Suárez A.

ARTÍCULO DE REVISIÓN

Síndrome de lisis tumoral: un enfoque pediátrico

Amaranto Suárez1
1
Instituto Nacional de Cancerología E.S.E., Clínica de Oncología Pediátrica, Bogotá, D.C., Colombia.

Resumen

El síndrome de lisis tumoral es una urgencia metabólica caracterizada por alteraciones electrolíticas
y acompañada o no por insuficiencia renal aguda. Se presenta principalmente en los pacientes
que padecen neoplasias malignas con alta fracción de crecimiento, o después del inicio del trata-
miento citotóxico como consecuencia de la destrucción masiva de células tumorales y la libe-
ración de grandes cantidades de elementos intracelulares que superan la capacidad de excreción
renal de los mismos. El tratamiento tiene por objetivo la prevención de la nefropatía por ácido
úrico y la corrección de la acidosis metabólica y las alteraciones electrolíticas. El artículo revisa
la incidencia, la fisiopatología y el tratamiento del síndrome de lisis tumoral en los niños.

Palabras clave: síndrome de lisis tumoral, hiperuricemia, hiperpotasemia, hipocalcemia,

insuficiencia renal aguda, niño.

Tumor lysis syndrome in children

Abstract

Tumor lysis syndrome is a metabolic emergency caracterizad by electrolyte alteration with or

without acute renal failure. It occurs mainly in patients with malignant tumors that have a high
growth fraction, or after citotoxic therapy, as a result of the massive degradation of malignant
cells and the release of high amounts of intracellular elements which exceed the capacity of renal
excretion. The objective of the treatment is the prevention of nephropathy due to uric acid deposits,
and the correction of metabolic acidosis and electrolyte alterations. This paper reviews the
incidence, the physiopathology, and the treatment of tumor lysis syndrome en children.

Key words: Tumor lysis syndrome, hyperuricemia, hyperkalemia, hypocalcemia, child, kidney
failure, acute.

Correspondencia:
Amaranto Suárez, Clínica de Oncología Pediátrica, Instituto Nacional de Cancerología E.S.E
Av. 1 No. 9-85, Bogotá, D.C., Colombia
Teléfono: 3342477
asuarez@incancerologia.gov.co

