I.

PRIORIZACION DE DIAGNOSTICOS:

 PERFUSION TISULAR CEREBRAL INEFICAZ R/C

INTERRUPCION DEL FLUJO ARTERIOVENOSO
CEREBRAL E/C LESIONES CEREBRALES
 DOLOR AGUDO R/C AGENTES LESIVOS FISICOS E/C
MANIFESTACIONES VERBALES Y FACIALES.
 DETERIORO DE LA INTEGRIDAD TISULAR R/C LESION
POR AGENTE FISICO E/C CRANEOCTOMIA
 RIESGO DE INFECCION R/C PROCESOS INVASIVOS
 DETERIORO DE LA MUCOSA ORAL R/C LESION
CEREBRAL (DISMINUCION DE LA SALIVACION) E/C
LENGUA SABURRAL Y LESIONES OROFARINGEAS
 RIESGO DE SEQUEDAD OCULAR R/C LESION DE LA
SUPERFICIE OCULAR.
 RIESGO DE LESION CORNEAL R/C EQUIMOSIS Y EDEMA
PERIORBITAL
 DEFICIT DE LA DEGLUCION R/C LESION CEREBRAL E/C
SNG.
 RIESGO DE ULCERA POR PRESION R/C
HOSPITALIZACION PROLANGADA
 CONFUSION AGUDA R/C LESION CEREBRAL E/C
ALTERACION EN EL NIVEL DE CONCIENCIA
DOMINIO DIAGNOSTICO OBJETIVO INTERVENCIONES BASE CIENTIFICA EVALUACION
ALTERADO
La  posición de Fowler es un epónimo usado en medicina
EVITAR LA COLOCAR AL PACIENTE para describir una de las posturas usadas en la terapia
respiratoria. Se indica para relajar la tensión de los
ANOXIA EN POSICION FOWLER
músculos abdominales, permitiendo así una mejora en la
CEREBRAL O SEMI FOWLER respiración de pacientes inmóviles e incrementar la
comodidad de los sujetos conscientes durante la
MEJORAR EL alimentación oral y otras actividades.
FLUJO
CEREBRAL DE ASEGURAR VIA AEREA La permeabilidad de la via aérea será de utilidad en
O2. PERMEABLE pacientes inconscientes o consientes con compromiso del
estado neurológico, ya que esta ayudara a la prevención de
PERFUSION RECUPERAR EL la falta de oxígeno celular y por ende su muerte.
ESTADO
TISULAR
NEUROLOGIC BRINDAR El objetivo de la oxigenoterapia es mantener unos niveles
ACTIVIDAD CEREBRAL O DEL PX A OXIGENOTERAPIA de oxigenación adecuados que eviten la hipoxia tisular. 
Y REPOSO INEFICAZ R/C LARGO PLAZO Esto se consigue cuando la presión parcial de O2 en sangre
arterial alcanza valores superiores a los 60 mmHg, lo cual Paciente mejora
INTERRUPCIO
corresponde a una saturación de la hemoglobina del 90% progresivamente
N DEL FLUJO en adultos y 95% en niños aproximadamente.  La
ARTERIOVENO oxigenoterapia se puede emplear en situaciones de hipoxia
aguda o crónica.
SO CEREBRAL
E/C LESIONES EVALUACION Y La monitorización hemodinámica nos permite obtener
CEREBRALES SOPORTE DEL ESTADO información sobre el funcionalismo cardiovascular del
HEMODINAMICO paciente crítico, por lo que constituye una pieza
fundamental en la aproximación diagnóstica y en la guía
terapéutica del paciente con hipoperfusión tisular. Desde la
aparición del catéter de arteria pulmonar hasta el
desarrollo reciente de tecnologías mínimamente invasivas,
la monitorización hemodinámica se ha rodeado de
 interrogantes en cuanto a su utilidad y su impacto final
sobre el pronóstico de nuestros pacientes.
Debe evaluarse la presión arterial, la frecuencia cardíaca y
los trastornos del ritmo.

