HOSPITAL GENERAL DE CUERNAVACA MOR “DR.

JOSE G PARRES”
HISTORIA CLINICA

FICHA DE IDENTIFICACION

Nombre:
Sexo:
Edad:
Estado Civil:
Ocupación actual:
Lugar de Origen:
Lugar de Residencia:
Escolaridad:
Raza:
Religión:

TIPO DE INTERROGATORIO: DIRECTO INDIRECTO MIXTO

ANTECEDENTES HEREDITARIOS Y FAMILIARES

Abuelos paternos, maternos, padres, hermanos, cónyuge, hijos, tíos, parientes.
Cardiovasculares, pulmonares, renales, gastrointestinales, hematológicos, endocrinológicos,
osteoarticulares, psiquiátricos, neurológicos, infecciosos, inmunológicos, oncológicos.

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ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS

Habitación: (piso, techo, paredes, recamaras, ventanas, iluminación, cocina, baños, letrina, fosa séptica,
patio), zoonosis
Higiene General: aseo general, cambio de ropa exterior e interior, aseo dental, aseo de manos, corte de
uñas, corte de cabello.
Alimentación: Desayuno, colación (media mañana), comida, colación (tarde), cena. Describir contenido
de los alimentos y cantidades.
Inmunizaciones; refiera cuales y la edad de su administración.
Ocupaciones previas: señale cuales y el tiempo que duro en ellas.
Lugar de residencias previas: señale el tiempo que vivió en cada lugar.
Salud mental: relación familiar, horas de sueño, deporte, ejercicio, pasatiempos.
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ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICO

Congénitas (labio leporino y paladar hendido, cardiopatías), enfermedades genéticas, Enfermedades
infectocontagiosas mas frecuentes de la infancia (sarampión, varicela, rubéola, exantema súbito, tos
ferina, difteria etc.), faringoamidalitis, otitis, sinusitis, infecciones de la piel, parasitosis, hepatitis, fiebre
tifoidea, neumonía, asma, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, fibrosis pulmonar, anemia,
leucemias, diarreas, infección de vías urinarias, diabetes, obesidad, hipertensión arterial, dislipidemia,
cardiopatía adquiridas (valvulopatias, arritmias, insuficiencia cardiaca, cardiopatía isquemica ),
neoplasias pulmonares, digestivas, renales, crisis convulsivas, enfermedad vascular cerebral, sífilis,
tuberculosis, cirrosis, varices esofágicas, enfermedad ulcerosa peptica, pancreatitis, artritis reumatoide,
osteoartritis, glaucoma, cataratas, retinopatías, caries dental, insuficiencia arterial etc.
Toxicomanías: alcoholismo, tabaquismo, referir tiempo de exposición y cantidades, frecuencia. Otras
drogas: cocaína, marihuana etc.
Antecedentes quirúrgicos, transfusionales, alérgicos y traumáticos: referir motivo, tipo, fechas y en
cuantas ocasiones.
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Hospitalizaciones previas: referir donde, porque, cuantas ocasiones, fecha de la ultima ocasión.
Tratamientos previos: referir, cuales y dosis de fármacos.
Exámenes previos: escribir los exámenes que tenga antes que sea visto por el que realiza la historia
clínica.

ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOS.
Menarca, Menstruación, ritmo, cantidad, Vida sexual activa, Gestas, Partos, Aborto, Cesárea, Fecha de la
última menstruación, Lactancia, Método de planificación familiar, autoexploración de mamas,
papanicolau, menopausia, numero de parejas sexuales.

