DECLARACIÓN DEL ESTADO DE SALUD - HOJA 1 No.

La siguiente información es de naturaleza sensible y se solicita en cumplimiento de la obligación legal establecida en el Numeral 4°, del Artículo 15 del decreto 1570 de 1993, modificado por el Artículo 7° del
Decreto 1486 de 1994 que regula la actividad de las Compañías de Medicina Prepagada, que establece como anexos obligatorios del contrato la solicitud del contratante y las declaraciones del estado de salud de
los usuarios, datos que son utilizados de manera segura y únicamente para la adecuada prestación del servicio contratado. En consecuencia, autorizo el uso de esa información así como de la que se genere
durante el desarrollo del contrato para los fines propios del contrato y los establecidos por ley. Recuerde que: 1) La presente Declaración del Estado de Salud debe ser diligenciada de forma clara y legible por
cada uno de los eventuales usuarios, en caso que estos sean mayores de edad y capaces. En caso de tratarse de un menor de edad o de una persona cuya discapacidad le impida cumplir tal requisito, deberá ser
diligenciada por el representante legal. 2) La presente Declaración de Estado de Salud debe ser diligenciada incluso en casos de convalidación de antigüedad y continuidad. 3) Dependiendo de la precisión con la
que se diligencie la presente Declaración del Estado de Salud, Colmédica Medicina Prepagada, previamente al ingreso del eventual usuario, podrá solicitar los exámenes médicos que correspondan a fin de
determinar la viabilidad de su aceptación como usuario. 4) Cuando alguno de los eventuales usuarios haya padecido o padezca alguna de las enfermedades que se mencionan en el siguiente cuadro, o en los
términos del numeral 18 del mismo, otros síntomas, signos, intervenciones, procedimientos y demás, no relacionados expresamente en el mismo, deberá señalarlo como una (S); en caso contrario deberá ser
señalado con una (N). En caso de respuestas afirmativas, es indispensable diligenciar en el cuadro denominado "Aclaración y Ampliación de las Respuestas" los datos consignados en él. 5) Cualquier reticencia o
inexactitud en el diligenciamiento de este formato, respecto de cualquiera de las preguntas en él consignadas relacionadas con las enfermedades mencionadas o con cualquier otra manifestación de cualquier
enfermedad que haya padecido con anterioridad a la suscripción de la presente declaración, que impidan que Colmédica Medicina Prepagada determine la necesidad de la realización de exámenes médicos de
manera previa a la consideración de su aceptación como usuario, conllevará durante la vigencia del contrato o bien a una calificación de preexistencia y en consecuencia una ausencia de cobertura o bien a la
terminación unilateral del contrato.