Recibido: 08/10/04; aceptado: 09/11/04

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Síndrome de lisis tumoral: un enfoque pediátrico
Definición e incidencia
Como consecuencia de la lisis de un gran número
de células malignas, debida a apoptosis o por la acción
de la quimioterapia, se presenta la liberación rápida
de elementos intracelulares en cantidades que superan
la capacidad de excreción renal, causando alteraciones
metabólicas y disfunción orgánica (1). La hiperurice-
mia, la hiperpotasemia y la hiperfosfatemia, acompa-
ñadas o no de hipocalcemia e insuficiencia renal
aguda, pueden ocurrir individualmente o en combi-
nación y definen el término de síndrome de lisis
tumoral (2).
Aunque están plenamente identificados los cambios
bioquímicos que caracterizan el síndrome, no exististe
uniformidad en los criterios utilizados en las publica-
ciones para incluir a los pacientes, lo que dificulta es-
tablecer su verdadera incidencia; la mayor información
se obtiene de los informes de pacientes con linfoma no
Hodgkin de alto grado y leucemia linfoblástica aguda,
en series que generalmente involucran a adultos y ni-
ños. Cohen y colaboradores (3), en su serie de pacien-
tes entre 2 y 37 años de edad con linfoma de Burkitt,
encontraron que la hiperuricemia estaba presente antes
de iniciar quimioterapia en el 33% de ellos, pero las
alteraciones en los niveles séricos del potasio, fósforo
y calcio no fueron clínicamente significativas. De ma-
nera similar, en un análisis retrospectivo de 102 pa-
cientes adultos con linfoma no Hodgkin de alto grado,
donde se evaluaron diferentes alteraciones en las prue-
bas de laboratorio, se reporta una incidencia del 42%,
pero sólo el 6% de esta serie presentó manifestaciones
clínicas significativas de síndrome de lisis tumoral (4).
El análisis de 1.791 niños con linfoma no Hodgkin (es-
tados III-IV) y leucemia linfoide aguda de células B in-
cluidos en los protocolos LNH-BFM 90 y 95 mostró que
sólo 78 niños (4,4%) desarrollaron el síndrome (5).
Annemans et al. (7), en su publicación de una serie
de casos, que tenía como uno de sus objetivos princi-
pales la determinación de la incidencia del síndrome
de lisis tumoral, reportan la frecuencia de hiperuricemia
en 18,9% y de síndrome de lisis tumoral en 5,3% en
322 niños tratados con protocolos BFM en cuatro países
de Europa. A diferencia de los trabajos previos, donde
se define el síndrome como la presencia de disfunción
renal con al menos una alteración de laboratorio (ácido
úrico, fosforo, potasio o calcio), Annemans et al y cols.
definen síndrome de lisis tumoral como al menos dos
de las siguientes alteraciones metabólicas:
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• creatinina sérica en dos veces el valor normal adap-
tado para la edad.
• ácido úrico sérico > 7 mg/dl (> 400 µmol/L).
• fósforo sérico > 3 mmol/L.
• potasio sérico > 6 mmol/L.
• calcio sérico < 2 mmol/L o producto calcio fósforo
> 5.
Esta definición nos parece más ajustada a los me-
canismos fisiopatológicos puestos en marcha por la des-
trucción celular y, en consecuencia, las cifras sobre in-
cidencia del síndrome reflejan una aproximación a la
verdadera frecuencia de presentación en los niños. A
pesar del tratamiento preventivo, aquél es causa del 14%
de mortalidad de los pacientes que lo padecen, y la
nefropatía por ácido úrico con insuficiencia renal agu-
da se observa hasta en un 25% de los niños al inicio del
tratamiento de las leucemias linfoides agudas y los
linfomas de Burkitt (5,6).
Fisiopatología
El síndrome de lisis tumoral es un conjunto de com-
plicaciones metabólicas asociado frecuentemente a neo-
plasias malignas que tienen una fracción de crecimien-
to alta y por consiguiente una gran susceptibilidad a
los medicamentos citotóxicos. Estas características son
compartidas por las leucemias agudas linfoblásticas de
células T o B con o sin hiperleucocitosis y por el linfoma
de Burkitt o linfoma linfoblástico. Sin embargo, tam-
bién se han observado en pacientes con leucemia mieloi-
de aguda y crónica y, menos frecuentemente, en tumo-
res sólidos como neuroblastomas, rabdomiosarcomas,
meduloblastomas, tumores de Wilms, seminomas y
carcinomas de mama y de pulmón (7,8).
Puede ocurrir espontáneamente antes del inicio del
tratamiento citotóxico, pero es más frecuente que se
desencadene con la aplicación de los antineoplásicos,
dando como resultado la liberación rápida hacia la cir-
culación de aniones y cationes intracelulares y de pro-
ductos de degradación de las proteínas y ácidos nuclei-
cos. Aunque existen diversas causas de insuficiencia
renal aguda en los pacientes con neoplasias malignas
(infiltración del parénquima renal por células tumorales,
obstrucción ureteral intra o extramural, enfermedades
vasculares, uso de medicamentos nefrotóxicos e hipovo-
lemia), la hiperuricemia es el factor más importante,
entre los pacientes con síndrome de lisis tumoral, en el
desarrollo de la disfunción renal. El ácido úrico es, en
los seres humanos, el producto final del metabolismo