PADECIMIENTO ACTUAL:
Escribir las características de los síntomas:
Inicio del síntoma.
Evolución del síntoma.
Estado actual del síntomas.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

Síntomas Generales: fiebre, astenia, hiporexia, anorexia, hiperfagia, pérdida de peso, aumento de peso,
escalofrió, sudoración anormal.
Órganos de los sentidos: alteraciones de la visión, uso de lentes, secreción lacrimal, fotofobia, dolor
ocular, fosfenos, escotomas, hipoacusia, acufenos, otorrea, otorragia, otalgia, vértigo, obstrucción nasal,
rinorrea, epistaxis, alteraciones del gusto, etc.
Aparato Digestivo: Halitosis, nausea, vomito, hematemesis, eructo, hipo, regurgitación, pirosis,
odinofagia, disfagia, indigestión, Dolor abdominal, meteorismo, flatulencia, distensión abdominal,
crecimiento abdominal, diarrea, estreñimiento, cambio en el habito intestinal, melena, enterohemorragia,
hematoquecia, sangre oculta en heces, adelgazamiento de las heces, dolor rectal, tenesmo rectal, prurito
anal, rectorragia, expulsión de parasitos, ictericia, coluria, hipocolia, etc.
Aparato Respiratorio: disfonía, tos, expectoración, hemoptisis, dolor torácico, cianosis, disnea, etc.
Aparato Cardiocirculatorio: cianosis, palpitaciones, disnea, dolor precordial, lipotimia, sincope,
claudicación intermitente, alteraciones vasomotoras periféricas etc.
Sistema Hematológico linfático: disnea, lipotimia, palidez, crecimientos ganglionares, petequias,
equimosis, hematomas, hemartrosis, etc.
Sistema Nervioso: cefalea, dolor orofacial, diplopía, crisis convulsivas, tetania, alteraciones del sueño,
delirium, estado confusional, memoria etc.
Sistema Psicosocial: ansiedad, angustia, depresión, alucinaciones visuales, alucinaciones auditivas,
soliloquios, somatización etc.
Aparato Urogenital: oliguria, poliuria, hematuria, disuria, polaquiuria, urgencia urinaria, nicturia,
incontinencia urinaria, disminución del calibre del chorro, otras alteraciones en la micción.
Aparato reproductor: pruritos en genitales, dolor pélvico en la mujer, dispareunia, dolor perineal,
inguinal o crural, hemorragias genital, sangrado poscoito, amenorrea, menopausia, climaterio, síndrome
premenstrual, ginecomastia, agalactia, galactorrea, dolor mamario, disfunciones sexuales, disfunción
eréctil etc.
Sistema endocrino y metabólico: polidipsia, intolerancia al frió, intolerancia al calor, hirsutismo etc.
Sistema musculoesquelético: mialgias, calambres, contracturas musculares, tetania, debilidad muscular,
dolor articular, rigidez articular, inflamación articular, deformación articular, limitación de movimientos,
dolor óseo etc.
Piel y faneras: palidez, cianosis, hemorragias, lunares, telangiectasias, cicatrices, uñas, alteraciones en el
cabello etc.
EXPLORACION FISICA

Tensión Arterial._________FrecuenciaCardiaca._____________Temperatura._________
Frecuencia Respiratoria._________Peso Ideal._________Peso Actual.___________Talla.__________

Inspección General: habitus exterior, género, edad aparente, conformación, constitución, integridad
corporal, posición, actitud, movimientos anormales, facies características, marcha, orientación,
cooperación.

Cabeza: Cráneo:
Forma, volumen, exostosis, hundimientos, implantación de cabello y sus características, lesiones,
tumoraciones etc. Cara: simetría, frente, surcos frontales, cejas: simetría, distribución, pobladas.
Ojos: distancia entre los ojos, simetría, parpados, movilidad, pestañas, globos oculares (exoftalmos,
exoftalmos), conjuntivas color, escleróticas, cornea (sensibilidad), pupilas: tamaño, reflejo fotomotor,
reflejo motomotor, reflejo consensual, reflejo de acomodación, fondo de ojos, transparencia de cristalino,
fondo de ojo etc.
Nariz: simetría, borde nasal, tabique nasal, vibrisas, cornetes, características de la mucosa nasal.
Boca: tipo de boca y labios, encías, dientes, lengua, paladar, úvula, pilares, amígdalas, faringe, laringe.
Etc.
Oídos: implantación de orejas, conducto auditivo externo, tímpano, audición, prueba de rinne, prueba de
weber.

