbono (50%), limitando la ingesta de azúcares altamente refinados y almidones).
Una dieta con un adecuado aporte de HC estimula la liberación de insulina que contribuye a
mantener un adecuado tono simpático. Asimismo modula la enzima tiroxina deiodinasa
encargada de convertir la T4 en T3. Se ha demostrado que animales con ingesta que no reciben
HC en su dieta, la concentración de T3 disminuye y en consecuencia el metabolismo se
endentece. (5). La incorporación de la actividad física permite desarrollar una buena capacidad
cardiorrespiratoria y mejorar la condición física. Asimismo, la actividad física regular,
prolongada de alta resistencia puede contribuir a incrementar el gasto energético diario y la
2
oxidación de los ácidos grasos libres, con el consiguiente beneficio metabólico. (6). La actividad
física induce un aumento de la tasa metabólica de reposo (TMR) cuando se realiza en forma
sostenida por más de 8 semanas, al producir en el músculo un aumento de los receptores 2 y
una mayor sensibilidad lipolítica a nivel adipocitario, con un incremento de la utilización de los
ácidos grasos en individuos entrenados (7) y asimismo contribuye a mantener el descenso de
peso obtenido.

Resumiendo, un programa de descenso de peso contempla una alimentación saludable,

balanceada y adecuada para cada paciente asociado a un plan de actividad física en el marco de
una terapia conductual. El beneficio del descenso de peso permite no sólo mejorar la imagen
corporal del paciente, sino fundamentalmente reducir el riesgo cardiovascular y las co-
morbilidades con una mejor calidad de vida.

Tratamiento conductual

Los cambios en el estilo de vida se optimizan si se acompañan con una terapia

conductual que promueva una mayor adherencia del paciente al tratamiento. El Modelo Trans-
teórico de Prochaska y Di Clemente es un modelo de cambio intencional, enfocado en la decisión
del individuo; intenta delimitar y describir los elementos esenciales subyacentes al proceso de
cambio intencional de cualquier conducta (hábito o adicción), y permite desarrollar
intervenciones efectivas para promover un cambio de conducta (7.) (Figura 1).

3
 Etapas de Cambio
Precontemplación:
Usted no quiere cambiar.
Puede intentar porque se siente
presionado.

Contemplación:
Usted quiere cambiar algún día.
En esta etapa la persona no
comenzó a cambiar, pero quiere
hacerlo en los próximos 6 meses
Preparación:
Usted comenzó a realizar
algunos cambios.
Está empezando a pensar en cómo
cambiar en los próximos 30 días

Recaída: Acción:
Usted volvió a la conducta Usted ya trazó un plan para cambiar
que quiso cambiar y lo aplica.
Es común. Sigue el plan de acción.
Usted cambió pero aún no pasaron 6 meses.

Mantenimiento:
Usted lleva más de 6 meses
a 1 año con el cambio

Figura 1

Este modelo permite, en una primera etapa, abordar al paciente según la predisposición o
voluntad para realizar los cambios de hábito, implementando una intervención para el control de
peso que se ajuste a dicha predisposición; posteriormente los esfuerzos estarán dirigidos a
reconocer las dificultades presentes y así aumentar las posibilidades de que el paciente pase a la
siguiente etapa de cambio. La determinación de la voluntad de cambio es muy importante
porque potencia el éxito del programa y minimiza su fracaso. De esta manera, se reducen las
posibilidades de que el paciente abandone el programa de descenso de peso. (9). Básicamente,
trabajar con el paciente para obtener un cambio en el comportamiento requiere de distintas
técnicas que permitan adquirir habilidades, motivaciones y contención que acompañen la
iniciativa y así lograr nuevos hábitos alimentarios y una vida más activa. Los tratamientos
pueden ser individuales o bien grupales, y la decisión de una u otra intervención se realizará
según las necesidades del paciente y la experiencia del médico.

4
 La capacidad de analizar el comportamiento del paciente, nos permite incorporar
distintas estrategias necesarias para realizar un cambio de hábito. (10). Las técnicas de
modificación conductual incluyen:
1) AUTOMONITOREO: Permite al paciente tomar conciencia de sus conductas y
modificar hábitos al identificar disparadores que incitan a comer. Existen dos acercamientos: el
automonitoreo donde se anotan las cantidades, el lugar y situación que acompaña a cada comida.
Otro, agrega información a cerca de la emocionalidad que acompaña a cada ingesta: angustia,
alegría, tristeza, aburrimiento, desesperanza, etc. Todos estos datos permitirán abordar al
paciente más eficazmente para trabajar en los distintos aspectos y significados que se relacionan
con el acto de comer.
2) CONTROL DE ESTÍMULOS: Identificar las situaciones que dificulten controlar la
ingesta, permitiendo una intervención precoz e interrumpir estos circuitos que perpetúan el ciclo:
bajar de peso, subir, para volver a bajar y volver a subir, donde en cada vuelta de este círculo
vicioso se va intensificando la sensación de angustia, frustración, debilidad e impotencia. (11) El
Coach o líder interviene al escuchar este ¡Basta!, dónde la persona toma posición y quiere hacer
algo con su realidad, facilitando la ruptura de este círculo vicioso, generando un círculo virtuoso
que posibilite alcanzar los resultados deseados y mantenerlos en el tiempo. Generar un entorno
favorable, permite realizar un cambio de afuera hacia adentro el cual facilitará alcanzar el
cambio de adentro hacia afuera.
3) REESTRUCTURACIÓN COGNITIVA: Reconocer y trabajar sobre los
pensamientos negativos (baja autoestima, culpabilidad) que atentan contra los buenos resultados
del tratamiento; proponer metas realistas y aceptar como satisfactorias las pequeñas pérdidas de
peso. (12)
4) MANEJO DEL STRESS: El stress juega un rol principal en la distribución de la
grasa, al estimular su almacenamiento a nivel abdomino-visceral secundario a la
hiperestimulación glucocorticoidea (13). Por lo tanto, se recomienda realizar actividades que
permitan trabajar en el control de stress, por ejemplo, meditación, yoga, ejercicios de
respiración, etc
5) APOYO SOCIAL: La familia, compañeros de trabajo, facilitan y aportan motivación
desde el entorno. Armar una red de contención que le permite al paciente encontrar un respaldo
en el medio en que se encuentra. (14,15)
.
5
 Existen distintos recursos que el profesional puede utilizar ante en la etapa pre-
contemplativa. Entre ellos se destaca el balance decisional que intenta reflejar el peso relativo
que el individuo otorga a pros y a contras de cambiar su comportamiento de riesgo para la salud.
Otra manera para comprender la situación del paciente es conocer la auto-eficacia: es la
confianza que una persona considera que tiene para enfrentar una situación de riesgo sin tener
una recaída en el comportamiento indeseado o nocivo para su salud. En el proceso de cambio, la
auto-eficacia demostró ser un factor predictor altamente confiable de la progresión en las etapas
de acción y mantenimiento. Durante el cambio, la auto-eficacia aumenta linealmente y los
niveles de tentación disminuyen. (16)

