COVID-19

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 COVID-19

Introducción
Hasta diciembre del 2019, se habían identi cado seis tipos de coronavirus que pudieran generar
enfermedad en humanos, entre ellos los causantes de los dos brotes epidémicos anteriores: el
SARS coronavirus que apareció por primera en el año 2002 y el MERS-CoV, que se identi có por
primera vez en el año 2012 en el medio oriente.

A nales de diciembre del 2019, se identi có un nuevo coronavirus como el agente causal de un
grupo de casos de neumonías en Wuhan, capital de la provincia de Hubei en China, denominándolo
la Organización Mundial de la Salud (OMS) en febrero de 2020, coronavirus 2 del síndrome
respiratorio agudo severo (SARS-CoV-2) y a la enfermedad que origina COVID-19, que signi ca
enfermedad por coronavirus 2019

Virología
Los coronavirus derivan sun ombre del aspect de su envoltura, la cual asemeja una corona en las
microfotografías electrónicas.

V  irus de ARN de hebra positiva

 Se replican usando un conjunto anidado de ARN mensajero (ARNm)
 La replicación del ARN viral ocurre en el citoplasma del huésped por un mecanismo único en
el que la ARN polimerasa
 Los niveles de ARN viral son más altos poco después del inicio de los síntomas de
enfermedad

En la naturaleza podemos encontrarlos en las aves y los mamíferos, incluidos camellos, vacas,
gatos y murciélagos, siendo los murciélagos los mamíferos que albergan la mayor variedad de
genotipos. El salto entre especies es poco frecuente, sin embargo, los coronavirus animales pueden
infectar a las personas y luego propagarse entre ellas, lo cual ocurrio con el MERS-CoV, SARS-CoV y
actualmente con el SARS-CoV-2. Estos tres coronavirus han tenido su origen en murcielagos.

La subfamilia de coronavirus animales y humanos se dividen en cuatro géneros distintos: alfa,

beta, gamma y delta.

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El SARS-CoV-2, es un betacoronavirus al igual que el MERS-CoV y el SARS-CoV.

Epidemiología
El 1 de marzo del 2020, la República Dominicana, a través del Ministerio de Salud Pública dio a
conocer el primer caso importado de COVID-19, un ciudadano de origen italiano quien ingresó en
territorio dominicano.

La propagación de persona a persona del SARS-CoV-2 se produce principalmente a través de

gotitas respiratorias, similar al modo de transmisión de la gripe. Además de por gotas, el contagio
puede ocurrir al tocar una super cie infectada y luego toca sus ojos, nariz o boca. Las gotas
generalmente no viajan más de unos dos metros y no está aún claro si puede permanecer en el
aire, ya que aunque en un principio se pensaba que el virus no permanecía en el aire, un estudio
reciente ha podido demostrar como el SARS-CoV-2 permaneció viable en aerosoles en condiciones
experimentales durante al menos tres horas.

Se de ne un contacto cercano de alguien con COVID-19 como una persona que estuvo a menos
de 6 pies de alguien infectado por un total acumulado de 15 minutos o más durante un periodo
de 24 horas a partir de los 2 días previos a la aparición de la enfermedad.

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Clasificación de las posibles exposiciones a COVID-19

Periodo de incubación
El período de incubación de COVID-19 es dentro de los 14 días posteriores a la exposición y en la
mayoría de los casos de cuatro a cinco días después de la exposición. En un estudio de 1099
pacientes con COVID-19 sintomático con rmado, la mediana del período de incubación fue de
cuatro días.

Manifestaciones clínicas
Los síntomas del COVID-19 son similares a los de otras patologías virales respiratorias:

F  iebre
 Fatiga
 Tos seca
 Anorexia
 Mialgias
 Disnea
 Esputo productivo

Otros síntomas descritos son: dolor de cabeza, odinofagia, rinorrea, nauseas, diarrea, anosmia y
ageusia.

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El COVID-19 puede presentarse de forma asintomatica, leve, moderado y grave. La mayoria de los
pacientes no van a sufrir COVID severo o grave, no obstante aquellos que presentan COVID severo
desarrollaran neumonias que pueden progresar a fallo respiratorio agudo y eventualmente muerte.

La causa de mortalidad mas común de COVID-19 es el fallo respiratorio

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Clasificación de los pacientes con COVID-19

Los pacientes con enfermedad grave por coronavirus 2019 (Covid-19) pueden enfermarse
críticamente con síndrome de di cultad respiratoria aguda que normalmente comienza
aproximadamente 1 semana después de la aparición de los síntomas.