dietético y endógeno de las bases purínicas guanosina
y adenosina, las cuales son convertidas en hipoxantina
y xantina, respectivamente, y a la postre en ácido úrico
tras reacciones catalizadas por la enzima xantinoxidasa.
La liberación por citolisis del contenido nuclear de la
célula lleva al incremento de la producción de ácido
úrico, el cual, en pH fisiológico, existe en su forma so-
luble como urato monosódico, que es quince veces más
soluble que el ácido úrico (9). El urato es filtrado casi
completamente por la membrana glomerular y
reabsorbido en un 95%-99% en el segmento inicial del
tubo proximal; más adelante, en el segmento distal del
túbulo contorneado, se produce un proceso de secre-
ción tubular de ácido úrico que constituye la principal
fuente de excreción del mismo. Cuando, por efecto de
la lisis de las células tumorales, se produce un aumento
de la carga filtrada de ácido úrico y ésta supera la capa-
cidad excretoria de los túbulos renales, se presenta una
elevación de los niveles plasmáticos (hiperuricemia),
lo cual incrementa el riesgo de precipitación de crista-
les de ácido úrico en los túbulos dístales y colectores
(10). Las razones que favorecen la cristalización del
ácido úrico en la luz del sistema tubular distal son: la
concentración del líquido intraluminal, el pH ácido del
líquido tubular distal, la disminución del flujo tubular
y la hemoconcentración de los vasos medulares (9).
La insuficiencia renal aguda en niños con síndrome
de lisis tumoral generalmente se atribuye a la obstruc-
ción intraluminal de los túbulos renales por la precipi-
tación de ácido úrico y a la disminución de la filtración
glomerular por constricción y obstrucción vascular. La
liberación masiva de metabolitos de las purinas, los
fosfatos y otros elementos intracelulares no solamente
anuncia el inicio de la lisis tumoral sino que es la causa
primaria de la nefropatía urémica (10), la hiperfosfate-
mia, la hiperkalemia y la hipocalcemia.
La hiperfosfatemia, definida como una concentra-
ción sérica de fósforo mayor de 6,5 mg% en niños me-
nores de cinco años o 4,5 mg% para los mayores, que
resulta de la liberación rápida de fósforo a partir de las
proteínas nucleares desde las células neoplásicas, en
donde su concentración es hasta cuatro veces mayor
que la de las células normales, puede ser un factor que
contribuye a la etiología de la insuficiencia renal agu-
da mediante la precipitación de fosfato de calcio (cuan-
do el producto calcio sérico x fósforo excede 60 mg%),
con formación de calcificación intrarrenal, nefrolitiasis
y uropatía obstructiva, como lo informó la experiencia
Suárez A.
del St. Jude Children’s Research Hospital, donde la
hiperfosfatemia ha remplazado a la hiperuricemia como
la anomalía más comúnmente asociada a insuficiencia
renal aguda en niños con leucemia linfoide aguda du-
rante la fase de inducción (11). Frecuentemente se pre-
senta entre 12 y 24 horas de iniciado el tratamiento
citotóxico. Clínicamente se asocia a náuseas, vómitos,
diarrea, letargía, convulsiones, prurito y cambios
necróticos en la piel, secundarios a precipitación de
cristales de fosfato de calcio en la microvasculatura.
Con pocas excepciones, la hiperfosfatemia se pre-
senta asociada a hipocalcemia (como resultado de la
formación de fosfato de calcio en los tejidos y de nive-
les bajos de 1,25-dihidrocolecalciferol [vitamina D3] y
de la hormona paratiroidea, la cual se encuentra inhibida
por las concentraciones altas de fósforo). En su inicio,
la hipocalcemia puede manifestarse como temblor fino
de los dedos, fibrilaciones musculares e hiperexcitabi-
lidad, con repuestas exageradas a estímulos leves, es-
pasmo carpopedal y alteraciones del estado de concien-
cia. La hipocalcemia grave conduce a un estado de
tetania, convulsiones y arritmias cardiacas (12).
La hiperkalemia, concentración sérica de potasio >
6,0 mmol/L, es una urgencia que amenaza de forma
inmediata la vida de los pacientes, debido a que las
alteraciones de la función cardiaca (taquicardia supra-
ventricular, arritmias ventriculares, bloqueo del nódulo
auriculoventricular y paro en diástole) son la principal
causa de muerte súbita de los pacientes con síndrome
de lisis tumoral. Se puede presentar por tres mecanismos
diferentes, todos activados en los pacientes con este
síndrome: liberación masiva del potasio intracelular por
lisis de las células tumorales, acidosis metabólica que
produce la salida del potasio desde las células al inter-
cambiarse con iones hidrógeno para equilibrar el gra-
diente eléctrico generado por la entrada del hidrógeno
a las células e incapacidad de excretar el potasio de los
niños que cursan con insuficiencia renal aguda oligúrica.
Las elevaciones leves de los niveles séricos del potasio
pueden manifestarse a través de síntomas gastrointesti-
nales como náuseas, vómitos o diarrea. Las manifesta-
ciones del sistema neuromuscular periférico consisten
en parestesias, debilidad muscular, hiporreflexia osteo-
tendinosa y parálisis flácida ascendente y simétrica que
puede llegar a comprometer los músculos de la respi-
ración. Las alteraciones electrocardiográficas guardan
relación con los niveles séricos de potasio (13,14)
(tabla 1).
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Síndrome de lisis tumoral: un enfoque pediátrico

