EVALUACIÓN PREOPERATORIA INTEGRAL DEL PACIENTE QUIRURUGICO.

RIESGO QUIRURGICO
( Dr. Willy De la Cruz Aspilcueta)

Una de las principales responsabilidades del cirujano, en el período preoperatorio, es el de definir y

clasificar los factores de riesgo del paciente para la cirugía . Toda intervención quirúrgica, implica
cierto grado de riesgo en cuanto a morbilidad y mortalidad.
Hay una variedad de situaciones que aumentan ese riesgo . Por ello , la revisión integral de la historia
clínica del paciente y el examen físico completo, incluyendo la revisión de los análisis y pruebas de
detección de laboratorio son componentes críticos de una determinación de riesgo preoperatorio.
Pueden justificarse estudios diagnósticos adicionales si existen enfermedades tales como diabetes
mellitus, hipertensión o enfisema, etc.

I. DEFINICIÓN DE RIESGO.
Es la probabilidad de morbilidad o mortalidad resultantes de la preparación preoperatoria anestesia,
operación, y convalecencia en el postoperatorio.
Tres áreas de interés deberán ser encaradas antes de poder hacer la determinación final de la
morbilidad y la mortalidad de un procedimiento quirúrgico dado :
1. FACTORES DE RIESGO DEL PACIENTE : El médico debe definir primero qué
factores de riesgo existen y analizar su significado. Deberán considerarse los problemas
relacionados con la enfermedad y con los hábitos.
· Enfermedad crónica sistémica conocida : diabetes mellitus, hipertensión, cáncer.
· Enfermedad subyacente no diagnosticada : enfermedad coronaria, hipertiroidismo,
enfermedad hepática.
· Predisposición genética a las complicaciones : historia familiar de hemorragias o de
relaciones adversas a la anestesia.
· Historia de alergia a fármacos.
· Hábitos que aumenten el riesgo : tabaquismo, abuso de drogas, alcoholismo.
1. REVERSIBILIDAD DEL RIESGO : Después de determinar el tipo y la gravedad de la
enfermedad presente, el médico establecerá qué factores de riesgo son reversibles antes
de la cirugía .
La reducción preoperativa del riesgo puede reducir las complicaciones postoperatorias
y la mortalidad potencial . El quipo integrado por el internista, cirujano y anestesiólogo
está limitado por el tiempo disponible antes de la cirugía para reducir el riesgo.
Si se ha previsto una cirugía programada , usualmente se dispondrá de tiempo suficiente
para estabilizar al paciente. El tratamiento de la hipertensión , la insuficiencia cardíaca
congestiva o el hipertiroidismo antes de la cirugía producirá resultados más
beneficiosos para el paciente .
Obviamente , ciertos factores de riesgo no podrán ser revertidos : el mal
funcionamiento hepático o la edad avanzada ( > 70 años ).
A menudo existe algún factor de riesgo reversible pero debido a lo imperativo de una
cirugía de emergencia no hay tiempo suficiente para corregirlo.
El equipo debe sopesar los riesgos y los beneficios de efectuar inmediatamente la
operación , respecto de posponerla hasta la optimización del estado del paciente.

2. FACTORES QUIRÚRGICOS DE RIESGO : Las indicaciones para la cirugía , además

de su cronología y del tipo de intervención , afectan el estado del paciente con respecto
a los riesgos . Ciertos procedimientos (cirugía aórtica , intratorácica o abdominal )
entrañan mayor riesgo que la mayoría de los procedimientos periféricos (extracción de
cataratas o herniorrafia).
 Una intervención de emergencia agrega riesgos adicionales para el sujeto. Si el
riesgo implícito del procedimiento y los otros factores de riesgo del enfermo son
demasiado grandes, el equipo deberá evaluar nuevamente los beneficios de la cirugía en
comparación con sus posibles efectos deletéreos.
3. ANTICIPACIÓN DE LAS COMPLICACIONES POSOPERATORIAS : Durante el
período preoperatorio el médico debe anticipar los potenciales problemas
postoperatorios que podrían ser prevenibles o mitigables mediante la institución de
medidas profilácticas - u otras - apropiadas. Deben realizarse esfuerzos para instituir
profilaxis contra la infección de heridas, endocarditis, enfermedad tromboembólica y
atelectasia.