George Bray describe el ABC del tratamiento conductual:

Antecedentes en el hábito de comer: determinar las situaciones que se
relacionan con la ingesta, evaluar cuando y por qué comemos, etc.
Behavior of eating (comportamiento al comer): analizar los disparadores,
identificar situaciones de riesgo, planificar comidas saludables, armar un ambiente seguro donde
el paciente participe en el control del entorno, fortaleciendo su capacidad para ejercer el control
en situaciones “de riesgo”, etc.
Consecuencias del cambio de hábito/conducta: utilizar recompensas para premiar
el cambio implementado, reforzar cada logro obtenido, jerarquizar pequeños e importantes
cambios, etc. (17)

Se analizaron los beneficios de asociar a los cambios del estilo de vida (dieta + ejercicio)
con la terapia conductual y la terapia farmacológica. La implementación de programas
conductuales grupales con contacto semanal, permitieron obtener un descenso de 8-10 kg de su
peso inicial, en tanto las intervenciones con mínimo contacto reportan la pérdida de sólo 1-5 kg
en 6 meses. (18) Mantener el descenso de peso a largo plazo, se facilita cuando el paciente
realiza un nivel de actividad física de alta intensidad. Asimismo, mantener un contacto frecuente
con el especialista, minimiza las posibilidades de reganancia de peso. (19).

La recaída, es decir la reganancia de peso o el abandono de la conducta alimentaria, debe

entenderse como parte del ciclo de cambio. Para evitar la frustración del especialista y del
paciente, deben prepararse estrategias de tratamiento teniendo en cuenta que esto puede ocurrir.
6
El primer paso es el conocimiento por parte del paciente que no está exento de tener una recaída,
y que la recaída no es el problema en sí mismo sino qué conducta tomamos ante ella: si opta
por un abandono del tratamiento o si elige obtener un aprendizaje para seguir en el camino
hacia el peso deseado.

Indicación de la terapia farmacológica

La obesidad ha sido considerada por muchos, como una “enfermedad de la voluntad”

menospreciando la alteración metabólica crónica. Mantener la indicación de ingerir menos
calorías es difícil de sostener en el tiempo, si no se trabaja integralmente para realizar cambios
permanentes en el hábito alimentario. Las deserciones a la “dieta” son muchas, ya que las
mismas acarrean síntomas no deseados como ansiedad, frustración, irritabilidad, culpa, etc.
Entendiendo esta realidad, en ciertos pacientes, la farmacología minimiza estos síntomas y
favorece la adhesión a planes alimentarios. (20) Por otro lado, existe una fuerte concepción de
que el tratamiento farmacológico de la obesidad es inefectivo dado que una vez que se suspende,
la reganancia de peso es ineludible. Si hacemos una analogía con la hipertensión arterial o la
dislipemia, enfermedades crónicas, ningún profesional pensaría suspender el tratamiento,
conociendo la importancia de una continuidad terapéutica para conseguir un adecuado control
de las citadas patologías. La obesidad es una enfermedad homologable a estas entidades, y por
ende, es sólido proponer un tratamiento crónico para una patología crónica. La farmacoterapia
en la obesidad, como en otras enfermedades metabólicas crónicas, actúa mientras se la usa y
deja de actuar al ser suspendida (21)

El inicio de un tratamiento farmacológico debe darse en un marco integral,

complementando a las modificaciones del estilo de vida y del hábito alimentario, actividad
física y terapia conductual. La Food and Drug Administration (FDA) de los Estados Unidos
autoriza la terapéutica farmacológica de la obesidad cuando:
1- El IMC es  30 kg/m2
2- El IMC es  27 kg/m2 y se asocia a co-morbilidades (Tabla 1)
3- Es necesario realizar una cirugía que requiera un descenso de peso inmediato
(traumatológica, abdominal, etc)

7
 4- Incapacidad para perder peso luego de reiterados intentos o dificultad para
mantener el peso perdido por métodos no farmacológicos. (22).

Enfermedades o Comorbilidades Asociados a Obesidad

*Enfermedad coronaria y/o otras enfermedades ateroescleróticas
*Diabetes tipo 2
*Apnea del sueño
*Síndrome metabólico
*Osteoartritis
*Colecistopatías
*Anormalidades ginecológicas

Tabla 1 Comorbilidades asociadas a obesidad

Para que una droga para el tratamiento de la obesidad sea considerada efectiva debe
reunir los siguientes criterios (OMS):

 Reducción demostrada de peso corporal y sus comorbilidades.

 No debe tener propiedades adictivas, siendo segura y efectiva cuando se usa a largo
plazo.
 Los efectos colaterales deben ser transitorios y tolerables..
 Mecanismo de acción conocido.
 Requiere de la aprobación por la FDA y del ente regulador nacional.

Un fármaco antiobesidad debe ser capaz de inducir un descenso de peso del 5-10% del
peso corporal, y sostenerlo a través del tiempo. La mayor dificultad para obtener y mantener el
descenso de peso, con o sin tratamiento farmacológico, se integra con el concepto de que la
regulación de la alimentación presenta numerosos mecanismos que permiten compensar
adecuadamente las vías bloqueadas o estimuladas en el descenso de peso, con la finalidad de
protegernos de la desnutrición. (23). Con el descenso de peso, se produce una disminución del
gasto energético, a expensas de una menor liberación de hormonas tiroideas y una menor
activación del sistema simpático. Debido a esta respuesta fisiológica del organismo, se
comprende la posibilidad de reganancia del 30% del peso perdido, al año de finalizado el
tratamiento. Esta situación desalentadora, se amplifica si entendemos que al recuperar peso, el
8
organismo interpreta a este aumento de peso como el “nuevo peso”, lo cual determinará una
serie de estímulos, aumento del apetito y disminución del gasto de energía, con el objetivo de
protegerse de un nuevo descenso de peso. (24)

La mayoría de los tratamientos antiobesidad están aprobados para su uso por períodos
cortos de tiempo (12 semanas). Recién en los últimos años, se iniciaron estudios a largo plazo
con sibutramina (2 años) y orlistat (4 años), drogas aceptadas por la FDA para el tratamiento de
la obesidad obteniendo resultados favorables, como será expuesto a continuación.