Concentración sérica de potasio Hallazgos electrocardiográficos

5,5-6,0 mmol/L Aumento simétrico de la amplitud de la onda T y depresión del segmento ST.
6,0-7,0 mmol/L Alargamiento del intervalo PR y ensanchamiento del QRS con elevación de la onda T.
7,0-8,0 mmol/L Aplanamiento de la onda P, ensanchamiento del QRS y onda T “picuda”.
> 8,0 mmol/L Desaparición de la onda P, complejo QRS ancho, onda T amplia, fibrilación ventricular, asistolia.

Tabla 1. Relación entre concentración sérica de potasio y hallazgos en el electrocardiograma

Evaluación y tratamiento ración de medidas para prevenir el desarrollo de la

No existen manifestaciones clínicas específicas que
identifiquen a los pacientes con síndrome de lisis tumoral;
los síntomas y signos tienen relación con las diversas
alteraciones bioquímicas y funcionales presentes al mo-
mento del diagnóstico. Las manifestaciones gastro-
intestinales –náuseas, vómitos y diarrea– son comunes a
la hiperuricemia, la hiperfosfatemia y la hiperkalemia.
Las alteraciones neuromusculares como debilidad
muscular, hiporreflexia osteotendinosa y parálisis fláci-
da son secundarias a la hiperkalemia y también lo son
otras como un temblor fino de los dedos, fibrilaciones
musculares e hiperexcitabilidad con repuesta exagerada
a estímulos leves, espasmo carpopedal, tetania y con-
vulsiones asociadas a hipocalcemia. El edema, la
hipertensión arterial y la oliguria o la anuria son signos
de insuficiencia renal aguda. Como puede observarse,
hay un conjunto complejo de eventos que pueden darse
simultáneamente, con mayor frecuencia en los primeros
cinco días del diagnóstico, y que requieren de un alto
índice de sospecha que permita la aplicación de medi-
das de confirmación y un pronto inicio del tratamiento.
Sin lugar a dudas, un manejo adecuado comienza con la
identificación de los pacientes con alto riesgo de desa-
rrollar el síndrome de lisis tumoral (tabla 2) y la instau-
nefropatía por ácido úrico. El tratamiento preventivo debe
iniciarse inmediatamente y mantenerse de 24 a 72 horas
antes del inicio de la terapia antitumoral. En ocasiones,
el inicio del tratamiento antineoplásico no puede diferirse
debido a la naturaleza agresiva de algunos tumores, y en
estos casos la decisión del tratamiento se tomará inde-
pendientemente del riesgo de desarrollar o incrementar
el síndrome de lisis tumoral.
Además de los estudios específicos utilizados para
el diagnóstico de la enfermedad de base y de las imá-
genes del tórax y el abdomen tomadas para visualizar
tumor mediastinal y obstrucción de la vía urinaria, se
debe realizar una evaluación completa de las pruebas
bioquímicas para establecer la función renal y hepática
y una medición de la concentración sérica de LDH, áci-
do úrico y electrolitos séricos.
El tratamiento preventivo de la nefropatía por áci-
do úrico tiene tres objetivos. En primer lugar, aumen-
tar el flujo plasmático renal y la filtración glomerular
mediante la expansión del volumen intravascular con
hiperhidratación, lo cual promueve la excreción urina-
ria de ácido úrico y de fosfato. Una vez evaluado el
estado de hidratación al ingreso y corregido cualquier

Características clínicas Laboratorios e imágenes

Leucemia linfoide aguda en niños > 10 años. Leucocitois.
Linfoma de Burkitt. LDH> 1.500 UI pretratamiento.
Leucemia o linfoma no Hodgkin con tumor mediastinal. Radiografía de tórax con tumor mediastinal.
Grandes visceromegalias. Ácido úrico > 7 mg% pretratamiento.
Adenopatías gigantes. Creatinina sérica elevada pretratamiento.
Nefromegalia.
Deshidratación.
Gasto urinario bajo.
Anomalía renal preexistente.
Obstrucción extrínseca de las vías urinarias.