II. CLASIFICACIÓN DEL RIESGO

III. CLASIFICACIÓN DEL ESTADO FÍSICO : La escala de estado físico elaborada por
la Sociedad Americana de Anestesiologos ( SAA ) se usa comúnmente para clasificar a los
pacientes quirúrgicos. Las tasas de complicaciones y de mortalidad están directamente
relacionadas con las categorías del riesgo preoperatorio. Los grupos de pacientes
quirúrgicos se definen en forma general del siguiente modo :

Clase 1 Paciente normalmente sano. Ausencia de alteraciones orgánicas , fisiológicas, bioquímicas,

sistémicas o psiquiátricas.
Clase 2 Paciente con enfermedad sistemática leve a moderada (hipertensión leve bien controlada)
Clase 3 Paciente con enfermedad sistemática grave no incapacitante (diabetes mellitus con
complicaciones vasculares o enfermedad cardíaca grave).
Clase 4 Paciente con enfermedad sistémica grave incapacitante que representa un peligro vivo
constante para la vida. (insuficiencia renal grave , angina inestable)
Clase 5 Paciente moribundo que probablemente no viva 24 horas con operación o sin ella. (infarto
masivo del miocardio con shock )
Clase E El paciente requiere una operación de emergencia. Se agrega una E a cualquiera de las 5
clases precedentes.

B. ÍNDICE DE RIESGO CARDIACO ( IRC ) : Se usa los criterios del índice de riesgo
cardiaco de Goldman y sirve para predecir la morbimortalidad cardíaca.
PUNTAJE
Historia Edad >70 años 5
I. M. dentro de los últimos 6 meses. 10

Examen físico Turgencia venenosa yugular o galope S 3 . 11

Estenosis aórtica valvular importante 3
ECG Ritmo diferente del sinusal o extrasístoles auriculares. 7
Más de 5 extrasístoles ventriculares /minuto 7
Po2 < 60 ó Pco2 > 50 3
Estado médico General K < 3.0 ó HCO3 < 20
BUN > 50 ó creatinina >3
Elevación de SGOT o hepatopatía crónica
Postración por causa no cardiaca
Tipo de operación Emergencia 4
Intraperitoneal, intratorácica, aórtica 3
Total 53

Clasificación del riesgo : Cuanto mayor sea el puntaje, mayor será la mortalidad y morbilidad
perioperatoria
 Complicaciones Muertes por causa cardiaca
Clase Puntaje ausentes
IRC ASA IRC ASA
1 0-5 99% 100% 0.2% 0%
2 6-12 93% 97% 2% 1%
3 13-25 86% 93% 2% 2%
4 >25 22% 78% 56% 5%

III. DETERMINACIÓN DEL RIESGO QUIRÚRGICO : Para determinar el riesgo quirúrgico del
paciente, el médico debe realizar una historia clínica completa y llevar a cabo un examen físico
integral.
IV. HISTORIA CLÍNICA .Deben investigarse las siguientes áreas clínicas para establecer la
situación del paciente en cuanto a riesgo. Si alguna de las entidades abajo citadas no
formase parte de la historia del paciente el médico deberá consignarlo específicamente
en el informe de consulta.
· ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES. Infarto del miocardio, angina,
insuficiencia cardíaca congestiva, fiebre reumática, valvulopatía o arritmias. Síntomas
subjetivos de disnea, ortopnea, disnea paroxística nocturna, edema, dolor torácico,
palpitaciones, síncope o mareos.
· ENFERMEDADES PULMONARES. Historia de tabaquismo, exposiciones
ocupacionales, tuberculosis, asma, infecciones pulmonares. Síntomas subjetivos de tos,
producción de esputos o disnea.
· TRASTORNOS ENDOCRINOS. Enfermedad tiroidea, diabetes mellitus, o uso de
corticosteroides. Modificación del peso, poliuria o polidipsia. En mujeres
premenopáusicas, fecha del último período menstrual, tipo de anticonceptivo usado,
posibilidad de embarazo.
· ENFERMEDADES HEMÁTICAS. Discrasias hemorrágicas, formación de equimosis,
anemia o reacciones transfusionales.
· ENFERMEDADES NEUROLÓGICAS. Accidentes vasculares encefálicos, ataques
isquémicos transitorios, convulsiones o transtornos neuromusculares.
· OTROS TRASTORNOS SISTÉMICOS. Disfunción renal o hepática, artritis,
significativa, enfermedad tromboembólica, obesidad. Síntomas sugestivos de infección
( genitourinaria, dermatológica , pulmonar ) , o presencia de síntomas constitucionales (
pérdida de peso, sudoración , fiebre)
· ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS . Complicaciones por la anestesia o la
intervención : hemorragia excesiva, intubación prolongada , disfunción cardíaca.
· HISTORIA MEDICAMENTOSA . Alergia a drogas . Medicación actual con dosis, vía
de administración e indicación . Uso de drogas de adicción o de alcohol.
· ANTECEDENTES FAMILIARES . Discrasias sanguíneas ; trastornos cardiovasculares ,
renales o endocrinos ; reacciones adversas a la anestesia .