Historia del tratamiento farmacológico

En 1890, en Inglaterra se administró por primera vez, la hormona tiroidea como

tratamiento del mixedema, con excelentes resultados, y ese se comenzó a utilizar como agente
antiobesidad, produciendo numerosos casos de tirotoxicosis. Desde la década del 30´ se utilizó el
Dinitrofenol, agente capaz de desacoplar la fosforilación oxidativa en la mitocondria; su acción
termogénica se traducía en un descenso del peso, pero dejó de utilizarse por las graves
consecuencias neurotóxicas y hepatotóxicas (25)

A partir de la década del 40´ se utilizaron las anfetaminas o -metil--feniletilamina,

inicialmente como antidepresivos, y se observó que los pacientes disminuían de peso a expensas
de una reducción del apetito. Su acción a nivel dopaminérgico explica su efecto adictivo, en
tanto la acción noradrenérgica es la responsable de su efecto anorexígeno. Se utilizaron por más
de una década, pero su potencial efecto adictivo y los efectos adversos riesgosos a nivel
cardiovascular determinaron su salida del mercado. Años después, aparecieron otros derivados 
feniletilamínicos como el Dietilpropion, Fentermina, Fenfluramina y la Venlafaxine, con
propiedades anorexígenas, que no actúan a nivel de la liberación de dopamina, por lo tanto no
tienen acción de estimulación central y no poseen efecto adictivo. El Aminorex, inicialmente se
utilizó en Europa a comienzos de la década del ´70, pero presentó una elevada prevalencia de
hipertensión pulmonar primaria (HTP) asociado a su administración, motivo por el cual dejó de
utilizarse. En 1979, la fenilpropanolamina (FPA), un agonista 1 adrenérgico se comenzó a
utilizar con muy buenos resultados, pero una publicación del New England Journal of Medicine
en el año 2000, la relacionó con un mayor riesgo de hemorragia cerebral en mujeres entre 35 y
9
54 años. La controversia surge cuando se analizan los datos y asumiendo que el odds ratio
promedia 1.51 a 16.58, se estima que 1 de cada 107.000 a 3.268.000 mujeres en tratamiento con
FPA puede presentar hemorragia cerebral, en tanto que las mujeres con sobrepeso tienen entre
1.700 a 50.000 veces mayor posibilidad de padecerlo al permanecer obesas. (26). Años más
tarde, aparece en Francia la Fenfluramina y su forma dextrogira, la dextrofenfluramina, con
mayor acción anorexígena. Actúan estimulando la liberación de serotonina e inhibiendo su
recaptación sináptica en el hipotálamo ventro-medial (centro de la saciedad). La combinación de
drogas serotoninérgicas y noradrenérgicas (fenfluramina + fentermina) con dosis submáximas
produjo una mayor pérdida de peso del 15.9% vs 4.9% en grupos placebo con un seguimiento a
4 años, dentro de un programa de dieta, ejercicio y terapia conductual. (27) Sin embargo, la
asociación de estas drogas fue retirada del mercado en 1997 luego de una publicación de la
Clínica Mayo que determinó su relación con la presencia de alteraciones a nivel de las válvulas
cardíacas. (28) El Dietilpropion y la Fentermina se estudiaron con muy buenos resultados por
breves períodos de tiempo (12 semanas); en el caso de la fentermina se evaluó su utilización en
forma continua e intermitente obteniéndose beneficios con ambos esquemas comparados con
placebo en un seguimiento de 36 semanas con una reducción de 12 kg aproximadamente vs 5 kg
con placebo (29)

Luego de tantos fracasos, y ante la evidencia de los efectos adversos, el tratamiento

farmacológico padece de cuestionamientos que dificultan la aceptación de esta terapia que puede
mejorar la calidad de vida de gran cantidad de pacientes con sobrepeso y obesidad.

Clasificación de los fármacos según su Mecanismo de Acción

1- Inhibidores de la ingesta alimentaria: Acción central con incremento de la

saciedad, amplificando señales anorexígenas o bien, bloqueando las orexígenas.
2- Bloqueadores de la absorción de grasas: Acción periférica, inhibiendo la absorción de
las grasas a nivel intestinal.
3- Estimuladores de la termogénesis: potenciarían la disipación de energía como calor, a
partir del desacoplamiento del metabolismo energético.

10
 Aprobada Disponibilidad
por FDA comercial

1-Drogas que reducen la ingesta:

A) Estimulantes de liberación de NA
- Fentermina 30 mg si si
- Dietilpropion 25 mg tid si si

B) Inhibidores de recaptación de NA
- Mazindol 1 mg tid si si

C) Inhibidores de recaptación de NA
y Serotonina
- Sibutramina 10-15 mg si si

D) Inhibidores de recaptación
NA, Serotonina y Dopamina
- Bupropion 100-400 mg no si

E) Agentes serotorinérgicos
- Fenfluramina 20-40 mg dia si no
- Dexfenfluramina 15 mg bid si no
- Fluoxetine y Sertralina no si

2- Agentes con Acción periférica

A) Inhibidores de la reabsorción de grasas
- Orlistat 120 mg con D-A-C si si

11
 3- Agentes que incrementan termogénesis
- Cafeína 200 mg no si
- Efedrina 20 mg no si

Adaptado de DeWald T, Khaodhiar L, Donahue MP, Blackburn G. Pharmacological and surgical treatments for
obesity. American Heart Journal 2006;151(3):604-24

El bupropión es un antidepresivo que potencia la actividad noradrenérgica y bloquea

levemente la recaptación de dopamina. Con dosis iniciales de 100 mg por día, y alcanzando la
dosis máxima de 200 mg dos veces por día, demostró tener un impacto favorable en el descenso
de peso comparado con grupo placebo (5.0 vs 1.2 kg; p= 0.0001). (30) Otros estudios con
seguimiento hasta 6 meses mostraron beneficio en el control en el descenso de peso, pero
actualmente se utiliza para la depresión y para el tratamiento del abandono del tabaquismo y no
está aprobado como agente para la reducción del peso. (31)

La fluoxetina tendría utilidad limitada para el tratamiento del sobrepeso, pero existiría un
beneficio en los pacientes que presentan Binge Eating Disorder. Asimismo resulta interesante
como tratamiento complementario en los pacientes que inician un tratamiento para dejar de
fumar, previniendo la ganancia de peso (32).

