1. CONCEPTO.

Definimos la hemoptisis como la expulsión de sangre por la boca mediante la tos, lo que
implica un origen traqueobronquial independientemente de su volumen. Supone el 15-25%
de las consultas en Neumología y puede ser manifestación de gran cantidad de
enfermedades, con un curso clínico impredecible aunque sea de escasa cantidad a su inicio,
presentando desde una resolución espontánea hasta una evolución fatal con shock
hipovolémico o más frecuentemente, por asfixia. Cualquier hemoptisis por escasa que sea
puede convertirse en masiva o amenazante.
 
Ante toda hemoptisis hemos de considerar los siguientes aspectos:
a. Confirmar que es una hemoptisis y descartar que el sangrado proceda de la
orofaringe, nasofaringe o esofagogástrico (falsas hemoptisis o pseudohemoptisis),
ayudando a su diagnóstico diferencial:
o * Hematemesis: mezcla con alimentos, pH ácido, asociado a náuseas y
vómitos, presencia de anemia e historia de enfermedad digestiva.
o * Hemoptisis: sangre espumosa con la tos, mezcla con esputo con presencia
de macrófagos y neutrófilos, pH alcalino, rara anemia, posible disnea o
asfixia, radiografía anormal y antecedentes de patología respiratoria.
o * Epistaxis: Un sangrado posterior del cavum sobre la orofaringe provoca
tos y expulsión de sangre por la boca. La exploración ORL lo aclarará.
b. Valorar su severidad condicionada por la cantidad, velocidad del sangrado y la
reserva funcional respiratoria del paciente. De forma arbitraria, toda hemoptisis
puede clasificarse en:
o Leve < 30cc/día (un esputo hemoptoico equivale a 5 cc)
o Moderada 30-150 cc/día
o Amenazante >150 cc/día (supone riesgo para la vida del paciente).
o Masiva >150-200 ml/hora ó >600 ml en 24-48 horas
c. Localización del sangrado para adoptar las medidas terapéuticas iniciales.
d. Establecer un diagnóstico etiológico.

2. ETIOLOGÍA.
Existen múltiples causas de hemoptisis con una frecuencia variable (Tabla I). Las causas
más frecuentes son las infecciosas o inflamatorias, entre las que predominan las asociadas a
las bronquitis por encima de la tuberculosis o bronquiectasias. El carcinoma broncogénico
es más frecuente en pacientes mayores de 45 años y fumadores. La hemoptisis masiva suele
asociarse a tuberculosis (TBC), bronquiectasias, aspergiloma y carcinoma broncogénico.

Tabla I.- Causas de hemoptisis

Tipo Diagnóstico
Bronquitis Aguda y Crónica, bronquiectasias, neumonías,
Infecciosas-Inflamatorias
absceso, TBC o sus secuelas, aspergiloma, fibrosis quística.
Carcinoma broncogénico, adenoma bronquial, tumor
Neoplasias
carcinoide, metástasis.
TEP o infarto pulmonar. HT venosa (ICCV, Estenosis
Cardiovasculares Mitral). Vasculares (Hipertensión pulmonar, Aneurismas o
Fístulas AV)
Congénitas Quistes bronquiales. Secuestros.
Vasculitis y enf.
Sd. Goodpasture. Enf. Wegener. Enf. Behçet.
Sistémicas
Vasculitis, hemosiderosis idiopática, colagenosis, fármacos
Hemorragias alveolares
(Amiodarona, Nitrofurantoína o D-penicilamina)
Cuerpos extraños
Diátesis hemorrágicas Coagulopatías, CID, trombopenia.
Traumatismos Heridas abiertas o cerradas. Disección aneurisma aorta.
Biopsia broncoscópicas: punciones transtorácicas (PAAF),
Yatrógenas
cateterismo pulmonar, biopsia pulmonar.
Miscelánea Endometriosis, sarcoidosis, neumoconiosis, amiloidosis.

3.- DIAGNÓSTICO
El manejo de la hemoptisis exige una evaluación clínica inicial que nos orientará sobre su
severidad, diagnóstico etiológico y localización del sangrado: 
a) Historia clínica: Anamnesis dirigida que responda a:
 * Antecedentes familiares: Neoplasia o TBC.
 * Antecedentes personales: Enfermedades sistémicas (patología renal, oncológica,
vía aérea superior, coagulopatía...). Inmovilización. Antecedentes de TEP o TVP.
  * Historia neumológica: Tabaquismo. Exposición laboral (níquel, cromo, asbesto o
arsénico). Tos, expectoración, broncorrea, sibilantes, disnea, TBC o hemoptisis
previa.
 * Hemoptisis: Cantidad, velocidad o tiempo de evolución. Datos que sugieran su
localización. Síntomas asociados (episodio catarral, fiebre, escalofríos,
expectoración purulenta, disnea, síndrome constitucional, hematuria,...)
 
b) Exploración Física: Se hará una exploración completa prestando especial atención a la
valoración del:
 Compromiso respiratorio: frecuencia respiratoria, tiraje, tolerancia al decúbito o
cianosis
 Compromiso hemodinámico: frecuencia cardíaca, tensión arterial, perfusión
periférica o signos de insuficiencia cardiaca derecha-izquierda.
 ORL: descartar sangrado bucofaríngeo, sinusitis o granulomas fosas nasales
(Wegener).
 Acropaquia (sugestiva de neoplasia o bronquiectasias), adenopatías (linfoma, TBC
o neoplasia), síndrome de vena cava superior (neoplasia o linfoma), telangiectasias
(Rendu-Osler), chapetas malares (estenosis mitral), equímosis, petequias o
esplenomegalia (diátesis hemorrágicas), lesiones cutáneas (vasculitis) y anomalías
neurológicas, oculares o articulares (colagenosis).
 Auscultación cardíaca (presencia de soplos o 3º ruido)
 Auscultación respiratoria: estridor, soplos, hipofonesis, roncus, sibilantes o
estertores difusos o localizados sugerentes de una localización determinada.
 EEII: signos de TVP o insuficiencia cardiaca.
 