VALORACION
La valoración neurológica nos permite identificar
NEUROLOGICO
fácilmente los estímulos y las respuestas y, por lo tanto,
analizar en forma completa los mecanismos de
REALIZAR VALORACION
enfrentamiento, que se enmarcan más en la cognición. La
PUPILAR
exploración neurológica del paciente neurocrítico no sólo
permite establecer una valoración basal adecuada, sino
también detectar los cambios que se producen en el estado
del paciente. Esta exploración incluye siempre la valoración
del nivel de conciencia y el examen de las pupilas.

El objetivo principal de una escala es trasladar el conjunto

REALIZAR GLASGOW
de alteraciones neurológicas de cada exploración sucesiva a
datos numéricos que ayuden a valorar de forma objetiva y
cuantificable la gravedad de la alteración neurológica.
Además, las escalas permiten comparar datos, deducir
pronósticos etc.

El haloperidol es un potente antipsicótico estructuralmente

ADMINISTRAR
emparentado con el droperidol. Se utiliza en el tratamiento
HALOPERIDOL
sintomático de los desórdenes psicóticos, en el control de
los tics y otras alteraciones asociadas al síndrome de la
Tourette y para el tratamiento de los desórdenes del
comportamiento en los niños.(su principal función en este
caso será prevenir los signos de valsalva)

La fenitoína se usa para controlar cierto tipo de

 ADMINISTRAR convulsiones.También para tratar y prevenir las
FENITOINA convulsiones que pueden empezar durante o después de la
cirugía en el cerebro o en el sistema nervioso. La fenitoína
pertenece a una clase de medicamentos llamados
anticonvulsivos. Funciona al reducir la actividad eléctrica
anormal en el cerebro. (función principal en este caso es
evitar la convulsión que conllevara a una falta de oxígeno
debido al proceso tónico-clonico).

DOMINIO DIAGNOSTICO OBJETIVO INTERVENCIONES BASE CIENTIFICA EVALUACION

ALTERADO

CONFORT DOLOR APLICAR ESCALA DE EVA La Escala Visual Analógica (EVA) permite medir la Paciente mejora
intensidad del dolor que describe el paciente con la progresivamente.
AGUDO R/C
máxima reproducibilidad entre los observadores. Consiste
AGENTES DISMINUIR LA en una línea horizontal de 10 centímetros, en cuyos
LESIVOS PERCEPCIOPN extremos se encuentran las expresiones extremas de un
DEL DOLOR síntoma. En el izquierdo se ubica la ausencia o menor
FISICOS E/C
intensidad y en el derecho la mayor intensidad. Se pide al
MANIFESTACI paciente que marque en la línea el punto que indique la
ONES intensidad y se mide con una regla milimetrada. La
intensidad se expresa en centímetros o milímetros. La
VERBALES Y
valoración será:
FACIALES. 1 Dolor leve si el paciente puntúa el dolor como menor de
3.
2 Dolor moderado si la valoración se sitúa entre 4 y 7.
3 Dolor severo si la valoración es igual o superior a 8.
 ADMINISTRAR
METAMIZOL Analgésicos anti inflamatorios no esteroideos así como los
antipiréticos, disminuyen la síntesis de prostaglandinas y la
inflamación periférica al inhibir en forma especifica la COX-
1 y la COX-2. Son de gran utilidad y sin riesgo de daño renal
cuando son usados en dosis adecuadas en pacientes
adultos con función renal normal. Los selectivos inhibidores
de la COX-2, que son menos gastrolesivos y de menor
riesgo de sangrado digestivo5, disminuiría el consumo de
opioides.

OXIGENOTERAPIA Según estudios, durante el dolor las demandas de oxigeno

aumentan, al brindar la oxigenoterapia se llega a irrigar de
mejor manera tanto el cerebro que no debe desoxigenarse
y al propio sistema u zona específica de dolor.

