FORMATO Código: FOR.

003
Versión del documento: 02
SOLICITUD DE PERMISO DE Fecha aprobación: 30.12.15
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TRABAJO EN SEGURIDAD, Elaborado por: Coordinador
SALUD EN EL TRABAJO (SST) SST
LA VERSIÓN IMPRESA O FOTOCOPIA DE ESTE DOCUMENTO SE CONSIDERA UNA COPIA NO CONTROLADA, EXCEPTO CUANDO LLEVE EL SELLO
ORIGINAL COLOR ROJO DE "COPIA CONTROLADA"

VISITA Técnica MSO

Nombre del trabajo
MIRAFLORES

TOMA DE MEDIDAS
Lista de actividades que involucra la actividad del trabajo (debe especificar)

Local donde se desarrollará la actividad MSO MIRAFLORES

Interior de la tienda
Lugar / área exacta donde realizaran las actividades del trabajo
INICIO: 13/06/2019
Fecha de inicio y término
4:30 PM – 5:00 PM
Horario de trabajo (inicio y fin):
Eulen del Perú de Servicios
Nombre de la contratista directa:
Generales SAC
Nombre de las subcontratas involucradas (de ser el caso): Constructora Pawer SRL
Nombre y Apellido / N° telefónico; del responsable de la contratista directa quien tendrá
la responsabilidad de asegurar que sus trabajadores y contratistas cumplan los CARLOS JUAREZ
lineamientos de SST establecidos por ENTEL y las normativas vigentes.
Nombre y Apellido / N° telefónico; del Supervisor del trabajo (asistencia obligatoria en
sitio lo que dure el trabajo, de realizar trabajos de alto riesgo), quien tendrá la Carlos Antonio Murga Ramirez /
responsabilidad de supervisar las actividades y cumplir los lineamentos de SST 964370501
establecidos por ENTEL y las normativas vigentes.
Nombre y Apellido / cargo; del responsable por parte de ENTEL, quien tendrá la
responsabilidad de exigir el cumplimiento de lo dispuesto en materia de SST, CARLOS MESIA
establecidos por ENTEL y las normativas vigentes.

- WINCHA
Lista de herramientas y equipos a requerir para ejecutar el trabajo:

Nota: Sólo si son trabajos de

riesgos: Altura, caliente, eléctrico,
confinado, otros por evaluar. Se
consideran PETAR, PETS, IPER,
ATS, OTROS
Lista de trabajadores asignados / SCTR vigente: - Murga Ramirez Carlos
(40962237)
- Requena Atao Isai
(42574363)
- Quispe Juli Roberto Carlos
(41774095)
- Ayquipa Santillan Raul
(10628333)

Revisado por: Jefe de Prevención de SST Aprobado por: Gerente de

Seguridad
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TRABAJO EN SEGURIDAD, Elaborado por: Coordinador
SALUD EN EL TRABAJO (SST) SST
LA VERSIÓN IMPRESA O FOTOCOPIA DE ESTE DOCUMENTO SE CONSIDERA UNA COPIA NO CONTROLADA, EXCEPTO CUANDO LLEVE EL SELLO
ORIGINAL COLOR ROJO DE "COPIA CONTROLADA"

Nota: Sólo si son trabajos de

riesgos: Altura, caliente, eléctrico,
confinado, otros por evaluar.
Nombre y Apellido / N° telefónico del Prevencionista (asistencia obligatoria en sitio lo
que dure el trabajo, de realizar trabajos de alto riesgo), quien tendrá la responsabilidad
Los Ing. De Seguridad,
de supervisar las actividades y cumplir los lineamentos de SST establecidos en el
Prevencioncitas y/o Supervisores
pase.
de Seguridad y Salud en el Trabajo
deben acreditar experiencia y
competencia comprobada

Revisado por: Jefe de Prevención de SST Aprobado por: Gerente de

Seguridad