CONSENTIMIENTO PARA LA PRACTICA DE EQUINOTERAPIA O MONTA RECREATIVA

DESLINDE DE RESPONSABILIDAD CIVIL

DATOS DEL MENOR

APELLIDO:………………………………………………. NOMBRE:…………………………………………………….
DOMICILIO:……………………………………………………. CIUDAD:……………………………………………….
TELEFONO:……………………………………………… E-MAIL:……………………………………………………….
FECHA DE NAC:……./……./………. EDAD:……………………………..

(menores de 18 años el formulario deberá ser firmado por sus padres)

EN CASO DE URGENCIA CONTACTAR A:………………………………………………………………………….

TELEFONO DE EMERGENCIAS:………………………………………………
OBRA SOCIAL/MEDICNA PREPAGA:……………………………………………………………………………….

Por la presente yo ……………………………………………………………………DNI………………………………

declaro conocer y estar de acuerdo con la práctica de Equino Terapia y/o Monta
Recreativa; que la misma implica un riesgo a la integridad física de quienes la practican
y sus beneficiarios.-
Asumo total responsabilidad de lo que pueda suceder practicando esta disciplina por mi
hijo/a …………………………………………….. DNI:…………………………………… .-
Asumo el riesgo de que el desarrollo de la actividad implica correr riesgo de heridas,
parálisis o muerte en cada ocasión que se practica.-
En caso de no respetar las normas establecidas por el Equipo Terapéutico, Grupo de
Docentes a cargo y estatuto del “Club de Campo Calafate”, podrán suspender la
asistencia a las sesiones y/o clases, quedando a su disposición y criterio, la
reincorporación o restablecimiento de las mismas.-
El firmante (padre/madre/tutor), acepta liberar a los miembros de la comisión directiva
del “Club de Campo Calafate”, Equipo de Equinoterapia, Docentes de Monta Recreativa;
de toda responsabilidad por eventuales accidentes como consecuencia de la practica de
Equinoterapia o Monta recreativa.-

HE LEIDO Y ACEPTO LOS TERMINOS Y CONDICIONES DEL PRESENTE DOCUMENTO

Declaro haber cumplido con la entrega de documentación requerida por la institución,

donde se incluyen aptos médicos, C.U.S.(Certificado Único de Salud) y/o C.U.D.
(Certificado Único de Discapacidad) actualizados según corresponda, fotocopia del DNI
de mi hijo/a, autorización y consentimiento de imágenes por ante juez de paz o
escribano publico.

FIRMA (padre/madre/tutor): ………………………………………….

ACLARACION:……………………………………………

DNI:……………………………………

RELACION CON EL/LA MENOR………………………………………………………