Con respecto a los fármacos que incrementan la termogénesis, el mecanismo de acción

estaría dado por la inhibición de los receptores de adenosina y la inhibición de la enzima
fosfodiesterasa. La evidencia de la combinación de cafeína y efedrina en la reducción de peso
no fue suficiente, lo cual justifica su no aprobación por la FDA. (33)

El tratamiento farmacológico de la obesidad se ha modificado sustancialmente durante la

última década. Nuevas estrategias son necesarias para contrarrestar el “rebote” en el peso. La
revisión de distintos trabajos, indican que la medicación agregada a un programa de cambio de
hábitos y estilo de vida, favorece el descenso de peso y su mantenimiento a largo plazo. La FDA
y NIH apoyan el inicio de un tratamiento farmacológico como complemento a un programa de
cambio de hábito, dieta, actividad física y tratamiento conductual. (34)

12
 A continuación se describen las drogas aceptadas actualmente para el tratamiento por
tiempo prolongado por la FDA.

Sibutramina

La sibutramina actúa inhibiendo la recaptación de serotonina y noradrenalina y en

muchísimo menor grado de dopamina. Disminuye la ingesta alimentaria incrementando la
saciedad por su acción agonista sobre los receptores 5 HT2A/2C y vía estimulación simpática
sobre los receptores 1. A nivel periférico, actúa sobre los receptores 3 aumentando el gasto
energético. Los metabolitos M1 y M2 son metabólicamente más activos; son generados luego del
primer paso hepático y poseen una vida media de 16 horas. La reducción del peso en los
pacientes se debe a una mayor saciedad, así como a una disminución del hambre y menor
consumo de nutrientes. (35)

En un estudio realizado en pacientes con normopeso, la sibutramina redujo

significativamente la cantidad de comida y favoreció una selección de alimentos menos calóricos
resultando en una disminución de 312 calorías diarias comparado con el grupo placebo. (36) El
efecto termogénico de la sibutramina sería el responsable de mantener el descenso de peso
logrado a largo plazo. (37)

Los principales efectos adversos descriptos son la hipertensión arterial (promedio

incremento de 4 mmHg ) y taquicardia, constipación, sequedad bucal, insomnio y cefalea. A
diferencia de la fenfluramina y dextrofenfluramina, anorexígenos serotorinérgicos, la
sibutramina no estimula la liberación de serotonina, por lo tanto no presenta riesgo asociado de
valvulopatía. Se realizó un estudio doble ciego comparando sibutramina vs placebo en 210
pacientes y la prevalencia de disfunción valvular izquierda (2.3 vs 2.6% respectivamente) no
mostró diferencias significativas con un seguimiento a 8 semanas. (38-39) Está contraindicada en
pacientes con HTA no controlada, arritmias cardíacas, embarazo, lactancia y niños, trastornos
psiquiátricos, epilepsia y trastornos de la conducta alimentaria (anorexia y bulimia). Es
importante tener en cuenta las interacciones medicamentosas con antidepresivos IMAO y
antipsicóticos por el riesgo de presentar síndrome serotorinérgico, anticonvulsivantes,

13
dihidroergotamina, sumatriptán, antibióticos (eritromicina, rifampicina, ketoconalzol),
antiarrítmicos, descongestionantes y antihistamínicos (riesgo de incrementar el intervalo QT).

El STORM (Sibutramine Trial of Obesisty Reduction and Maintenance) analizó la

utilidad de la sibutramina en el mantenimiento del descenso de peso obtenidos luego de un
tratamiento inicial con 10 mg de sibutramina combinado con dieta hipocalórica.
Se incluyeron 605 pacientes obesos en tratamiento con 10 mg de sibutramina/día durante 6
meses; de ellos, 467 (77%) respondedores (pérdida del 5% de su peso inicial) se distribuyeron de
manera aleatoria en tratamiento con sibutramina o con placebo durante un período adicional de
18 meses. El 43% de los pacientes en el grupo tratado con sibutramina mantuvo el 80% del peso
perdido inicialmente, frente al 16% del grupo placebo. En el grupo tratado con sibutramina se
consiguió una pérdida de peso absoluta de 8,9 kg con respecto al peso inicial. Asimismo,
presentó un impacto favorable en el perfil lipídico con un leve descenso en triglicéridos y un
ligero aumento en los niveles de HDL. En pacientes obesos con diabetes mellitus tipo 2
respondedores al tratamiento con sibutramina se objetivó una mejoría de la glucemia basal y
postprandial, resistencia insulínica y hemoglobina glicosilada. La mejoría del perfil metabólico
es proporcional al grado de pérdida de peso y sería independiente del tratamiento con
sibutramina. (40)

El impacto de la reducción de la grasa visceral fue confirmado en estudios tomográficos

en los pacientes que recibieron sibutramina (subanálisis del estudio STORM) en dosis de 10 mg
durante 6 meses. La grasa abdominal total se redujo un 18%, en tanto la grasa subcutánea
disminuyó un 17% y la visceral un 22%. Esta redistribución grasa se asoció con una mejoría de
los niveles de glucosa e insulina en ayunas, así como un mejor control de la presión arterial.
(41). Asimismo, Kamel et al midieron los cambios de la grasa intra abdominal evaluados con
resonancia magnética en pacientes con dieta hipocalórica y 10 mg sibutramina luego de 6 meses
y concluyeron que el porcentaje de reducción del tejido adiposo intra abdominal, fue superior a
la reducción de la grasa subcutánea (p < 0.01). Estos hallazgos se correlacionaron
significativamente con los cambios del peso y del IMC (42)

La efectividad de la sibutramina en su dosis óptima entre 10 y 15 mg, con un descenso de

peso del 10%, ha sido reportada en diversos estudios con seguimiento de dos años La inquietud
14
que surge ante estos datos es: La adición de un tratamiento farmacológico a los cambios en el
estilo de vida lograrán mejorar los resultados ?