Tabla 2. Características de los pacientes con alto riesgo de desarrollar síndrome de lisis tumoral

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grado de deshidratación, y en ausencia de insuficiencia
renal aguda oligúrica, los pacientes pueden recibir so-
lución mixta 2:1 de dextrosa en agua destilada al 5% y
solución salina normal 3.000-5.000 ml /m2sc por día o
200 ml/kg/día en niños con menos de 10 kg de peso,
sin potasio, calcio o fósforo. La hidratación debe per-
mitir mantener la diuresis horaria por encima de 100
ml/m2sc en pacientes con más de 10 kg o 4 ml/kg si el
niño pesa menos de 10 kg. Si, a pesar de una adecuada
hidratación con las medidas anteriores, la diuresis ho-
raria es inferior a 100 ml/m2sc o 4 ml/kg en niños con
menos de 10 kg de peso, en ausencia de uropatía obs-
tructiva está indicado forzar la diuresis con el uso de
un diurético osmótico tipo manitol al 20% a una dosis
de 1,5 g/kg de peso en infusión de 24 horas o 0,5 g/kg
de peso en infusión de 20 a 30 minutos cada 8 horas. Sí
la diuresis horaria no es satisfactoria con la medida
anterior, se puede agregar furosemide (1-2 mg/kg de
peso), aplicado 30 minutos después de haber iniciado
el manitol como dosis de prueba. Si con las medidas
anteriores no se logra el gasto urinario esperado, se ini-
ciará dopamina (5 µg/kg/minuto) para producir vaso-
dilatación renal y mejorar así la filtración glomerular.
Aunque los diuréticos son una herramienta de uso co-
mún para mantener el flujo urinario adecuado, ellos
pueden contribuir a la precipitación intratubular de urato
y de fosfato de calcio en niños con volúmenes concen-
trados, de manera que hay que garantizar un adecuado
estado de hidratación antes de su uso (10,11,15).
En segunda instancia se puede prevenir o reducir la
producción de ácido úrico a través de la administra-
ción de alopurinol (un análogo estructural de la hipoxan-
tina) que inhibe la xantina oxidasa e impide la conver-
sión de hipoxantina en xantina y de esta última en áci-
do úrico, reduciendo la presencia de uropatía obstructiva
en los pacientes de alto riesgo (6). El medicamento se
administra en tres dosis de 300-600 mg/m2sc día o de
10 mg/kg/día en menores de 10 kg de peso (dosis máxi-
ma: 600 mg/día). Si bien por muchos años el tratamiento
habitual de la hiperuricemia ha tenido como base la
utilización del alopurinol, éste puede resultar insufi-
ciente para prevenir o reducir los niveles séricos altos
de ácido úrico en pacientes con lisis masiva. Entre las
limitaciones del alopurinol están un inicio de acción
demorado, ninguna acción sobre la excreción del ácido
úrico preexistente y la acumulación de precursores del
ácido úrico, hipoxantina y xantina, que son menos so-
lubles en la orina, lo que resulta en un riesgo aumenta-
do de uropatía obstructiva por xantinas. Una alternati-
va para estos pacientes es el uso de la enzima uratooxi-
dasa, que convierte el ácido úrico en alantoína, la cual
Suárez A.
es de 5 a 10 veces más soluble, disminuyendo de este
modo tanto los niveles séricos como la excreción uri-
naria del ácido úrico. La uratooxidasa ha demostrado
su utilidad desde 1975, cuando comenzó a utilizarse en
Europa la forma no recombinante extractada del
Aspergillus flavus (11,15). Pui y colaboradores (16),
en el St. Jude Children’s Research Hospital de
Memphis, utilizando la forma no recombinante entre
1994 y 1996, observaron no solamente que los niveles
de ácido úrico eran significativamente menores en el
grupo de pacientes que recibieron la enzima (media de