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Factores de riesgo para COVID-19 severo o grave:

E  dad > 65 años
 Cualquier enfermedad cardíaca, hematológica, pulmonar, neurológica, renal o hepática
 Diabetes
 Inmunosupresión (incluyendo infección por VIH no controlada)
 Asma y EPOC
 Obesidad mórbida (IMC >40)

Laboratorios importantes
El diagnóstico de Covid-19 se realiza comúnmente mediante la detección del ARN del SARS-CoV-2
por la prueba de PCR de un hisopo nasofaríngeo u otras muestras (Ej.: saliva). Las pruebas de
antígenos son generalmente menos sensibles que las pruebas de PCR, pero son menos costosas y
pueden usarse en el punto de atención con resultados rápidos.

Mientras que el desprendimiento viral de ARN disminuye con la resolución de los síntomas, el
desprendimiento de ARN SARS-CoV-2 puede continuar durante días a semanas. La detección de
ARN viral durante la convalecencia no indica necesariamente la presencia de virus (infeccioso)
competente para la replicación o la presencia de nuevos virus infecciosos. Algunas personas que se
han recuperado pueden tener ARN SARS-CoV-2 detectable en muestras de las vías respiratorias
superiores hasta 3 meses después del inicio de la enfermedad, aunque a concentraciones
considerablemente inferiores a las de la enfermedad, en rangos donde el virus competente para la
replicación no se ha recuperado de forma able y la infecciosidad es poco probable.

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Evaluación radiológica
Los hallazgos radiológicos más
frecuentes son las opacidades del
espacio aéreo en forma de
consolidaciones y/u opacidades en
vidrio deslustrado, con distribución
típicamente bilateral, periférica y de
predominio en los campos inferiores.

En la Tomografía computarizada de tórax en pacientes con COVID-19 lo que se observa con mayor
frecuencia son las opaci caciones en vidrio esmiralado, con o sin consolidaciones. Tiende a ser
bilateral, con una distribución periférica e involucrar los lóbulos inferiores.

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Tratamiento
No existen tratamientos que hayan demostrado un bene cio signi cativo en personas infectadas
con COVID-19.

El tratamiento es dirigido principalmente al alivio sintomático, minimizar el contagio y prevenir la

progresión de la gravedad.

La reanimacion con uídos en pacientes con falla respiratoria hipoxémica deben ser realizada
tratando de evitar la reanimación agresiva con uidos, ya que estos pudieran causar edema
pulmonar y empeorar la oxigenación.

El oxígeno debe ser administrado según sea necesario en pacientes con hipoxemia o di cultad
respiratoria para mantener la saturación de oxígeno periférica (SpO2) ≥ 94 %. El oxígeno debe ser
proporcionado por por mascara reservorio a razón de 5-10 litros / minuto y ajustarlo para lograr el
SpO2 ≥ 94 %.

Las indicaciones para intubación y ventilación mecánica son:

- Aumento en el trabajo para respirar (uso de músculos accesorios, taquipnea)

- Hipoxemia persistente o que empeora rápidamente.

La ventilación mecánica debe utilizar volumenes corrientes bajos (4-8 cc/ kg de peso corporal
ideal). El modo de ventilacion a utilizarse es mode de control de volumen. La PEEP (Presión
positiva al nal de la espiración) se debe ajustar de acuerdo con el protocolo de la unidad de UCI
siguiendo las tablas de sindrome distres respiratorio agudo
(http://www.ardsnet.org/ les/ventilator_protocol_2008-07.pdf)

El acetaminofén puede utilizarse para el manejo sintomático de las mialgias y las ebres.

Los antibióticos no estan indicados a menos que se tenga evidencia o sospecha de shock séptico.

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La terapia inmunomoduladora debe utilizarse en pacientes con presentaciones moderadas a

severas:

Los corticosteroides deben ser adminsitrados para disminuir la in amación sistémica. La

dexametasona han demostrado bene cios en pacientes hospitalizados con Covid-19 grave, pero en
pacientes con enfermedad moderada, la dexametasona no es e caz. En el ensayo RECOVERY, la
dexametasona redujo la mortalidad entre los pacientes hospitalizados con Covid-19, pero el
bene cio se limitó a los pacientes que recibieron oxígeno suplementario y fue mayor entre los
pacientes que se sometieron a ventilación mecánica.

