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Código DD-CJM-SSM-SEG-012-ES
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El local no permite a una persona ejecutar alguna actividad en su interior teniendo que entrar
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completamente , o en lo mínimo, cabeza y torax?
El local puede acumular material (líquidos, sólidos o gases) que pueda provocar el atrapamiento, asfixia o
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ahogamiento?
El local presenta o puede presentar atmósfera peligrosa a la vida o a la salud?
5 (Agentes contaminantes: neblinas, vapores, gases, sustancias liquidas o sólidas, irritantes, tóxicas o
explosivas que puedan causar daño a la salud)
6 El local presenta o puede presentar deficiencia (≤ 19,5%) o enriquecimiento de Oxígeno (≥ 22,5%)?
El local posee una estructura interna tal que la persona pueda ser detenida por los lados, el techo o pisos
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convergentes?
El piso tiene forma de rampa que termina como un embudo de tal manera que una persona puede quedar
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atrapado?
Evaluador(es):
Responsable:
Representante SSMA:
Representante CIPA(MIN):
Fecha:
Elaborado por: Uso: Aprobado por:
Edgar Valencia Aranda Uso Interno de Cajamarquilla Bruno Guillon Ribeiro