2,3 mg/dl) que en los que recibían alopurinol (media
de 3,9 mg/dl), sino también que la disminución fue más
rapida en el grupo de la uratooxidasa. Sin embargo, el
medicamento se ha asociado con reacciones de hiper-
sensibilidad en el 5% de los pacientes (urticaria, bronco-
espasmo, hipoxemia) y con metahemoglobinemia o
anemia hemolítica en pacientes con deficiencia de glu-
cosa 6-fosfatodeshidrogenasa. Una forma recombinante
de la uratooxidasa (rasburicasa de Sanofi-Synthelabo)
ha demostrado ser altamente efectiva y segura como
agente uricolítico. La rasburicasa, aplicada en dosis de
0,15-0,20 mg/kg/día por cinco días, produce un nota-
ble descenso de las concentraciones de ácido úrico du-
rante las siguientes cuatro horas de administrada, inde-
pendientemente de si los pacientes tenían hiperuricemia
o no al momento del diagnóstico, manteniendo, duran-
te todo el curso del tratamiento, concentraciones me-
dias de ácido úrico cercanas a 0,5 mg/dl a pesar de la
aplicación de quimioterapia citorreductora (17). La
rasburicasa es bien tolerada, ya que sólo del 0,7% al
1% de los pacientes tratados han presentado reaccio-
nes de hipersensibilidad y no se han reportado muertes
atribuibles al medicamento (18,19).
El tercer objetivo del tratamiento preventivo es fa-
cilitar la excreción de urato e hipoxantinas, para lo cual
se recomienda alcalinizar la orina (pH: 6,5-7,0) me-
diante la aplicación de bicarbonato de sodio a las solu-
ciones de hidratación (40 a 100 mEq/L de solución). El
bicarbonato se debe suspender cuando los niveles de
bicarbonato plasmático alcancen 30 mEq/L para evitar
la sobrealcalinización, que puede conducir a la forma-
ción de fosfato de calcio en la luz de los túbulos renales
y de cristales de xantina. La tabla 3 y la figura 1 resumen
el manejo preventivo de la nefropatía por ácido úrico.
El tratamiento de la hiperfosfatemia incluye el man-
tenimiento de un flujo urinario adecuado mediante
hiperhidratación, la administración de bicarbonato de
sodio para alcalinizar la orina sin permitir un pH urina-
rio mayor a 7,0 para prevenir la precipitación de fosfatos
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de calcio, el cual es menos soluble en pH alcalino a
nivel de los túbulos renales, y la administración por vía
oral de agentes que captan fosfatos a nivel intestinal,
como el hidróxido de aluminio en tres o cuatro dosis
de 50-150 mg/kg/día o el carbonato de calcio (15 g/
m2sc/día en tres dosis). En los niños con inadecuada
tolerancia a la vía oral puede ser necesaria la coloca-
ción de una sonda nasogástrica (20). En pocas ocasio-
nes la hiperfosfatemia no mejora con el tratamiento mé-
dico. En los casos de hiperfosfatemia grave con niveles
séricos de fósforo de 10 mg/dl (5 mmol/L) se hace ne-
cesario un tratamiento más agresivo como la hemodiá-
lisis, la hemofiltración o la diálisis peritoneal (3,15).
Con frecuencia, la hiperfosfatemia se asocia con
hipocalcemia; sin embargo, sólo la mitad de los pacien-
tes con síndrome de lisis tumoral desarrollan síntomas
de hipocalcemia (10). El tratamiento de la hipocalcemia
en pacientes hiperfosfatémicos puede conducir a la for-
mación de calcificaciones en los tejidos, incluyendo
calcificaciones intrarrenales, razón por la cual no es
aconsejable la corrección de la hipocalcemia asintomá-
tica en estos pacientes. En hipocalcemia sintomática o
con producto calcio-fósforo < 60, la aplicación de
gluconato de calcio endovenoso (50-200 mg/kg de
peso), por dosis en infusión de 10 a 15 minutos cada
ocho horas con monitoreo electrocardiográfico, puede

