CONDOMINIO BOSQUES DE CALAMBEO-PROPIEDAD

HORIZONTAL
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN
EL TRABAJO SG-SST

PERFIL SOCIODEMOGRAFICO SG-SST

Versión: 01 Fecha:09-11-16 Página 1 de 1

Esta encuesta hace parte de la estructura del Sistema de Gestión en Seguridad y

Salud en el Trabajo y el contenido de la misma es información clasificada.

PERFIL SOCIODEMOGRAFICO

1. DATOS DE IDENTIFICACION

Nombre: JAIME GUERRERO RONDON

Tipo De Identificación : CEDULA DE CIUDADANIA

Número : 14.236.651

Teléfono De Contacto : 269 18 39

Cargo : Jardinero

Correo Electrónico:

Edad: 55 AÑOS.

TIPO DE VINCULACION LABORAL:

Marque con una (X)

a) Cooperativa.
b) Directo. X
c) Prestación de Servicios.
d) Contratista
e) Aprendiz / SENA.
f) Otro: ___________________

Elaboró:
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ADMINISTRADOR (A)
Aprobó:
NANCY ELIANA GOMEZ R.

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TIEMPO DE ANTIGÜEDAD EN EL CARGO: ______________________________

ESCOLARIDAD:

Marque con una (X)

g) Primaria.
h) Secundaria. X
i) Técnico / Tecnólogo.
j) Universitario
k) Especialista / Maestro.
l) Curso no Formal. X (Técnico en sistemas)

Dirección Residencia : Manz A Casa 8 Barrio Galán

Municipio y Departamento : Ibagué- Tolima

Estrato : 2

Raza: MESTIZO

Sexo: MASCULINO

Horario De Trabajo: lunes a Viernes. 7:00 am a 12:00 pm y 1:30 pm a 5:00 pm

Área De Trabajo: OPERATIVO

Estudia Actualmente: SI ( ) NO (X ) QUE?_______________________________

2. DATOS FAMILIARES:
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Marque con una (X)

Estado Civil:

a) Soltero (a) X
b) Casado (a) () /unión libre
c) Separado (a)/Divorciado
d) Viudo (a)

Nombre De La Pareja :

Edad :

Escolaridad De La Pareja:

Marque con una (X)

a) Primaria
b) Secundaria
c) Técnico / Tecnólogo
d) Universitario
e) Especialista / Maestro

Ocupación De La Pareja:

Cuantos Hijos Tiene: 1 HIJO.

SI LA RESPUESTA ES AFIRMATIVA DILIGENCIE EL SIGUIENTE CUADRO:

NOMBRE HIJO EDAD SEXO OCUPACION

JUAN SEBASTIAN GUERRERO  14 M  Estudiante 
       

Cuantas Personas Viven Con Usted : 2

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Quienes: HERMANA - HIJO.

Cuantas Personas Dependen Económicamente De Usted: 1

Quienes: HIJO

Uso Del Tiempo Libre :

Marque con una (X)

a) Otro trabajo
b) Labores domésticas X
c) Recreación y deporte X
d) Estudio
e) Ninguno

3. AUTORREPORTE INFORMACION EN SALUD:

a. EN EL TRABAJADOR

Lean Realizado Algún Procedimiento Quirúrgico: SI ( ). NO(X )

Cuál : VARICOSELE

PATOLOGIAS:
SI / NO SI / NO
HIPERTENSION ARTERIAL     X FIEBRE AMARILLA   X
DIABETES   X CANCER   X
DISLIPIDEMIA  X ETS   X
VENAS VARICES   X ENF. CARDIACA   X
HERNIAS DISCALES   X HERNIAS   X
OTRAS CUALES:

Fuma : SI ( ) NO ( X)

Marque con una (X)

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a) Diario
b) Semanal
c) Quincenal
d) Mensual
e) Ocasional
f) Nunca. X

Consume Bebidas Alcohólicas:

SI (X ) NO ( )

Marque con una (X)

a) Diario
b) Semanal
c) Quincenal
d) Mensual
e) Ocasional X
f) Nunca

b. EN LA FAMILIA

PATOLOGIA SI/NO PATOLOGIAS

HIPERTENSION ARTERIAL   X FIEBRE AMARILLA  
DIABETES   X CANCER SI 
DISLIPIDEMIA   X ENF. CARDIACA NO
VENAS VARICES   X OTRAS

4. INFORMACION VIVIENDA

UBICACIÓ
EL LUGAR ES   TIPO   N  
PROPIA   CASA   X URBANA X 
HIPOTECADA   APARTAMENTO   RURAL  
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SEMIRUR
ARRENDADA  X PIEZA   AL  
DEFICIL
FAMILIAR   GARAJE   ACCESO  
FACIL
COMPARTIDA   INQUILINATO   ACCESO  
PRESTADA          

CARACTERISTICAS DE LA VIVIENDA

PISOS PAREDES TECHO

TABLETA  X CEMENTO   X ZINC
CEMENTO   MADERA   PAJA  
TIERRA   BAREQUE   PLANCHA  X
CIELO
OTROS    BLOQUE RAZO  

DEPENDENCIAS DE LA VIVIENDA Y SERVICIOS PUBLICO

DEPENDENCIA SI/NO. SERVICIOS PUBL SI /NO

SALA   X AGUA  X
COCINA   X ENERGIA  X
COMEDOR   X ALCANTARILLADO  X
HABITACION   X RECOL. BASURAS  X
BAÑOS   X TELEFONO  X
PATIO   X OTRO: INTERNET X 

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5. INGRESOS:

Salario: $ 689.455

TARJETAS DE CREDITO SI (X ) NO ( )

TIPO CREDITO ENTIDAD MONTO

 CREDITO BANCOLOMBIA   $700.000

OTROS INGRESOS: SI ( ) NO (X )

CUALES:________________________________

NEGOCIOS EN FAMILIA: SI ( ) NO (X )

CUAL: __________________________________________

6. VEHICULOS

Vehículo Propio: SI ( X ) NO ( )

Cuál: MOTO

6.CONCENTIMIENTO INFORMADO:

SI (X) NO ( )

Ley 1581 de 2012 Y Decreto 1377 del 27 de junio de 2013:

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protección de datos personales, es una ley que

complementa la regulación vigente para la protección del
derecho fundamental que tienen todas las personas
naturales a autorizar la información personal que es
almacenada en bases de datos o archivos, así como su
posterior actualización y rectificación

____________________________________
FIRMA TRABAJADOR

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