ENCEFALOPATIA HIPOXICO ISQUEMICA NEONATAL

Es un síndrome neurológico agudo.

Incidencia varía dependiendo de países desarrollados o en vías del desarrollo.

1-8 y 25 /1000 RN vivos.

Manifestaciones:

 Alteración del nivel de conciencia con o sin convulsiones.

 Dificultad para iniciar y mantener la respiración, tono muscular, reflejos primitivos.
 Apgar <5 a los 5´y 10´
 pH en arteria umbilical <7 o déficit de base >12mol/l o ambos.
 Anomalías sistémicas, renales, hepáticas, hematológicas y cardiacas.

Eventos centinela (DR. HEX)

 Desprendimiento de placenta (DPP)

 Ruptura uterina
 Embolia de Liquido amniótico
 Exanguineo transfusión fetal por vasa previa
 Hemorragia materno-fetal grave

1. Hipoxemia se refiere a la deficiencia de Oxigeno dentro de la circulacion y a nivel

celular.
2. Isquemia insuficiente perfusión o siendo más específico al tema flujo sanguíneo
cerebral FSC CBF insuficiente, este déficit usualmente esta asociado con hipoxia a
nivel celular.
3. El termino daño hipóxico-isquémico es a menudo utilizado debido a la estrecha
relación con hipoxia concurrente de estos dos componentes en mediar daño cerebral
en el recién nacido
4. Asfixia se refiere al deterioro del intercambio respiratorio y por tanto al increment
concomitante de pCO2 y acidosis combinada con hipoxia. Asfixia esta usualmente
asociada con alteraciones en flujo sanguineo cerebral,con el incremento de la PCO2
inicial se obtiene una mejoría del FSC por efectos vasodilatadores. Deterioro
subsiguinete del FSC es lo usual
5. El centro de todos los mecanismos (hipoxemia, isquemia, y/o asfixia) esta la hypoxia y
la deprivacion subsecuente del sustrato.
6. Encefalopatía Neonatal comportamiento alterado en el RN caracteristico de un
trastorno en el SNC. La principal etiología de la encefalopatía neonatal es el daño
hipóxico isquémico y una vez identificado como la condición etiologicoa dek infante
puede ser referida mas específicamente a encefalopatía neonatal hipóxico isquémica o
una encefalopatía producto de un insulto hipóxico isquemico

Modelos mayores de muerte celular en el SNC inmaduro

Necrosis y apoptosis (Fig. 13.1).

Características que la distinguen

 Muerte celular necrosis: edema celular, desintegración de membrana, ruptura celular,
liberación del contenido intracelular.

 Inflamacion y fagocitosis

La muerte celular necrótica ocurre típicamente después de intensa, a veces

insultos relativamente breves

Muerte celular apoptosis: condensacion y marginacion de la cromatina, encogimiento celular,

preservación relativa de las membranas celulares y muerte sin inflamación.

La celula apoptotica es de dificil deteccion en el tejido debido a la ausencia de inflamación y a

la rápida remoción de detritus celular. Esta célula requiere activación de genes de muerte
específica, ATP y nuevas síntesis de proteínas que resultan particularmente en una serie de
cambios bioquímicos que incluyen el clivaje del ADN en sitios específicos que resultan en una
fragmentación característica oligonucleosomal.

Este tipo de muerte celular ocurre luego de daños de menor intensidad y producto de insultos
prolongados.

La celula apoptotica parece ser la forma dominante de la llamada muerte celular retrasada,
observable luego de muchas horas a vario días en varios modelos neonatales experimientales y
cerebro humano.

Propiedades intrinsecas Importantes de la celula en si determian el modelo de muerte celular

relacionado particularmente con el estadio de desarrollo de la celula.

La susceptibilidad a la apoptosis esta incrementada en neuronas inmaduras in vivo/vitro

MECANISMO MOLECULAR COMPROMETIDO EN LA APOPTOSIS ASOCIADA A HI NEONATAL

Gatillos moleculares: HI, entrada de ca, generacion de ROS,

>alteración de la membrana:

°Liberación de ceramida desde la esfingomielina

°traslocacion de mitocondrion de miembros apoptotico de la familia Bc1-2 (bad, Bix)

°liberacion de mitocondrion de citocromo c

°Liberacionde factor inducion de apoptosis

°Liberación de caspasas (especialmente 3)

La Caspasa, apoptosis celular caspasa dependiente e independiente se han reconocido

La caspas son proteasas con residuos de cistina en sus sitios activos y cataliza la proteólisis en
residuos específicos de aspartato
Las caspasa 3 se activa dentro de las primeras tres horas de HI siendo el principal ejecutor de
apoptosis. Los sustratos atacados por estas incluyen el citoesqueleto y proteínas asociadas a
nucleo y adn, proteínas de señal, subunidades de canales ion y otras moleculas clave.