Tipo de tratamiento Descripción del tratamiento

Hidratación Solución 2:1 de DAD 5% y SS 0.9% 3.000 a 5.000 ml/m2/día (200 ml/kg/día en niños con < 10 kg de peso).
Alcalinización Bicarbonato de sodio 40 a 100 meq/L de solución.
Mantener pH urinario en 6,5-7,0.
Suspender bicarbonato de sodio si el pH urinario es > 7,5 o el nivel sérico es > 30 mEq/L.
Diuresis Evitar diuréticos en hipovolemia.
Mantener diuresis por encima de 100 ml/m2/h (4 ml/kg/h en menores de 10 kg de peso).
Manitol 0,5 g/kg, IV cada 8 horas.
Furosemida 1-2 mg/kg, IV cada 8 horas.
Reducción de ácido úrico Alopurinol 100-200 mg/m2, VO cada 8 horas (10 mg/kg/día en tres dosis en menores de 10 kg de peso).
Dosis máxima: 800 mg/día.
Rasburicasa 0,20 mg/kg/día. En una sola dosis diaria durante 1 a 7 días según evolución del paciente. Diluir
en 50 ml de SS 0,9% y pasar de 30 minutos en infusión.

Tabla 3. Tratamiento preventivo de la nefropatía por ácido úrico

HIDRATACIÓN
3 a 5 L/m2 (200 ml/k en < 10kg)
Solución 2:1 ó 1:1 DAD 5% + SSN
Sin potasio
Mantener densidad urinaria < 1010
DH: 100ml/m2/h (4 ml/kg en < 10kg)

FACILITAR EXCRECIÓN DE URATO

DIURESIS REDUCIR PRODUCCIÓN DE
ALCALINIZAR ORINA
Si la diuresis es ÁCIDO ÚRICO
NaHCO3 40 a 100 mEq/L
< 100 ml/m2/h (4 ml/kg en < 10 kg) Alopurinol 300 a 600 mg/m2/día
Mantener pH urinario 6,5 a 7,0
Manitol 20% 0,5 g/kg cada 8 horas 10 mg/kg/día en < 10 kg
Suspender NaHCO3 cuando los niveles
Furosemida 1 a 2 mg/kg
Plasmáticos alcancen 30 meq/L

REDUCIR CONCENTRACIÓN DE
Si el gasto urinario no es satisfactorio, ÁCIDO ÚRICO
dopamina 5 mcg/kg/min Rasburicasa 0,15 a 0,20 mg/kg/día
por 5 días