DOMINIO DIAGNOSTICO OBJETIVO INTERVENCIONES BASE CIENTIFICA EVALUACION

ALTERADO

DETERIORO MEJORAR LA CUIDADO, CURACION Y El proceso de la curación efectiva se logra

INTEGRIDAD LIMPIEZA EN ZONAS satisfactoriamente cuando se ejerce control en la reducción PACIENTE
DE LA
DE LOS CRANEALES DONDE de sintomatología, costos, tiempo, esfuerzos de RECUPERA LA
INTEGRIDAD TEJIDOS SUFRE INCISIONES tratamiento y secuelas duraderas. Para establecer INTEGRIDAD DE
TISULAR R/C DAÑADOS QUIRURGICAS. protocolos de manejo práctico, se necesita de un sólido SUS TEJIDOS
(CRANEO, marco científico de referencia y de su aplicación DEBIDO A TODAS
LESION POR
ZONA discretamente flexible, dentro del contexto de los límites LAS
AGENTE PERIOCULAR, que establece la presentación clínica. IMPLEMENTACION
SEGURIDAD FISICO E/C CEJAS, ENCIAS, ES DE MEDIDAS DE
Y ETC.). SEGURIDAD Y
CRANEOCTOM
PROTECCCI RECUPERACION
IA DEL ESTADO
ON
CELULAR DE SUS
 TEJIDOS.

DOMINIO DIAGNOSTICO OBJETIVO INTERVENCIONES BASE CIENTIFICA EVALUACION

ALTERADO

SEGURIDAD Y RIESGO DE DISMINUIR EL REALIZAR EL LAVADO DE Lavarse las manos es como una vacuna
PROTECCION INFECCION RIESGO DE MANOS “autoadministrada”. Implica cinco pasos simples y eficaces No se observaron
R/C INFECCION FRECUENTEMENTE (mojar, enjabonar, frotar, enjuagar, secar) que puede seguir anormalidades o
PROCESOS DEL PACIENTE para reducir la propagación de enfermedades diarreicas y signos y síntomas
INVASIVOS respiratorias, a fin de mantenerse saludable. El lavado de de infección debido
manos regular, particularmente antes y después de ciertas a que se realizaron
actividades, es una de las mejores maneras de evitar todos los
enfermarse, eliminar los microbios y prevenir transmitirlos procedimientos
a otras personas. según las normas
establecidas del
USAR GUANTES PARA Los guantes se denominan equipos de protección personal Hsptl.
TODOS LO (EPP). Otros tipos de EPP son las batas, las mascarillas y las
PROCEDIMIENTOS DEL cubiertas para la cabeza y los zapatos. Los guantes crean
una barrera entre los microbios y las manos. Usarlos en el
PACIENTE.
hospital evita que los microbios se diseminen. Los guantes
ayudan a mantener las manos limpias y disminuyen la
probabilidad de contraer microbios que puedan
enfermarlo. Use guantes cada vez que vaya a tocar sangre,
fluidos corporales, tejidos corporales, membranas mucosas
o piel lesionada. Debe utilizar guantes para este tipo de
contacto incluso si el paciente parece saludable y no tiene
signos de ningún microbio.

El baño evitara que el paciente tenga un acumulo de

sustancias perjudiciales para su salud en la piel, los cuales
REALIZAR BAÑO DEL aumentan el riesgo de infección en caso no se realicen con
PACIENTE CADA 24 HRS
 las correctas medidas.