A partir de un estudio realizado en 224 adultos obesos, se observó la eficacia de 4

distintos grupos: Grupo 1- sibutramina 15 mg administrada por un médico de atención primaria
en 8 visitas cortas. Grupo 2- consejo de cambio del estilo de vida en 30 sesiones grupales. Grupo
3- sibutramina 15 mg + consejo de cambio del estilo de vida en 10 a 15 sesiones cortas con
médico de atención primaria. Grupo 4- sibutramina 15 mg + consejo de cambio del estilo de
vida en 30 sesiones grupales.
Todos recibieron dietas entre 1200 y 1500 calorías diarias. La pérdida de peso promedio fue:

Grupo 1: 5.0 ± 7.4 Kg.

Grupo 2: 6.7 ± 7.9 Kg.

Grupo 3: 7.5 ± 8.0 Kg.

Grupo 4: 12.1 ± 9.8 Kg.

Los pacientes con terapia combinada que realizaron auto monitoreo alimentario frecuente
perdieron más peso comparado con los pacientes cuyo monitoreo fue menos frecuente (18.1 ±
9.8 vs 7.7 ± 7.5 kg p = 0.04). La combinación de terapia conductual grupal + medicación
determinó un impacto favorable al alcanzar una mayor pérdida de peso a un año de seguimiento,
sensiblemente superior a las intervenciones aisladas de medicación/terapia conductual (Figura 2)
(43)

15
 ●Sibutramina
■Modificaciones Estilo de Vida
Pérdida de Peso (kg)

▲Sibutramina + Terapia breve

○Terapia combinada

Semanas

Figura 2: Descenso de peso según esquema de tratamiento, seguimiento a 52 semanas

Otros estudios evaluaron el efecto del modesto descenso de peso con sibutramina y su
impacto en la concentración de adipocitokinas valorando los cambios antropométricos en una
reducida población de mujeres no diabéticas. Luego de 6 meses de tratamiento, se observó un
descenso del 5.4% del peso (p< 0.001) y una reducción del Perímetro de Cintura (PC) del 4.5
cm; los niveles de resistina, leptina y PCR disminuyeron, en tanto la adiponectina aumentó
significativamente. (44-45). Interesantes beneficios con la administración de sibutramina se han
reportado en pacientes con diabetes tipo 2 : reducción significativa del colesterol total (-12.5%),
LDL (-18.2%), Triglicéridos (-16%), apoB (-13.5%) y Lp(a) (-7.7%) (p < 0.05) a 6 meses de
tratamiento (46). En tanto otro estudio con un seguimiento a 12 meses, el impacto favorable se
observó principalmente en los niveles de HDL (+4.4% vs -3.4% con placebo) (47)

El estudio SCOUT (the Sibutramine cardiovascular outcome study) se planificó para

demostrar el beneficio a largo plazo del descenso de peso con sibutramina más dieta y ejercicio:
se randomizaron más de 10.000 pacientes > 55 años de ambos sexos, con un IMC > 27 o > 25
con PC aumentado y riesgo cardiovascular aumentado (enfermedad coronaria, cerebral o
arteriopatía periférica, intolerancia a la glucosa, diabetes 2 con un FRC) estable. El end point
primario será determinar la morbi- mortalidad cardiovascular a 4 años. Este estudio permitirá
contestar al siguiente interrogante: si el mantenimiento del descenso de peso a largo plazo y el
16
agregado de sibutramina a los cambios en el estilo de vida contribuyen a mejorar el pronóstico
cardiovascular. (48)

Por todo lo comentado, la sibutramina en dosis de 15 mg diarios, administrados a la

mañana, ejerce un impacto positivo en el tratamiento del paciente con sobrepeso y
comorbilidades y con obesidad (IMC > 30) favoreciendo no sólo el descenso de peso, sino que
se asocia a un beneficio metabólico determinado por la redistribución de la grasa, mejoría de los
parámetros del perfil lipídico, niveles de glucemia y en la concentración de adipocitokinas.

Orlistat

El orlistat se sintetiza en 1993 a partir de la lipstatina. Su mecanismo de acción se basa en

el bloqueo irreversible de las lipasas digestivas, principalmente la pancreática, impidiendo la
hidrólisis de los triglicéridos en ácidos grasos absorbibles y monoglicéridos resultando en una
reducción de la absorción del 30 % de las grasas. La inhibición de la enzima pancreática
carboxilasa ester lipasa, interfiere en la absorción de las vitaminas liposolubles: A, D, E y K.

Luz del intestino Sistema

TG linfático
Lipasa +
orlistat
AG

MG MG
Acidos biliares Micela

30% Célula mucosa

Figura 3: Mecanismo de acción del Orlistat

17
 Desde los primeros trabajos en 1998, la administración de orlistat 120 mg, 3 veces
por día, asociado a modificaciones en el estilo de vida, demostró ser eficaz en el tratamiento de
la obesidad. El descenso de peso fue significativo (10.3% orlistat vs 6.1% placebo) y no se
acompañó de reganancia de peso en el seguimiento a dos años, a diferencia de otros fármacos
antiobesidad (49) El orlistat fue aprobado por la FDA para su uso en 1999 en dosis de 120
mg con desayuno, almuerzo y cena. Su acción sistémica es mínima y prácticamente no
interfiere con otras drogas. Es prudente realizar un suplemento con vitaminas liposolubles para
prevenir el desarrollo de deficiencias vitamínicas.

El estudio con mayor seguimiento realizado con drogas antiobesidad es el XENDOS

(XENical in the prevention of Diabetes in Obese Subjects). Se basó en otros dos estudios de
prevención, el DPP y DPS, donde se observó un impacto favorable en una pérdida de peso
modesta, determinado principalmente por los cambios en el estilo de vida. Se randomizaron 3305
pacientes entre 30 y 60 años, con BMI > 30 (obesidad) con un seguimiento de 4 años; el 21%
presentaba intolerancia a la glucosa. Este estudio randomizado, doble ciego comparó orlistat +
cambios en el estilo de vida [dieta hipocalórica y ejercicio] vs placebo + cambios en el estilo
de vida. Si bien el descenso de peso fue significativo, probablemente la implementación de
cambios de hábitos saludables en ambos grupos haya determinado un menor impacto en el
descenso logrado.

