AUTOREPORTE DE CONDICIONES DE SALUD *UNA SOLA VEZ - 01 de octubre de 2020

SVE DE RIESGO BIOLÓGICO POR COVID-19

Versión 001 Página 1 de 1

Nivel Riesgo Covid- Cuántas personas van

Fecha de diligenciamiento Viaja desde
19
Viaja a Fecha de viaje
con usted?
Día / Mes / Año Hora
Camioneta
Medio Transporte Aéreo Camioneta Vehículo pesado Bus Municipal
Rentada
#
Lugar de diligenciamiento Bogota Aerolínea/# Vuelo # Placa # Placa # Placa
Placa

INFORMACIÓN PERSONAL
Tipo de identificación Numero de identificación # GIN Sexo
CC CE PAS Otro F M
Primer nombre Segundo nombre Primer apellido Segundo apellido

Fecha de nacimiento (Día / Mes / Año) Edad Soltero Casado Viudo

Estado civil
Unión libre Separado
Dirección domicilio Barrio Localidad CIUDAD

Teléfono domicilio Teléfono Companía Teléfono Celular Correo electrónico

Nombre de un familiar o contacto / Parentesco Teléfono domicilio contacto Teléfono celular contacto

Empresa Promotora de Salud (EPS) Administradora Riesgos laborales (ARL) Medicina Prepagada Seguro Internacional Médico Particular

INFORMACIÓN DE FAMILIARES O PERSONAS QUE CONVIVEN CON USTED

Otros factores de
Enfermedades que sufren actualmente los Factores Riesgo en los riesgo de las
No. Personas que conviven con usted 0 Observaciones
familiares o personas que conviven con usted que conviven con usted personas que
Estado conviven con usted
actual
Uso prolongado de corticosteroides
Enfermedad Pulmonar o Asma de

Famili
actividad laboral actual en IPS,
Sistema Inmunitario deprimido

Enfermedad Renal Cronica en

Enfermedad Hepática Crónica

Afecciones cardíacas graves

Actividad que realiza (En

Es trabajador de la salud en
ar o
tratamiento con diálisis

(Profesión, actividad laboral, casa,

Hipertensión Arterial
moderada a grave

Obesidad grave

Fumador Activo

perso
hospitales, etc?
estudio, ect) labora
Embarazo

nas
Cáncer

Edad Parentesco fuera,

que etc)
conviv
e con
usted

1
2
3
4
5

INFORMACIÓN OCUPACIONAL
EMPRESA

Línea de Producto Locación asignada Ciudad/Municipio

Cargo Fecha Ingreso Empresa Antigüedad

Tipo de cargo Operativo campo Operativo base Administrativo Soporte/Apoyo Visitante

Tipo de contrato Directo Contratista Empresa Contratista

Fecha programada ingreso a campo Fecha programada salida de campo Operadora/Proyecto

En
Dónde será su hospedaje? En hotel En Staff Slb campamento En Casa En otros> Cuál?___________
Nombre o de operadora
Ciudad o municipio descripción de Direccion
establecimiento

#Schlumberger-Private
 AUTOEVALUACIÓN DE EXPOSICIÓN
Esta evaluación de exposición fue creada dentro de las acciones implementadas por Schlumberger para contener la expansión de la pandemia del COVID-19

No Pregunta Si No Comentario. Especifique.

En los últimos 14 días, ¿ha viajado desde o a través de cualquier área con una alta incidencia de infección
por COVID-19 (por ejemplo, un país o ciudad Nivel 3 de COVID-19 para Schlumberger)?
En los últimos 14 días, ¿ha compartido transporte con personas fuera de su hogar?
1
En los últimos 14 días, ¿ha usado transporte público?
En los últimos 14 días, ¿ha visitado un hospital u otro centro de salud?
En los últimos 14 días, ¿ha estado presente en alguna reunión social numerosa?
En los últimos 14 días, ¿Alguien cercano a usted (ejemplo: las personas con las que vive) ha viajado desde
o a través de algún área con alta incidencia de infección por COVID-19 (por ejemplo: un país o ciudad nivel
3 de COVID-19 para Schlumberger)?

En los últimos 14 días, ¿Alguien cercano a usted (ejemplo: las personas con las que vive) ha compartido
transporte (vehiculo partticular) con otras personas?

2 En los últimos 14 días, ¿Alguien cercano a usted (ejemplo: las personas con las que vive) ha usado
transporte público?
En los últimos 14 días, ¿Alguien cercano a usted (ejemplo: las personas con las que vive) ha visitado un
hospital u otro centro de salud?
En los últimos 14 días, ¿Alguien cercano a usted (ejemplo: las personas con las que vive) ha estado
presente en una reunión social numerosa?

En los últimos 14 días, ¿Alguien cercano a usted (ejemplo: las personas con las que vive) ha experimentado
algún síntoma de COVID-19 (fiebre, tos seca persistente, dificultad para respirar, dolor de cabeza o cuerpo,
3
diarrea, perdida del olfato o gusto) o estas personas han tenido contacto con alguien sintomático o que haya
sido confirmado positivo por COVID-19?