DNA cleavage, activandose la reparacion de DNA , la inactvacion del polimerasa DNA PARP es
un hallazgo rpominente de la cascada apoptosica casapsa dependiente. La activación del PARP
depleciona la celula de ATP que es esencial en la apoptosis

Se produce un dismontaje nuclear aegurando el proceso de apoptosis,

La accion del factor inductor de apoptosis es caspasa independiente y compromete

principalmente la traslocacion de los nucleos y la activación de las endonuclesasa.

Esta compleja cascada molecular en vuelta en la apopotosis ocurre entre horas y días,
elevando la posibilidad de interrupción de la casca durante un relativo largo ventana de
tiempo

El cerebro perinatal es deprivado de oxigeno de dos formas:

Hipoxemia: cantidad de oxigeno disminuida en el flujo sanguíneo

Isquemia disminución de la perfusión cerebral en el cerebro

La isquemia es las mas importantes de ambas en la deprivacion de oxigeno

Ambas son product de la asfixia> deterioro en el intercambio de gases respiratorios oxigeno y

dioxide de carbono

En la asfixia el mayor hallazgo adicional es la hipercapnia que origina otros efectos metabólicos
(acidosis) y fisiológicos (incremento inicial de FSC)

No todo es deprivacion de oxigeno, la deprivacion de glucosa es crucial en la génesis del daño.

APOPTOSIS PATOLÓGICA

Más reciente atención se ha prestado a las formas de neurodegeneración en el cerebro en

desarrollo, que tienen

Se ha denominado excitotóxica. Neurodegeneración. Debido a que este proceso descansa.

En un continuo entre necrosis y apoptosis, también tiene ha sido titulada "necroptosis". La

importante contribución de estas formas reguladas pero morfológicamente híbridas de muerte
celular aLa lesión hipóxico-isquémica en el cerebro del recién nacido está emergiendo.33-35

Estas formas reguladas de muerte celular son buenos ejemplos deCambio molecular entre
modos apoptóticos y necróticos. de la muerte celular.36 Una forma adicional regulada de
muerte celular,La necrosis programada, se reconoce cada vez más como una forma clave.

de neurodegeneración y también se encuentra a lo largo de la necrosis de apoptosis

continuum.37 El aporte de estos neurodegenerativos.Las formas de muerte de células
neuronales en el cerebro neonatal son todavía bajo investigación activa

AUTOFAGIA

Una forma final de pérdida celular, autofagia, también ocurre dentro de

el contexto de la lesión cerebral isquémica hipóxica neonatal30,38

La autofagia es un proceso adaptativo a través del cual los eucariotas

Las células degradan y reciclan su propio citoplasma y orgánulos.

A través de los lisosomas, en respuesta a condiciones desfavorables. Autofagia

Se considera una respuesta homeostática al estrés no letal.

Proteger la célula de los suministros de bajos nutrientes.38 La autofagia es

Clasificada como una forma de muerte celular programada.

distintivo de la autofagia es la formación de doble membrana

Autofagosomas derivados del retículo endoplásmico. Estas

luego madurar y fusionarse con los lisosomas, seguido de degradación

o reciclaje del contenido del autofagosoma. La autofagia es

visto en condiciones de desarrollo y patológicas, y tanto en

estudios in vitro e in vivo revelan que tiene un papel significativo después de

Lesión hipóxico-isquémica neonatal, dependiendo de la severidad.

Del insulto, maduración y región cerebral.

El periodo de reperfusion es considerado el momento donde se observan las mayoría de las

consecuencias deletéreas de isquemia en el metabolismo cerebral.

Cambios circulatorios después de la asfixia

Disminución del flujo sanguíneo, redistribución del gasto cardiaco para la protección de
órganos vitales (cerebro, miocardio y glándulas adrenales) reflejo del buceo, a expensas de
disminución del flujo en otros órganos menos vitales (riñón intestino piel y musculo)

Contribuyen al reflejo

 Quimoreceptores de la arteria carotida perciben hipoxemia

 Liberación de catecolamina> Vasoconstricción periférica y centralización del flujo
sanguíneo
 vasoconstriccion pulmonar> disminución del flujo sanguíneo pulmonar
  retorno sanguíneo a la auricula izquierda par mantener presión atrial.
 Shunt derecha izquierda a través del foramen oval, en un intento de entregar sangre
mas oxigenada al corazón izquierdo (miocardio y cerebro.

Mecanismos de adaptación a la hipoxemia

 Disminución de la Resistencia vascular cerebral (hasta el 50%) incrementando el FSC,

compensando la disminución del contenido de oxígeno al inicio de las asfixia.
 Redirección de Flujo
 La caída continua de presión sanguínea en determinado momento genera falla en los
mecanismos compensatorios. La circulación cerebral no puede dilatarse mas para
mantener el flujo, la entrega de oxigeno al cerebro es superada por la demana y el
daño cerebral ocurre.