El estudio XENDOS ha demostrado por primera vez que un agente antiobesidad

el orlistat, asociado a cambios en el estilo de vida presentó un descenso del peso significativo
del 10.2% vs 6.1% en grupo placebo con 4 años de seguimiento (figura 1 orlistat) . Este
beneficio se extiende a una mejoría de los parámetros metabólicos:
 Disminución significativa de la glucemia y hemoglobina glicosilada (HbA1c)
 Disminución de los requerimientos de insulina y de antidiabéticos orales
 Mejoría de los componentes del síndrome metabólico

18
 Figura 4: Descenso de peso inducido por Orlistat

0
Placebo
–2 (n=340)
Orlistat 120 mg
(n=343)
–4
**p<0.001
–6.1%
–6

–8

–10 * –10.2%
Cambio en el
peso –12
corporal
(%) 100

52
400
300
–44
200
Semanasa

El descenso de peso determinó un impacto significativo en la reducción de la incidencia

acumulativa del 37.3% de diabetes; en aquellos pacientes que presentaban intolerancia a la
glucosa, el orlistat asociado a los cambios en el estilo de vida redujo la incidencia de diabetes en
un 52 % (50).(Figura 5)
Incidencia Acumulativa de Diabetes (%)

Placebo + Cambios estilo de

vida - IGT
- 45% Orlistat + Cambios estilo de
vida - IGT

Placebo + Cambios estilo de

vida - Todos los Pacientes
- 37%
Orlistat + Cambios estilo de
vida - Todos los Pacientes

Semanas

19
Figura 5: Comparación de la incidencia de nuevos casos de diabetes en pacientes con glucosa en ayunas
normal y en los intolerantes, según tratamiento recibido: orlistat o placebo. (50)

La relevancia de estos hallazgos establece que el descenso del 5 % del peso y su

mantenimiento en el tiempo otorga un descenso entre el 0,5 y 1 % de la Hba1c, determinante de
una reducción del 15 a 30% de las complicaciones crónicas de la diabetes a largo plazo. (51)
Otro beneficio del orlistat fue una mejoría significativa en el perfil lipídico: reducción del LDL
(12.8% orlistat vs. 5.1% placebo; p < 0.001) y aumento de HDL (9.1% orlistat vs. 6.4% placebo;
p < 0.01) así como el descenso de la presión arterial sistólica y diastólica en los 4 años de
intervención

Figura 6: Efecto de Orlistat sobre los triglicéridos en pacientes de

alto riesgo* luego de 1 año
Placebo Orlistat 120 mg x 3
Cambio
promedio 0
(%)
–
5
–
10
–
15 –
– 15.30
20
–
25
–
30
–31.12
–
35
*Nivel de triglicéridos 2.54 mmol/L en el momento de la randomización

Es interesante destacar otro interesante estudio realizado en un grupo de 500 pacientes

obesos, diabéticos tipo 2 que permitió analizar el efecto del orlistat en pacientes previamente
tratados con metformina, pero con control insuficiente de los parámetros metabólicos. El
objetivo fue evaluar el comportamiento del perfil lipídico y el control glucémico en un estudio
randomizado, doble ciego con un seguimiento a 1 año. Los datos obtenidos resultaron favorables
en el grupo que recibió de orlistat: descenso de peso significativo con respecto al grupo control,
(4.6 vs 1.7 % p < 0.001) (52) , reducción de la glucemia, desde la segunda semana de
20
tratamiento, aún antes de lograr una reducción significativa del peso. Estos resultados confirman
que el balance energético negativo agudo en sí mismo, reduce los valores de glucemia en ayunas
y mejora la sensibilidad a la insulina en los pacientes con diabetes 2, con un impacto en la
reducción de las complicaciones microvasculares. Si bien los efectos adversos gastrointestinales,
son más frecuentes cuando se asocia metformina con orlistat, la terapia combinada no fue un
determinante de abandono de tratamiento; por el contrario, el abandono precoz fue
significativamente mayor en el grupo placebo.

Los efectos adversos gastrointestinales constituyen la principal limitación en algunos

pacientes, determinando un abandono del tratamiento en el 9% y 3.5% de los pacientes de los
estudios europeos y de USA respectivamente (53). Sin embargo, Lucas y Kaplan-Machlis
revisaron la tolerancia y seguridad del orlistat en múltiples trabajos y observaron que el
porcentaje de abandono del tratamiento no era significativo comparado con el grupo placebo,
siendo menor en el segundo año de tratamiento. (54) Por otra parte, conocemos un beneficio
adicional de esta droga: la no interacción con las drogas utilizadas en el tratamiento de las
alteraciones del síndrome metabólico: antihipertensivos, antidiabéticos o hipolipemiantes. Un
sub-estudio randomizado y controlado en una población añosa (>65 años) demostró que el
tratamiento con orlistat es tan efectivo como en los pacientes jóvenes. (55-56)

Hill y colab. Analizaron la adición de orlistat a un grupo de pacientes obesos que

perdieron > 8% del peso inicial luego de un año de dieta y ejercicio. Randomizaron dos grupos:
placebo u orlistat y luego de un año de seguimiento, aquellos que recibieron orlistat recuperaron
peso en menor medida que el grupo placebo 32.8% vs 58.7%) (57)

Se ha evaluado el uso de orlistat en un grupo de 34 mujeres obesas durante un año

obteniendo un descenso del 11.6% del peso inicial. Se randomizaron en un estudio doble ciego:
orlistat vs placebo durante 16 semanas. Los resultados no demostraron un beneficio adicional a
la incorporación del orlistat. Estos hallazgos nos sugieren que la pérdida de peso obtenida con
estos agentes se limita a un descenso del 10% aproximadamente y que a partir de la semana 12,
el peso comienza a incrementarse, fundamentalmente si no se acompaña de un plan que integre
la motivación, un adecuado plan alimentario y de actividad física. (58)

21
 En conclusión, el beneficio que se obtiene con el uso de orlistat abarca no solo a los
pacientes con sobrepeso/obesidad, sino que se extiende a los portadores de alteraciones
metabólicas asociadas al sobrepeso, diabéticos tipo 2 con un mejor manejo de las glucemias, y a
su vez previene la reganancia de peso una vez discontinuado el tratamiento. Es una medicación
segura, con mínima acción sistémica, de fácil utilización y que tiene un impacto beneficioso
tanto en pacientes jóvenes como añosos, por tal motivo, la recomendamos como fármaco de
primera línea en pacientes con hipertensión arterial, diabéticos, con alteraciones del perfil
lipídico, asociado siempre a un cambio de hábito, ejercicio físico y terapia conductual.