En los últimos 14 días, ¿Usted ha tenido contacto con alguien sintomático o que ha sido confirmado positivo
4
por COVID-19?
·  Fiebre mayor de 38° C
·  Congestión nasal
·  Fatiga
En los últimos 14 días, ¿Usted ha ·  Tos seca persistente
5 experimentado algún síntoma de los ·  Dificultad para respirar
siguientes ·   Pérdida del sentido gusto o del olfato
·  Dolor de cabeza y/o malestar general
·   Diarrea
·   Síntomas depresivos o de ansiedad
Enfermedad Pulmonar o Asma de moderada a grave
Afecciones cardíacas graves
Hipertensión Arterial
Sistema Inmunitario deprimido
Cáncer
Uso prolongado de corticosteroides
Tiene usted o le han diagnosticado
6 Obesidad grave IM MAYOR A 40 Peso(kg)______ Estatura(cm):_______
alguno de los siguientes?
Enfermedad Renal Cronica en tratamiento con diálisis
Enfermedad hepática
Embarazo actual o reciente Semanas________
Es usted trabajador de la salud en actividad?
Es usted fumador activo?
Otra: (Describa)

Schlumberger-Private
#
 Alguna vez o en los últimos 14 días, ¿Le han realizado prueba PCR para detectar COVID-19?

Alguna vez o en los últimos 14 días, ¿Le han realizado pruebas rápidas para detectar COVID-19?
7
Si le han realizado alguna prueba (PCR o prueba rápida) para detectar COVID-19, usted conoció su
resultado?
Si le han realizado alguna prueba PCR o prueba rápida para detectar COVID-19, resultó ser Positiva?

MEDIDAS DE PREVENCIÓN
En los últimos 14 días, ha practicado distanciamiento social (permanecido 2m/6pies de las personas que no
1
están en su núcleo familiar)?
En los últimos 14 días, ha practicado higiene de manos regular (lavar las manos por 20 – 60 segundos con
2
agua y jabón y / o regular uso de desinfectante para manos)?
En los últimos 14 días, ha realizado higiene de superficies de trabajo, equipos de cómputo, teléfonos,
3
dispositivos u de elementos de uso frecuente con toallitas desinfectantes, etc?
En los últimos 14 días, usa tapabocas o se protege con algún tipo de mascarillla, respirador u otro elemento
4
adecuado que cubre su nariz y boca?
En los últimos 14 días, practica etiqueta respiratoria (cubrirse la nariz al toser o estornudar con el antebrazo
5 o con un pañuelo de papel desechable y deshacerse de él inmediatamente tras usarlo, evitar saludar
mediante un apretón de manos, besos y abrazos con otras personas, ect)?
CONFIRMACIÓN
Confirmo que mis respuestas a las preguntas DE LA
anteriores son verdaderas INFORMACIÓN
y confiables. Soy conscientePOR
del EL TRABAJADOR
compromiso legal que adquiero al ocultar o dar información incompleta sobre mi estado de salud actual.

Firma
Entiendo que tengo la opción de contactar al médico local de Schlumberger o un representante de HSE, que Trabajador
figura en la aplicación COVID-19 Schlumberger SAFE, si tengo inquietudes sobre una mayor vulnerabilidad
a COVID-19
Nombre y cargo de quien verifica la evaluación
RECOMENDACIONES FINALES
No viaje si está enfermo. Tenga en cuenta que algunas locaciones han implementado controles estrictos de salud y los viajantes pueden enfrentar cuarentena y pruebas por las autoridades de salud
1 local.

2 No vaya al trabajo si está enfermo. Por favor consulte con antes con su supervisor o jefe directo si los lugares de trabajo tienen restricciones de acceso.

3 Tenga en cuenta que se requiere de un auto cuarentena luego de su retorno al país/ciudad de asignación si ha viajado hacia y desde un país/ciudad nivel 3 de COVID-19 según la clasificación de
Schlumberger o según lo exijan las autoridades sanitarias locales / nacional
4 Para obtener más información, consulte el HSE Estándar 026 de Schlumberger, Schlumberger Hub y la aplicación COVID-19 Schlumberger SAFE

5 Estas medidas son del mejor interés para usted, los miembros de su familia y otros que podrían estar en contacto con usted.
Nota de privacidad: para empleados usando la aplicación COVID-19 Schlumberger SAFE, las respuestas brindadas abajo son enviadas a su supervisor directo para los siguientes propósitos:
6 Exemptions de viaje, planificación de la fuerza laboral y planes de respuesta de emergencia o vigilancia HSE COVID-19. Por favor asegúrese que cualquier comentario que elija ingresar sólo
pertenezca a estos fines, y evite ingresar información personal no relacionada

#Schlumberger-Private