Figura 1. Tratamiento del síndrome de lisis tumoral

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corregir los síntomas. Una vez resuelta la sintomatología
de hipocalcemia debe valorarse cuidadosamente la ne-
cesidad de continuar la aplicación del gluconato de cal-
cio por los riesgos expuestos anteriormente.
El manejo de la hiperkalemia incluye restringir el
potasio en la dieta, administrar los líquidos endovenosos
sin potasio, evitar transfundir glóbulos rojos de sangre
almacenada por más de 72 horas y corregir la acidosis
metabólica con bicarbonato de sodio (0,5-1,0 mEq/kg
de peso en 15 minutos), seguido de la aplicación endo-
venosa de glucanato de calcio (50-200 mg/kg en 15 a
30 minutos) para mejorar la conducción miocárdica.
En los pacientes asintomáticos que toleren la vía
oral es recomendable una resina de intercambio como
el Kayexalate (1-2 g/kg de peso por día, divididos en
cuatro dosis), o si la vía oral no es posible, se puede
administrar en forma de enema de retención en solu-
ción de sorbitol al 20%. En los pacientes sintomáticos
o con nivel de potasio sérico > 6,5 mEq/L deben imple-
mentarse medidas más agresivas como el uso de solu-
ción polarizante con insulina de acción rápida (0,1 U/kg
endovenosa en bolo con infusión de 2 ml/kg de peso de
dextrosa en agua destilada al 25% IV en una hora). Al-
ternativamente, un goteo de una solución con insulina
de acción rápida (25 unidades por litro de dextrosa en
agua destilada al 10%, a una velocidad de infusión de
0,1 U /kg/h) puede devolver el potasio al espacio
intracelular (1,13).
Finalmente, se ha informado de insuficiencia renal
aguda, manifestada por signos de sobrecarga de líqui-
dos, oliguria, elevación de la creatinina sérica y altera-
ciones electrolíticas, en el 5%-30% de los pacientes con
síndrome de lisis tumoral. Stapleton et al. (21) reportan
que diez de cuarenta pacientes (25%) con linfoma no
Hodgkin de células B (estadios III o IV) fueron sometidos
a hemodiálisis por falla renal aguda, Anneman et al. (7),
en su serie de 1.192 pacientes con neoplasias de células
B tratados con esquemas LNH-BFM, mostró que 63 pacien-
tes (5,3%) desarrollaron insuficiencia renal aguda y, de
éstos, 25 pacientes (39,7%) necesitaron hemodiálisis. No
obstante, con la introducción de la rasburicasa en la pre-
vención de la nefropatía por ácido úrico se ha observado
una tendencia a la mejoría de la función renal con dismi-
nución de los requerimientos en los procedimientos
dialíticos, como lo mencionan Pui et al. cuando revisan
la frecuencia de insuficiencia renal aguda en 230 pacien-
tes con linfoma no Hodgkin y leucemia linfoblástica
aguda de células B tratados con alopurinol en los estu-
dios del Pediatric Oncology Group, el UK Children’s
Cancer Study y el St. Jude’s Hospital, donde el 20% de-
sarrollaron falla renal con una mortalidad del 5%, y los
comparan con seis estudios que incluyeron a 219 pa-
cientes utilizando la enzima uratooxidasa y observando
solamente el 3% de insuficiencia renal aguda (19). Cuan-
do el tratamiento médico no consigue normalizar los
electrolitos séricos y restablecer la función renal se re-
quiere someter al paciente a hemodiálisis intermitente,
diálisis peritoneal o hemofiltración arteriovenosa o
venovenosa. La hemodiálisis y la hemofiltración se pre-
fieren a la diálisis peritoneal, ya que esta ultima puede
empeorar o producir dificultad respiratoria por restric-
ción mecánica; además, la necesidad de colocar un caté-
ter peritoneal es un obstáculo mayor para los pacientes
con tumor abdominal voluminoso y una probable fuente
de infección para los pacientes inmunocomprometidos
(22,23). La hemodiálisis ofrece la ventaja de corregir
rápidamente las alteraciones electrolíticas que ponen en
riesgo de muerte al paciente, tales como hiperkalemia e
hipocalcemia. La tabla 4 muestra las indicaciones abso-
lutas de diálisis en los pacientes con síndrome de lisis
tumoral (3).

Variable
Potasio sérico > 6 mEq/L
Ácido úrico sérico > 10 mg/dl
Fósforo sérico > 10 mg/dl o incremento rápido de sus niveles
Creatinina sérica Dos veces el valor normal para la edad
Hipocalcemia sintomática
Hipervolemia
Hipertensión arterial
Oliguria o anuria

Tabla 4. Indicaciones para tratamiento con diálisis en pacientes con síndrome de lisis tumoral
que no responden a manejo médico

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Síndrome de lisis tumoral: un enfoque pediátrico
Conclusión
El síndrome de lisis tumoral es una complicación
grave principalmente de las neoplasias hematolinfoides
con alta fracción de crecimiento celular que puede tener
resultados catastróficos si no se instauran medidas pre-
ventivas de la nefropatia por ácido úrico y que requiere
manejo en cuidados intensivos de las alteraciones electro-
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líticas acompañantes. El manejo actual incluye la hiperhi-
dratación, la alcalinización de la orina y la reducción de
la producción de ácido úrico o el incremento de su eli-
minación. El uso de nuevas alternativas medicamentosas
como la rasburicasa es una opción atractiva que debe
valorarse en el contexto de la costoefectividad.
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