Cuello:
Inspección: forma, volumen, tamaño, movilidad. Palpación: pulso carotideo, yugulares, traquea, tiroides,
ganglios linfáticos y glándulas salivales. Auscultación: arterias carótidas, yugulares, traquea, tiroides.

Tórax:
Posterior, Anterior y laterales:
Inspección: forma, simetría, volumen, color, movilidad.
Amplexion, amplexacion,
Palpación: vibraciones vocales,
Percusión: claro pulmonar,
Auscultación: ruidos respiratorios.

Área Cardiaca:
Inspección: deformidad, levantamiento anormal, choque de la punta.
Palpación: focos de auscultación (thrill o fremito),
Percusión: submatidez en el área cardiaca,
Auscultación: focos Aórtico, mitral, tricúspideo, pulmonar, accesorio aórtico, en decúbito lateral
izquierdo, inclinado hacia delante, en decúbito dorsal, en apnea posinspiratoria, apnea posespiratoria,
elevando los miembros pélvicos a 30 grados etc.

Mamas: forma, volumen, simetría, areola, pezón emplear maniobras de palpación.

Abdomen:
Inspección: forma, volumen, simetría, color, movilidad, red venosa colateral.
Palpación: temperatura, textura de la piel, se corrobora la movilidad, hiperestesia e hiperbaralgesia, dolor
a la palpación media y profunda, crecimiento de visceral hueco y sólido. Emplear y mencionar maniobras
para palpar hígado (Ortega Cardona, de los pulgares, Glenard .Mathieu, Chauffard, Gilbert).
Bazo describir maniobras de palpación, vesícula biliar, páncreas, colon, vejiga, riñón, apéndice. Búsqueda
de oleada ascitica.
Percusión: emplear la técnica apropiada.
Auscultación: ruidos intestinales, soplo en vasos arteriales (aorta y renales).

Genitales masculinos:
Inspección: vello cantidad, distribución, bolsa escrotal, color.
Palpación: identificar testículos describir sus características, cordon espermático, epidídimo, pene.
Inspección de ano: Tacto rectal en busca de hemorroides y próstata.
Genitales Femeninos:
Inspección: Vello cantidad y su distribución, color, Vulva, clítoris, uretra.
Palpación: tacto vaginal, cerviz, anexos, fondo de sacos, describir sus características (dolor, temperatura
etc.).
Inspección de ano, tacto rectal en busca de hemorroides. En pacientes núbil no se realiza tacto vaginal
solo en caso necesario tacto rectal.

Columna Vertebral: Descubierto y descalzo:

Inspección: curvaturas, movilidad.
Palpación: en columna y tejidos blandos búsqueda de deformidades y dolor.

Extremidades:
Inspección: deformidad, acortamiento, cambios tróficos de piel, coloración, venas, arterias, arcos de
movilidad activos.
Palpación: temperatura, dolor, se corroboran los cambios tróficos de la piel, fuerza, sensibilidad, tono,
arcos de movilidad pasivos y activos, pulsos, llenado capilar, uñas.

Exploración Neurológica

Lateralidad: diestro zurdo

Funciones Mentales o Nivel del estado de alerta (orientación, atención, juicio, lenguaje, escritura,
memoria de retención, memoria antigua, calculo, abstracciones, similitudes, praxias, gnosis, alteraciones
en el contenido del pensamiento, alteraciones en la sensopercepcion).
Nervios Craneales:
Organización del movimiento:
Coordinación del movimiento:
Sensibilidad:
Meníngeos:
Atávicos:
Extrapiramidales:

Diagnósticos:

Pronóstico:

Nombre y Firma del medico Lugar y Fecha