Farmacoterapia futura: Rimonabant

El sistema endocanabinoide es un sistema metabólico del organismo, en el cual participan

agonistas (anandamida y 2- Arachidonoylglycerol), receptores (CB1 y CB2) y segundos
mensajeros. Se lo conoce como “Stress recovery system” es decir un sistema químico de
activación inmediata y transitoria frente a determinados estímulos:
– Relax (reducción del dolor y ansiedad)
– Reposo (inhibe el comportamiento motor y da sedación)
– Olvido (extingue memoria aversiva)
– Comer: aumenta el apetito y tiene un efecto de reforzamiento positivo

22
 Gran cantidad de comida
Comidas ricas Estímulos externos
Obesidad (Nicotina)

Sobreactivación del Sistema

Endocanabinoide
Tejidos Periféricos
Cerebro
Adipocitos
 Acumulación de Grasa
Hipotálamo Núcleo Acumbens
 Apetito  Motivación de Comer/Fumar
Insulino Resistencia
Intolerancia a glucosa
Aumento del ingreso de comida TG
Sostiene la dependencia al tabaco  HDL
 Adiponectina

El sistema endocanabinoide juega un rol importante en el mantenimiento del balance

energético al colaborar con la regulación de la ingesta alimentaria y el gasto energético. El
mismo sintetiza fosfolípidos endógenos agonistas que actúan sobre el receptor CB1 localizado
en centros de regulación del apetito/saciedad en el cerebro, y periféricamente en hígado,
músculo, sistema nervioso autónomo, tracto gastrointestinal y adipocito (59). A nivel de la
célula adiposa, los agonistas promueven la lipogénesis con la consiguiente hipertrofia
adipocitaria, e inhiben la producción de adiponectina, citokina con potenciales propiedades
antidiabética y antiaterosclerótica. (60). Los pacientes con obesidad visceral presentan una
menor concentración de adiponectina; esto se asocia a una sobreproducción del sistema
endocanabinoide a nivel de la célula adiposa y participa, de esta manera, en el desarrollo de la
insulinoresistencia (61). La acción sobre las señales de insulina y los niveles plasmáticos de
adiponectina se relacionan íntimamente (62) así como el hallazgo de HDL disminuído se asocia
con niveles reducidos de Adiponectina en los pacientes con obesidad visceral. (63).
23
 El desarrollo de una droga que bloquee los receptores CB1, permite vislumbrar una
promesa en el tratamiento de los riesgos metabólicos asociados al sobrepeso. (64) El Rimonabant
es un antagonista selectivo de los receptores CB1 localizados central y periféricamente, y
participa en el metabolismo de la glucosa y lípidos. Ejerce su acción normalizando la sobre-
activación asociada a una ingesta exagerada y/o al fumar. Interviene a nivel de:
* Hígado: reduce la lipogénesis y la síntesis de glucosa con aumento del clearence de
insulina.
* Músculo: mejora la insulino-sensibilidad
*Adipocito: aumenta la síntesis de adiponectina y reduce la producción de las citokinas
IL-6 y Factor de Necrosis Tumoral . (65)
El efecto anorexígeno del rimonabant disminuiría luego de las primeras semanas y la
persistencia del descenso de peso sería secundaria a la acción periférica de la droga. (66).

Hiperactividad del Sist Endocanabinoide

(-) Cerebro:  Apetito

Rimonabant

Adiposidad abdominal
(-)

HÍGADO:  Grasa Hep.

 Lipogénesis ADIPOSITO:  LPL MUSCULO:
 AGL  AGL Inuslino
 Gluconeogénesis  Lipogénesis
 Clearence Insulina resistencia
 TNF / IL-6
 Adiponectina
(-) (-)
Rimonabant

 VLDL  Insulina
Intolerancia a Glucosa  Síntesis Apo A 1

Figura 7: Adaptado de J-P Despres, Lemieux I, Alméras N. CB1 blockade to the management of high-
risk abdominal obesity. International Journal of Obesity (2006) 30, S44–S52

El Rimonabant demostró ser eficaz en el descenso de peso luego de un año de

seguimiento, con un impacto favorable en el perfil lipídico y mejoría de los criterios del
síndrome metabólico en distintas poblaciones (RIO-Lipid (67) en pacientes obesos con
24
dislipemia, RIO-North America en pacientes con sobrepeso (68) y RIO-Europe Study en
pacientes con síndrome metabólico (69). Según datos presentados en el American College of
Cardiology en marzo de este año, el impacto del Rimonabant en la mejoría de los parámetros
metabólicos sería independiente del descenso de peso: descenso de HDL, triglicéridos,
Hemoglobina glicosilada, insulina plasmática e insulinoresistencia con menor porcentaje de
pacientes con síndrome metabólico a 1 y 2 años. La explicación de estos beneficios se atribuyen
a que el rimonabant estimula la expresión de la adiponectina sintetizada en la célula adiposa,
cuya acción principal es la regulación de la oxidación de los ácidos grasos, la hiperglucemia e
hiperinsulinemia.(). Los 6600 pacientes enrolados en el RIO programe, mantuvieron el descenso
de peso a los 2 años, redujeron la grasa visceral, y mejoraron la sensibilidad a la insulina,
indicando su potencial rol a nivel de los receptores CB1 periféricos, ejerciendo un control en la
adipogénesis y la alteración lipídica. Los investigadores sugieren otros sitios de acción del
rimonabant: a nivel del músculo esquelético, ejercería un aumento del gasto energético activando
la termogénesis. Asimismo, se ha documentado una mayor recapatación de glucosa y mayor
consumo de oxígeno en el músculo sóleo aislado de rata mediado por rimonabant. (70-71)

En resumen, a la luz de los resultados obtenidos en los RIO studies, la manipulación de

los receptores endocanabinoides CB1 permitirían combatir la progresión de la ateroesclerosis por
distintos mecanismos: tratamiento de la obesidad, síndrome metabólico, su acción en el
tratamiento de cesación de tabaquismo y control de la inflamación vascular, ejerciendo de esta
manera un amplio beneficio. (72).