c) Exploraciones Complementarias Generales:
 Rx Tórax: Orienta a la localización y/o etiología del sangrado:
o Masa/Nódulo (neoplasia). Lesiones cavitarias (absceso o carcinoma
necrosado). Infiltrado alveolar: segmentario-lobar (neumonía, TEP),
parcheado (hemosiderosis pulmonar idiopática, Goodpasture), alveolo-
intersticial bilateral (insuficiencia cardíaca) o intersticial (Histiocitosis X,
TBC miliar). Adenopatías hilio-mediastínicas o engrosamiento hiliar
(neoplasia). En el 20-30% de los casos la radiografía es normal.
 GAB: Si la hemoptisis es amenazante, masiva o sospechamos insuficiencia
respiratoria
  Otros:
o Analítica general (hemograma, coagulación y bioquímica).
o Microbiología de esputo (BK seriados, gram y cultivo).
o Prueba de Mantoux.
o ECG: signos crecimiento y sobrecarga cavidades derechas o hipertensión
pulmonar.
d) Exploraciones específicas:
 Laboratorio : Según la sospecha etiológica:
o Marcadores tumorales: CEA, SCC ó ENE.
o Hemocultivos si fiebre y serologías si se sospecha una neumonía.
 Broncoscopia: Es la técnica más útil para evaluar o descartar una etiología,
localizar el sangrado (en el 93% de los casos si se realiza antes de 48 horas) y
permite la aplicación de medidas terapéuticas. Siempre deberá realizarse en la
hemoptisis amenazante o masiva y en la leve con radiografía de tórax patológica o
dudosa. Si la radiografía es normal, se realizará si existen dudas o no existe una
causa o diagnóstico previos, supera a los 7 días, mayor a 10 cc/día, es recidivante u
ocurre en fumadores de más de 45 años (el 10% de los carcinomas broncogénicos
con hemoptisis tienen una Rx normal).
 TAC torácica: Es útil en la localización y diagnóstico etiológico, sobre todo en los
pacientes con una neoplasia pulmonar, bronquiectasias, enfermedad intersticial
difusa o en patología vascular si se realiza con contraste (TEP, aneurismas y
malformaciones arteriovenosas).
 Gammagrafía V/Q y estudio vascular EEII (eco-doppler o flebografía):
Sospecha de enfermedad tromboembólica venosa
 Ecocardiografía: Sospecha cardiopatía, valvulopatía o hipertensión pulmonar.
 Arteriografía bronquial y pulmonar: Confirma la presencia de anomalías
vasculares pulmonares o la sospecha de TEP. La arteriografía bronquial localiza el
vaso sangrante.
 Pruebas Funcionales Respiratorias: Una vez controlado el sangrado, puede
confirmar o sugiere un diagnóstico y establece el estado funcional respiratorio del
paciente.

4. TRATAMIENTO.
Los objetivos del tratamiento son: mantener la permeabilidad de la vía aérea, mantener la
estabilidad hemodinámica, localizar y controlar el sangrado, y tratar la causa del sangrado.
a) Ubicación del paciente.
A su llegada a Urgencias realizaremos una primera evaluación de su severidad según el
volumen o velocidad del sangrado, estado funcional y sospecha etiológica: (Tabla II)
 Alta: En una hemoptisis leve con BEG, estabilidad hemodinámica, una Rx normal y
una clara sospecha etiológica que lo permita. Si la Rx es anormal, la causa de la
hemoptisis debe ser conocida o crónica, no progresiva, con un tratamiento efectivo
y sin riesgo de sangrado mayor en su domicilio donde debe iniciar un tratamiento
etiológico (antibiótico si sospechamos una infección), sintomático con antitusígenos
(codeína 1 comp / 8-12 horas), reposo domiciliario y remitir a controles
ambulatorios en 24-48 horas.
 Ingreso: en una hemoptisis amenazante, masiva o que no cumpla los criterios
anteriores para el alta (Tabla III).
 
b) Medidas generales.
 Asegurar la permeabilidad de la vía aérea.
 Vía venosa.
 Reserva de sangre en la hemoptisis masiva.
o Medidas posturales: Reposo absoluto y decúbito lateral del lado en que
sospechamos el origen del sangrado o supino si no existe una localización
evitando la sedestación.
 Constantes cada 4-8 horas.
o Dieta absoluta si hemoptisis amenazante o masiva ante la posibilidad de
precisar técnicas invasivas (broncoscopia o arteriografía) o empeoramiento.
 Cuantificación diaria de la hemoptisis.
 Antitusígenos: codeína 1-2 comprimidos cada 4-12 horas vo.
 Aporte de O2 suplementario si es preciso.
 
c) Tratamiento etiológico si es posible.
 
d) Control del sangrado
 Medidas generales.
 Broncoscopia (hemostasia endoscópica).
o Arteriografía bronquial (posible embolización de las arterias sangrantes o
anómalas) indicada cuando no existe una localización y no se consigue el
cese del sangrado con las medidas previas, hemoptisis recidivantes,
sangrado con deterioro hemodinámico o hemoptisis de más de 200 cc / día.
o Cirugía: Reservada como último recurso en los casos de hemoptisis
amenazante o masiva en los que fallaron todas las medidas anteriores y que
el enfermo cumpla criterios de operabilidad-resecabilidad, exista una
localización y una etiología susceptible de este tratamiento con una
supervivencia estimada mayor de 6 meses.