REALIZAR CAMBIOS DE Las vías periféricas tienen un tiempo de caducidad debido a

VIAS Y VOLUTROL CADA que estás pierden sus características tanto de esterilidad
72 HRS. ASÌ MISMO como de funcionalidad, por ende el cambio evitara que
hayan alteraciones dérmicas y o infecciones.
REALIZAR SUS
CUIDADOS
Al ser estos unos procedimientos un poco mas invasivos
que una via periférica, los cuidados deben ser muy
específicos, ya que ayudaran a la prevención de multiples
CAMBIAR SNG CADA 7- infecciones tanto urológicas en la SV y gástricas en el caso
10 DIAS. DE IGUAL del SNG. La utilidad de estos dispositivos son un poco mas
MANERA CUIDADOS. duraderos, pero los cuidados deben ser diarios, tanto en la
sujeción y fijación de los dispositivos asi como las
CAMBIAR SONDA características de las secreciones que salen de ellas.
VESICAL CADA 15 DIAS
El CVC necesita cuidados especiales, los cuales están
protocolizados, por ende hay que seguir cada uno de estos,
desde el lavado de manos hasta la anotación de la
características de cómo se encuentran los CVC, asi mismo
ver las características del punto de inserción y el cambio de
HACER CUIDADOS las triples vías y extensiones utilizadas.
NECESARIOS DEL CVC.
Si algo caracteriza al paciente crítico, aparte de su
situación basal de extrema gravedad con elevado riesgo y
compromiso vital, es el elevado número de
instrumentaciones, manipulaciones e implantaciones de
INSPECCIONAR LAS cuerpos extraños y dispositivos tanto externos como
CARACTERISTICAS DEL internos, por monitorización, fines diagnósticos o para
DVE ARTESANAL. facilitar el manejo terapeútico. Sin embargo, el empleo de
estos cuerpos extraños y dispositivos artificiales conlleva
muchos riesgos y complicaciones, tanto infecciosas como
mecánicas. Habitualmente, las complicaciones infecciosas
 son las que producen los efectos adversos más graves y las
tasas más elevadas de morbilidad y a veces, de mortalidad.
Las meningoventriculitis bacterianas nosocomiales
generalmente se producen después de una intervención
neuroquirúrgica, tras la implantación de un drenaje
ventricular externo (DVE) o una derivación interna (shunt) o
un traumatismo craneoencefálico.

El control de las funciones nos dará a conocer si es que

dentro del organismo está sucediendo algo, es decir una
respuesta compensatoria.

CFV C/6 hrs El lavado de manos es punto principal para la reducción de

la propagación de patógenos y el propio riesgo de
ORIENTAR A LA FAMILIA infección.
SOBRE EL LAVADO DE
MANOS ANTES DE LA
MANIPULACION DE SU
FAMILIAR.

DOMINIO DIAGNOSTICO OBJETIVO INTERVENCIONES BASE CIENTIFICA EVALUACION

ALTERADO

DETERIORO No se aplicaron las

LIMPIAR Cepillarse los dientes es una parte importante de la higiene intervenciones
DE LA ADECUADAMENTE bucal habitual. Para tener una boca y sonrisa sanas, la ADA propuestas.
MUCOSA LA CAVIDAD ORAL le recomienda:
ORAL R/C EVITAR LAS (cepillado)
LESIONES  Cepíllese los dientes dos veces al día con un cepillo
LESION ORALES QUE de cerdas suaves. El tamaño y la forma del cepillo
 CEREBRAL PUEDAN
SEGURIDAD (DISMINUCION COMPROMETE
deben adaptarse a su boca y permitirle llegar a
Y R AUN MAS LA todas las zonas con facilidad. 
PROTECCIO DE LA SALUD DEL  Sustituya el cepillo de dientes cada tres o cuatro
N SALIVACION) PACIENTE. meses, o antes si se las cerdas se desgastan. Un
cepillo de dientes desgastado no servirá para
E/C LENGUA
limpiar los dientes. 
SABURRAL Y  Asegúrese de usar una pasta dentífrica fluorada
LESIONES aceptada por la ADA.

OROFARINGE ADMINISTRACION
LOS MEDICAMENTOS (CONTENGAN FLUOR) PERMITIRAN
DE
AS HACER UN LAVADO CORRESPONDIENTE, EN DONDE SE
MEDICAMENTOS
EVITARA LA PROPAGACION DE GERMENES QUE INGRESEN
(para el lavado
A LAS VIAS INFERIORES DEL TRACTO DIGESTIVO DEL PX.
bucal).
A través de la valoración correcta de las encías, piezas
dentales, mejias y lengua, se podrá diagnosticar a tiempo
VALORACION DE problemas que alteren a largo plazo las capacidades del
LA INTEGRIDAD paciente. Asì mismo se disminuye el riesgo de infección del
ORAL mismo.