DESCRIPCIÓN DE ENFERMEDADES USUARIO

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A. HA PADECIDO O PADECE:
1. Enfermedades cardiovasculares: a) Presión arterial alta (Hipertensión), b) Angina de pecho, c) Infarto de miocardio, d) Enfermedad coronaria, e) Enfermedad de válvulas cardiacas, f)
Arritmias, g) Aneurismas, h) Insu ciencia cardiaca, i) Hiperlipidemia, j) Trombosis arterial o venosa, k) Várices, l) Fiebre reumática, m) Sindrome de Wolff Parkinson White (WPW), n) N N N
Trastornos eléctricos del corazón, o) Enfermedades de las cavidades del corazón.
2. Cáncer: a) Tumor maligno, b) Linfoma, c) Leucemia, d) Melanoma, e) Mieloma múltiple. N N N
3. Enfermedades de la sangre: a) Hemofilia, b) Púrpura, c) Anemia, d) Trastornos de coagulación, e) Talasemia, f) Trombocitopenia. N N N
4. Enfermedades del sistema nervioso central y periférico: a) Retardo mental, b) Parálisis cerebral, c) Derrame cerebral (ACV), d) Epilepsia, e) Convulsiones, f) Meningitis, g) Esclerosis múltiple, N N N
h) Tumores benignos, i) Hernia discal, j) Enfermedad de Alzheimer, k) Miastenia gravis, l) Encefalopatías, m) Trauma craneoencefálico severo, n) Sindrome de Down, o) Autismo
5. Enfermedades de los órganos de los sentidos: a) Cataratas, b) Glaucoma, c) Pterigión, d) Estrabismo, e) Afecciones de la retina, f) Ceguera, g) Otitis, h) Vértigo, i) Sordera. N N N
6. Enfermedades del sistema respiratorio: a) Sinusitis, b) Rinitis, c) Desviación del tabique nasal, d) Hipertrofia de cornetes, e) Sindrome de dificultad respiratoria, f) Amigdalitis crónica, N N N
g) Afecciones de adenoides, h) Asma, i) Enfermedad pulmonar crónica - EPOC, j) Enfisema, k) Tuberculosis, l) Fibrosis quística, m) Hipertensión pulmonar.
7. Enfermedades del sistema gastrointestinal: a) Reflujo gastroesofágico, b) Hernia hiatal, c) Gastritis, d) Úlcera gástrica o duodenal, e) Hemorragias a cualquier nivel, f) Enfermedades N N N
hepáticas, g) Cirrosis, h) Cálculos o enfermedades de la vesícula o vías biliares, i) Hepatitis, j) Enfermedades pancreáticas, k) Enfermedad diverticular, l) Enfermedades del colon, m)
Enfermedades del duodeno, n) Enfermedades del recto, o) Hemorroides, p) Hernias inguinales, q) Hernias umbilicales, r) Enfermedad de Crohn, s) Várices esofágicas, t) Esófago de Barret.
8. Enfermedades del sistema genitourinario: a) Insuficiencia renal, b) Glomerulonefritis, c) Síndrome nefrótico, d) Pielonefritis, e) Hidronefrosis, f) Enfermedades de los uréteres, g) Cálculos, h) N N N
Infecciones urinarias, i) Incontinencia urinaria, j) Afecciones prostáticas, k) Varicocele, l) Reflujo vesicoureteral, m) Fimosis, n) Hidrocele, o) Vejiga caida, p) Riñón poliquístico, q) Papiloma.
9. Enfermedades ginecológicas: a) Trastornos de glándula mamaria, b) Quistes en ovario, c) Miomas en útero, d) Matriz caída, e) Endometriosis, f) Prolapsos genitales, g) Problemas de N N N
fertilidad, h) Hemorragias uterinas anormales, i) Abortadora habitual, j) Fibroadenomas, k) Glándula supernumeraria, l) Hipertrfia mamaria.
10. Enfermedades del sistema músculo - esquelético: a) Artrosis, b) Deformidad en dedos, c) Fracturas, d) Juanetes, e) Enfermedades de la columna vertebral, f) Trastornos de cadera y/o rodilla, N N N
g) Escoliosis, h) Miositis, i) Osteoporosis, j) Enfermedad de Paget, k) Osteocondrodisplasia.
11. Enfermedades de transmisión sexual: a) Sfi lis, b) Herpes, c) VIH positivo, d) SIDA, e) Hepatitis B. N N N
12. Enfermedades de la piel: a) Vitíligios, b) Psoriasis, c) Dermatitis, d) Acné, e) Pénfigo, f) Impétigo, g) Linfomas. N N N
13. Enfermedades mentales: a) Depresión, b) Psicosis, c) Esquizofrenia, d) Trastornos de personalidad, e) Anorexia, f) Bulimia, g) Maniacos, h) Trastornos del sueño. N N N
14. Enfermedades del sistema endocrino, metabólico e inmunológico: a) Hipotiroidismo, b) Hipertiroidismo, c) Enfermedad de Cushing, d) Síndrome de Sjögren, e) Síndrome de Gaucher, f) N N N
Diabetes, g) Lupus, h) Artritis, i) Gota, j) Alergias, k) Obesidad, l) Hipoglicemia, m) Intolerancia a la lactosa, n) Amiloidosis, o) Enfermedad de Fabry.
15. Enfermedades congénitas, genéticas y/o malformaciones hereditarias. N N N
16. Enfermedades profesionales calificadas o no. N N N
17. ¿Ha tenido intervenciones quirúrgicas?