B. EXAMEN FÍSICO . El paciente tendrá que ser examinado cuidadosamente en busca de

enfermedades ocultas y para establecer la magnitud de los cuadros ya conocidos .
C. Signos vitales . La evaluación deberá incluir el estado de la hidratación , la turgencia
venosa con medición ortostática de la presión arterial y del pulso . Deberán anotarse las
anomalías del ritmo cardíaco .
D. Examen de cabeza y cuello :
· Observar si existe palidez en la conjuntiva , que puede ser indicadora de anemia
significativa ; la ictericia de la esclerótica puede deberse a una disfunción hepática
 · Mediante examen del fondo de ojo ,investigar la existencia de alteraciones producidas
por diabetes mellitus o hipertensión , prolongada .
· Investigar si existen anomalías que puedan dificultar la intubación .
· Palpación del tiroides para descartar un bocio .

3. Examen pulmonar :
· Buscar signos de enfermedad obstructiva pulmonar significativa.
· Auscultar en busca de rales o sibilancias que pueden ser indicativas de función pulmonar o
cardiaca, deterioradas.

4. Examen cardiovascular :
· Evaluar los signos de sobrecarga volumétrica o de insuficiencia cardíaca congestiva
franca , como la presión venenosa yugular elevada , ventrículo izquierdo desplazado o
latido apexiano lento y sostenido.
· Verifique si hay evidencias de arritmias o de valvulopatía .

5. Examen del abdomen :

· La hepatoesplenomelegia o la presencia de ascitis son evidencias de disfunción hepática.
· Examen de las heces en busca de sangre oculta .

6.-Exmen neurológico :
· Documentar toda evidencia de accidente cerebrovascular o de déficit localizado.
7. Extremidades :
· Palpar los pulsos para evaluar el grado de arterioesclerosis.
· Los edemas sugieren descompensación cardíaca , hepática o renal.
8. Piel :
· Examine la piel en busca de petequias o equimosis , sugestivas de diátesis hemorrágicas .

IV. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS (por detección).Durante el período preoperatorio de

hacen estudios de laboratorio para detectar anomalías o estados asintomáticos que puedan tener
efectos perjudiciales sobre los resultados clínicos o quirúrgicos de la intervención .
Los estudios deben ser específicos y sensibles respecto de la condición que se éste considerando y
deben tener un valor pronóstico razonable para la enfermedad . A pesar de la baja sensibilidad de
muchas de estas pruebas , por lo general se obtiene toda la batería de análisis debido a las
implicaciones medico legales. La historia clínica y el examen físico siguen siendo las partes más
valiosos de la evaluación preoperatoria , ya que la mayoría de los factores de riesgo significativos
son reconocidos primero durante su ejecución . Toda anomalía identificada deberá ser confirmada
mediante estudios de laboratorio adecuados .

A. Estudios de laboratorio .
· Determinación de glucosa sérica en ayunas .
· Hemograma completo . Se recomienda obtener los valores de hematocrito, de
hemoglobina en todos los pacientes , por su alta sensibilidad, especificidad y valor
predictivo. Rara vez se detecta un recuento anormal de plaquetas sin una historia previa
de hemorragias o alteraciones en el examen físico, por lo tanto, se solicitará tal recuento
sólo cuando aquellas alteraciones sean identificadas.
· Grupo sanguíneo y Rh : informa el tipo sanguíneo del paciente, para el caso de requerir
transfusión de alguno de sus elementos.
· Análisis de orina . Descarta una infección urinaria antes de la cirugía para reducir el riesgo
de infección en el periodo postoperatorio.
· ECG. Debe ordenarse para todo paciente con enfermedad cardiopulmonar. Tiene baja
sensibilidad y especificidad para la detección de enfermedad cardiaca. Como estudio de
detección, el ECG resulta útil como determinación basal preoperatoria en adultos
mayores de 40 años.
· Estudios de la función renal. Las determinaciones de la creatinina y el BUN están
indicadas, más todavía si el paciente es mayor de 40 años ; en pacientes trastornos
sistémicos asociados (diabetes mellitus, insuficiencia renal, enfermedad
cardiovascular) ; en los que toman alguna medicación que puede interferir con la
función renal o el estado volumétrico.
· Electrolitos en suero. Deben ser determinados en el mismo grupo de pacientes señalados
bajo “estudios de la función renal” y en todos los sujetos mayores de 60 años.
· Radiografía de tórax. En los pacientes mayores de 50 años y en los que tienen un factor de
riesgo identificable de enfermedad cardiopulmonar (asma, TBC, enfermedad pulmonar
obstructiva crónica, enfermedad cardiaca valvular o coronaria), cáncer, tabaquismo o
exposición ocupacional. Los pacientes
· Tiempo de sangrado y tiempo de coagulación (tiempo de trombina, tiempo de
protrombina, tiempo de tromboplastina) . Evalúa las vías intrínseca y extrínseca que
conllevan a la formación del coágulo sanguíneo, así como a la función plaquetaria.
· Serología : cada vez más, en todos los hospitales, se toman precauciones para la
manipulación de sangre y secreciones, debido a la alta prevalencia del SIDA, y la
hepatitis viral, por lo que se solicita la determinación del antígeno HIV (ELISA) y del
antígeno de superficie, respectivamente; también VDRL.