DOMINIO DIAGNOSTICO OBJETIVO INTERVENCIONES BASE CIENTIFICA EVALUACION

ALTERADO

RIESGO DE VALORAR LA INTEGRIDAD NO SE REALIZARON

DE FISIOANATOMICA DE LAS
SEQUEDAD
EVITAR LAS VISION. LA VALORACION correcta de la zona ocular nos ayudara INTERVENCIONES
OCULAR R/C a prevenir complicaciones relacionadas con la sequedad
SEQUEDA PROPUESTAS
LESION DE LA D OCULAR CUIDAR ADECUADAMENTE ocular, la cual compromete a largo plazo la visión
Y SUS LA ZONA PERIORBITAL adecuada con el paciente.
SUPERFICIE
PROBLEM AFECTADA.
RIESGO DE OCULAR. AS
INFECCION ADYACENT APLICACIÓN DE GOTAS
ES A LA HIDRATANTES EN CASO EL
RIESGO DE Las  gotas lubricantes para los ojos, también conocidas
ZONA PPROBLEMA PERSEVERE.
LESION como lágrimas artificiales, proporcionan alivio rápido al
ojo seco cuando la causa está relacionada con
CORNEAL R/C EVITAR O
MANTENER CERRADO EL
circunstancias temporales como  fatiga ocular por el uso
DISMINUIR OJO DAÑADO PARA EVITAR
EQUIMOSIS Y de la computadora, estar a la intemperie bajo
EL RIESGO LA SEQUEDAD OCULAR.
EDEMA condiciones ventosas y soleadas, y el cansancio.
DE
PERIORBITAL LESIONES
La mayoría de las gotas lubricantes de venta libre para
QUE
los ojos funcionan añadiendo diversos elementos de las
COMPROM
lágrimas que existen dentro del ojo para complementar
ETAN LA las lágrimas naturales y hacer que los ojos estén más
INTEGRIDA humectados y sin molestias.
D OCULAR
INTERCONSULTA CON
Aunque la mayoría de veces un golpe en el ojo no
OFTALMOLOGIA
implica mayores consecuencias que un dolor pasajero o
tenerlo morado durante unos pocos días, a veces puede
derivar en problemas más graves, como
un  desprendimiento de retina.

La retina es un tejido transparente y delgado que

recubre la capa interna del ojo. Su función es
importantísima para la visión, ya que la retina es la
responsable de, en primer lugar, capturar las imágenes
para, seguidamente, transmitirlas al cerebro a través
del nervio óptico en forma de impulsos eléctricos.
DOMINIO DIAGNOSTICO OBJETIVO INTERVENCIONES BASE CIENTIFICA EVALUACION
ALTERADO

NUTRICION DEFICIT DE LA EVITAR LA COLOCACION DE SNG Una  sonda nasogástrica, también llamada  sonda
DESNUTRICION gastronasal, es un tubo —habitualmente Se realizó todo lo
DEGLUCION
DEL PACIENTE de  plástico,  hule,  silicona  o  PVC— que se introduce a propuesto, por
R/C LESION través de la  nariz  (o la  boca, la cual se ende se logro el
CEREBRAL denominaría  orogástrica) hasta el  estómago  pasando objetivo propuesto
por el  esófago. La sonda nasogástrica (SNG) para
E/C SNG.
alimentación se utiliza comúnmente para los pacientes
con accidente cerebrovascular (ACV) que tienen disfagia
o para aquellos conectados a un respirador. En general,
se utiliza más en el corto y el mediano plazo (hasta 6
semanas) que para la alimentación a largo plazo, para
la cual se utilizan sondas de gastrostomía,
yeyunostomía o gastrostomía.

ASUCULTAR con estetoscopio la presencia de la sonda

VERIFICAR QUE LA SONDA en via gástrica a través de la introducción de aire a
ESTE EN VIA GASTRICA dicha via por una aseptojeringa.
ANTES DE BRINDAR
CUALQUIER ALIMENTO El  residuo gástrico alto  es una complicación del soporte
(AUSCULTACION) nutricional enteral; hay controversia sobre su utilidad y
no hay consenso en el punto de corte para definirlo. Por
VER RESIDUO GASTRICO. ello es muy importante brindar el alimento siempre y
cuando el residuo sea menor a 50 y viendo las
 características del mismo.