a) Cabeza: cráneo, cerebro, ojos, nariz, garganta, oidos, cuello. N N N

b) Tórax: pulmón, senos, corazón. N N N
c) Abdomen: hígado, páncreas, colon, estómago, vesícula, riñón, hernias. N N N
d) Genitourinario: ovarios, trompas, útero - matriz, testículos, vejiga, próstata, vías urinarias, pene. N N N
e) Brazos, piernas, manos, pies. N N N
18. ¿Cualquier otro síntoma, signo, intervención, procedimiento u otros, relacionados con su estado de salud física o mental, cualquiera que sea o haya sido su naturaleza, no relacionadas N N N
anteriormente?
B. OTROS:
19. Está actualmente recibiendo atención hospitalaria. En caso afirmativo, por favor ampliar la información. N N N
20. ¿Consume algún medicamento? En caso afirmativo, por favor detalle su nombre comercial o genérico, dosis y tiempo de consumo (desde y hasta cuándo). N N N
21. Ha sufrido accidentes causados con o por: a) Arma de fuego, b) Arma corto punzante, c) Sustancias tóxicas, d) Vehículos de tránsito automotor, e) El trabajo desempeñado. N N N
22. ¿Fuma o ha fumado? En caso afi rmativo, por favor detalle marca de cigarrillos o tabaco, número al día, y desde cuándo? N N N
23. ¿Consume o ha consumido sustancias psico-activas? a) Heroína, b) Cocaína, c) Extasis, d) Marihuana, e) Opio, f) Cannabis. En caso afirmativo, por favor detalle patrón de consumo, y desde N N N
cuándo?
24. ¿Es o ha sido consumidor de bebidas alcohólicas? En caso afirmativo, por favor detalle patrón de consumo, y desde cuándo? N N N
25. ¿Ha tenido intentos de suicidio? En caso afirmativo, por favor detalle número de intentos. N N N
26. Para mujeres: a) Número de embarazos, b) Número de partos (diferenciar número por parto vaginal y por cesárea), c) Embarazos ectópicos, d) Número de abortos (diferenciar número y
causa por provocados y espontáneos).
27. Esta embarazada? Cuántos meses tiene? N N N
28. Fecha última menstruación. N N N
29. Peso (Kilogramos) Ej: 65 Kgs.

30. Talla (Metros) Ej: 1.65 Mts.

 DECLARACIÓN DEL ESTADO DE SALUD - HOJA 2 No.
Al firmar el presente documento sobre el estado de salud, declaro expresamente que: 1) Todas las respuestas que he registrado son verídicas. 2) Acepto que la falsedad, el error, la omisión, la
reticencia o la inexactitud de tales declaraciones producirán los efectos señalados en el contrato y en la ley. 3) En caso de ser aprobada la Solicitud de Ingreso por parte de Colmédica Medicina
Prepagada, esta declaración pasa a formar parte integral del contrato. 4) Autorizo a los médicos e instituciones que posean datos sobre mi salud y/o sobre la salud de los usuarios o historias clínicas de los
mismos, suministrar a Colmédica Medicina Prepagada la información y copia de mi historia clínica y de los usuarios, que se requiere para realizar el proceso médico de ingreso al plan de medicina prepagada y
controlar la correcta prestación y utilización de los servicios cubiertos por el contrato, de conformidad con lo establecido en la Ley 23 de 1981, el Decreto 1795 de 1999, la Resolución 1995 de 1999 del Ministerio
de la Protección Social, el Artículo 27 del Decreto 1570 de 1993 y las normas sobre Protección de Datos Personales. 5) Estoy dispuesto a someterme a los exámenes que Colmédica Medicina Prepagada
solicite para la evaluación del riesgo y la determinación de las exclusiones a las que haya lugar según el estudio que se realice. 6) Acepto que las enfermedades y/o procedimientos declarados en el presente
documento, sean incluidos como preexistencias en el contrato correspondiente.

FIRMA DEL CONTRATANTE Y/O USUARIO CUANDO SEA MAYOR DE EDAD Y/O REPRESENTANTE LEGAL. El contratante deberá responder por la veracidad de la
información consignada en este formulario, en nombre suyo y de sus usuarios, según sea el caso.

ACLARACIÓN Y AMPLIACIÓN DE LAS RESPUESTAS

No. PREG DESCRIPCIÓN FECHA LADO ANATÓMICO OBSERVACIONES
USUARIO No. MM/AAAA
IZQUIERDO DERECHO