Cirugía bariátrica

En 1992 el NIH desarrolló el consenso de cirugía gastrointestinal para el tratamiento de la

obesidad severa, identificando los pacientes candidatos para la cirugía bariátrica. (73). En el
2005 un grupo de expertos revisó el consenso, y determinó que los pacientes candidatos a
cirugía bariátrica necesariamente tenían que haber recibido previamente un tratamiento de
descenso de peso con técnicas no quirúrgicas (consejo nutricional, internación en centros
especializados para descenso de peso, etc) (74)

La cirugía bariátrica se considera en pacientes con:

25
  IMC > 40 kg/m2 o bien cuando el paciente no logra el objetivo de descenso de peso con
dieta y ejercicio (en combinación o no con tratamiento farmacológico)
 IMC > 35 con comorbilidades asociadas a obesidad como diabetes o HTA. (75)

Entre los beneficios de la cirugía bariátrica, se encuentra el mantener sostenidamente el

peso perdido por 10 años, al igual que los beneficios en la presión arterial, diabetes y niveles de
colesterol. (76) La cirugía es una de las mejores soluciones en este reducido grupo de pacientes
(obesos extremos) para disminuir de peso, sacarlos del área de riesgo y mantener ese descenso a
largo plazo. Es necesaria una estricta selección para descartar psiquiátricos severos, alcohólicos y
drogadictos. Los pacientes deben afrontar cambios de actitud y de estilo de vida por lo que las
consultas psicológicas previas son fundamentales.

Existen múltiples técnicas quirúrgicas, las más usadas son la banda gástrica ajustable
(BGAL) que consiste en colocar una banda de silicona en el área subcardial conectada a una
válvula intracorpórea que permite regular el diámetro de la banda. La función de la banda es
crear un reservorio gástrico de menor tamaño generando saciedad precoz.

Figura 8

El “By pass” gástrico (BPG) y la derivación biliopancreática (DBP), son dos técnicas
quirúrgicas que se realizan vía laparoscópica. El “by pass” gástrico y la derivación
biliopancreática (complejas), incorporan la mala absorción de lo ingerido en poca (BPG) o en
26
gran medida (DBP), a la restricción gástrica. En el primero, el reservorio superior (estómago
subcardial) drena al yeyuno y excluye al resto del estómago. En la segunda se realiza un
cortocircuito intestinal con un asa alimentaria y una biliopancreática que se unen a menos de
75cm. de la válvula ileocecal. La elección de la técnica depende de las preferencias personales,
pero la BGAL es la técnica más sencilla con menor morbilidad. El exceso de peso perdido (EPP)
que se logra con la BGAL es aproximadamente 60% a los 2 años

El by pass gástrico produce un descenso de peso más significativo comparado con los
procedimientos de Gastroplastia (banda gástrica). Los pacientes deben conocer los riesgos
asociados a la cirugía bariátrica: reoperación, colelitiasis, y síndrome de malaabsorción. La
mortalidad precoz asociada a la cirugía bariátrica es menor al 1%, pero puede alcanzar el 5% en
manos no experimentadas. (77)

Figura 9. Modificaciones del peso en pacientes del estudio SOS con seguimiento a 10 años

La cantidad de pacientes intervenidos en USA se ha incrementado de 16.000 en 1990 a

103.000 en 2003. (78). El abordaje de los pacientes elegibles para la realización de una cirugía
bariátrica debe ser multidisciplinario: apoyo psicológico, supervisión de enfermería y cirujanos

27
especialmente entrenados. Además, requiere de apoyo nutricional cercano, y fundamentalmente
una modificación en los hábitos.

Figura 10

El tratamiento quirúrgico de la obesidad grave es más efectivo que el tratamiento médico

para la consecución de una intensa y sostenida reducción del peso a largo plazo, así como para
obtener un impacto favorable en el aspecto endocrino metabólico, mejorando la comorbilidad
cardiorrespiratoria, las limitaciones físicas y de la deambulación, y a la vez mejora la calidad de
vida. Un estudio realizado por Sjöstrom reveló una reducción en el descenso de peso y su
asociación con una menor prevalencia de diabetes e hipertensión a 2 años, pero la incidencia de
hipertensión en el grupo quirúrgico fue similar con el grupo control a 8 años. (79)

Cabe mencionar que entre el 10 y 20 % de los pacientes no alcanzan a perder el 40% del
peso. La inadecuada respuesta al tratamiento quirúrgico probablemente se relacione con una

28
incapacidad de continuar en el post operatorio, con las recomendaciones de la conducta
alimentaria necesarias para mantener en el tiempo el descenso de peso logrado. (80)

Conclusiones

El aumento dramático de la obesidad tanto en la población infantil como en los adultos y

su clara asociación con las enfermedades crónicas no transmisibles, señalan la necesidad urgente
de estrategias poblacionales para su prevención y de un adecuado diagnóstico y tratamiento
individual en los que ya son obesos y en la población con alto riesgo de desarrollar enfermedades
crónicas no transmisibles.

La adopción de medidas dietéticas saludables, y la realización de actividad física

constituyen los primeros pasos de la estrategia terapéutica contra la obesidad. Sin embargo, en
algunos casos, en la población adulta, es necesario utilizar agentes farmacológicos, muchos de
los cuales han demostrado beneficios no sólo en el descenso del peso corporal, sino también en
la mejoría de las distintas alteraciones metabólicas asociadas al sobrepeso que incrementan el
riesgo cardiovascular. Para alcanzar el éxito en el tratamiento, es imprescindible convenir con el
paciente la necesidad de adoptar una modificación de la conducta alimentarla lo cual redundará
en un beneficio a largo plazo. El inicio de un tratamiento farmacológico debe darse en un marco
integral, complementando a las modificaciones del estilo de vida y del hábito alimentario,
actividad física y terapia conductual. Actualmente contamos con la sibutramina y el orlistat, con
resultados beneficiosos tanto en el descenso de peso como en una mejoría del perfil metabólico.

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