La permeabilidad es de utilidad ya que evitaremos estar

MANTENER PERMEABLE LA manipulando excesivamente dicho instrumento
SNG nasogástrico, por ende las formas en la cual lo podemos
depurar es con agua después de cada alimentación, asi
quedara libre para la próxima alimentaccion enteral

CLAMPAR LA SONDA PARA La acumulación de gases en via gástrica es muy común

EVITAR LA ENTRADA DE al haber sido manipulados incorrectamente, por La
AIRE. presencia de gas en el sistema digestivo es una
parte normal del proceso de digestión. La
eliminación del exceso de gas (mediante los
eructos o la flatulencia) también es normal. Es
posible que sientas dolores a causa de los gases si
estos están atrapados o no se mueven con
facilidad a través del sistema digestivo. Por ende
es importante el clampeo.

DOMINIO DIAGNOSTICO OBJETIVO INTERVENCIONES BASE CIENTIFICA EVALUACION

ALTERADO

RIESGO DE RIESGO DE EVITAR LAS CAMBIOS DE POSICION DEL Cambiar de posición a un paciente en la cama cada 3
INFECCION horas ayuda a mantener la sangre circulando. Esto le
ULCERA POR ULCERAS POR PACIENTE C/3 HRS
ayuda a la piel a mantenerse saludable y
PRESION EN
PRESION R/C ZONAS DE prevenir  escaras de decúbito.
Paciente mejora
HOSPITALIZAC MAYOR El momento de cambiar de posición a un paciente es paulatinamente, no
PRESION POR VALORACION DE LA se evidenciaron
ION una buena oportunidad para revisarle la piel en busca
LAS INTEGRIDAD DE LA PIEL problemas
 PROLANGADA PROMINENCIA de enrojecimiento y llagas. epidermico
S OSEAS COLOCAR ALNOHADILLAS
EN LOS PUNTOS DE MAYOR Las almohadillas no permiten el contacto directo de la
PRESION OSEA. piel con la superficie la cual puede ser irritante.

HIDRATAR LA PIEL DEL La hidratación cumple un rol muy importante en el

PACIENTE cuidado de la piel, ya que previene que las zonas de
mayor prominencia ósea sea afectada hasta por el
propio roce de la piel con la superficie.

DOMINIO DIAGNOSTICO OBJETIVO INTERVENCIONES BASE CIENTIFICA EVALUACION

ALTERADO

PERCEPCION Y CONFUSION RECUPERA HABLAR CON EL PACIENTE En esta situación la persona experimenta bruscamente
COGNICION
AGUDA R/C R LA EN CADA MOMENTO Y el inicio de un conjunto de cambios globales
CONCIENC ORIENTAR A LA FAMILIA transitorios y de alteraciones en la atención,
LESION
IA, SOBRE SU ROL EN LA conocimiento, actividad psicomotriz, nivel de
CEREBRAL ATENCION, RECUPERACION DE LA conciencia y del ciclo sueño/vigilia. Se caracteriza por
E/C CONOCIMI SALUD DEL PACIENTE presentar la persona: - Variaciones en el conocimiento
ENTO Y y en el nivel de conciencia. - Alteraciones en el ciclo Paciente mejora
ALTERACION sueño/vigilia. - Modificaciones en la actividad paulatinamente.
PERCEPCI
EN EL NIVEL ON DEL psicomotriz. - Creciente agitación o intranquilidad. -
PACIENTE. Percepciones erróneas. - Falta de motivación para
DE
iniciar y continuar una conducta que le lleve a
CONCIENCIA conseguir un objetivo. - En algunas ocasiones puede
haber alucinaciones, problema que debe ser tratado
en colaboración con otros profesionales de la salud.
 Por ende es de vital importancia que el personal de
salud y la familia ayuden al paciente para que este
pueda recordad sucesos pasados, todo esto se puede
sobrellevar y/o mejorar a través de la comunicación
continua con el paciente.

EVALUAR AL PACIENTE SU Es el proceso fisiológico en el cual el individuo

ESTADO DE LUCIDEZ mantiene un estado de alerta, con pleno conocimiento
DIARIAMENTE de sí mismo y de su entorno.
Su correcto funcionamiento requiere de la integridad
del sistema de alertamiento, su disfunción se le llama
Síndrome Confusional Agudo (SCA)