El tocilizumab es un inhidor de la interleuquina 6 (IL-6)

Anakinra es es un antagonista del receptor de la interleukina 1 (IL-1)

Remdesivir, un inhibidor de la ARN-dependiente del ARN polimerasa, tiene actividad contra SARS-
CoV-2 in vitro y en animales. Remdesivir ha demostrado bene cios en pacientes hospitalizados con
Covid-19 grave. En el informe nal del Ensayo ACTT-1 que involucró a pacientes hospitalizados con
evidencia de infección de las vías respiratorias inferiores, aquellos asignados aleatoriamente para
recibir 10 días de remdesivir intravenoso se recuperaron más rápidamente que los asignados para
recibir placebo.

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Prevención
Las mascarillas están recomendadas como control de fuentes de infección por ser una simple
barrera que ayuda a evitar que las gotitas respiratorias viajen por el aire hasta otras personas
cuando las personas que usan las mascarillas tosen, estornudan, hablan o alzan la voz. 

La CDC no recomienda el uso de mascarillas para el control de fuentes de infección si tienen

válvula de respiración o ventilación.

Las mascarillas no se deberían usar en niños menores de 2 años de edad ni en personas con
problemas respiratorios o que estén inconscientes, incapacitadas o no sean capaces de quitárselas
sin ayuda.

Reinfección
Hasta la fecha, existen datos limitados sobre la reinfección con SARS-CoV-2 después de la
recuperación de COVID-19. Los informes de casos publicados han demostrado que la reinfección es
posible, pero todavía no está claro cuánto tiempo las personas que se han recuperado del COVID-
19 están protegidas contra la reinfección con el SRAS-CoV-2, qué concentración de anticuerpos se
necesita para conferir protección y con qué frecuencia puede ocurrir la reinfección

Población pediatrica
Los datos indican que los síntomas clínicos experimentados por los niños con COVID-19 son
similares a los adultos, pero la enfermedad suele ser más leve que la de los adultos y la gravedad
de los síntomas varía según la edad del niño. Muchos niños infectados con SARS-CoV-2 siguen
siendo asintomáticos o tienen enfermedades leves. Los síntomas noti cados comúnmente en niños
con COVID-19 incluyen tos o ebre, y muchos niños también experimentan síntomas
gastrointestinales u otros síntomas. A pesar de que la mayoría de los niños con COVID-19 tienen
enfermedades asintomáticas o leves, se han noti cado resultados graves, incluidas las muertes, en
niños. Los niños de todas las edades con ciertas condiciones médicas subyacentes pueden tener un
mayor riesgo de enfermedad grave; también los bebés (<12 meses de edad) pueden tener un mayor
riesgo de enfermedad grave a partir de COVID-19.

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Fuentes
1. Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social. Manual de capacitación para médicos
generales sobre abordaje y manejo inicial de pacientes con Covid 19. Septiembre 2020
2. Gandhi R.T., Lynch J.B., del Rio C. Mild or Moderate COVID-19. N Engl J Med. 2020; 383: 1757-
1766
3. Pan H, Peto R, Karim QA, et al. Repurposed antiviral drugs for COVID-19—Interim WHO
SOLIDARITY trial results. N Eng J Med. 2020. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2023184
4. CDC. Overview of Testing for SARS-CoV-2 (COVID-19). Overview of Testing for SARS-CoV-2
(COVID-19) | CDC
5. CDC. Interim Clinical Guidance for Management of Patients with Con rmed Coronavirus
Disease (COVID-19). Management of Patients with Con rmed 2019-nCoV | CDC
6. RECOVERY Collaborative Group. Dexamethasone in hospitalized patients with Covid-19 —
preliminary report. N Engl J Med 2020;383
7. Beigel JH, Tomashek KM, Dodd LE, et al. Remdesivir for the treatment of Covid-19 — nal
report. N Engl J Med 2020;383
8. Berlin DA, Gulick RM, Martinez FJ. Severe Covid-19 [published online ahead of print, 2020
May 15]. N Engl J Med. 2020.

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Luego de leer este
resumen podrás
responder preguntas
como estas en tu
exámen y a tus
pacientes:

Se presenta a su clínica un paciente con quejas de

tos, ebre, mialgia, dolor abdominal no especi co y

anosmia. Usted sospecha que el paciente tiene la

enfermedad COVID-19 y decide hacer la prueba

nasofaríngea. ¿Cuál de los siguientes es el

mecanismo mediante el cual esta prueba detecta al

virus?

Se presenta a su clínica una paciente de 74 años de

edad con quejas de tos, ebre, mialgia, dolor

abdominal no especi co y anosmia. Usted sospecha

que el paciente tiene la enfermedad COVID-19 y

decide hacer la prueba nasofaríngea. Su historial

médico revela que la paciente es post-menopáusica.

¿Cuál de los siguientes no es un factor de riesgo

para tener una manifestación severa de coronavirus?