ENCUESTA DE SEGUIMIENTO

CONTINGENCIA SALUD PÚBLICA

COVID-19

Instrucciones:

El presente documento busca dar continuidad a la evaluación permanente que debe tener el
área médica de cada Escuela durante el período de contingencia, buscando resguardar la
salud de todos los niños, apoderados y funcionarios; además de velar por el adecuado
cumplimiento de la normativa ministerial al respecto.

La encuesta debe ser completada íntegramente por el apoderado del alumno. Se debe
completar 1 encuesta por cada jugador el día previo a presentarse a entrenar, de manera de
definir riesgo de contagio y determinar mantenerlo al margen de las actividades mientras se
confirme bajo riesgo de infección.

Esta encuesta debe repetirse por cada jugador previo a cada clase. Una vez completada la
encuesta, ésta debe ser enviada al encargado de la Escuela vía correo electrónico.

ENCUESTA DE SALUD COVID-19

1-. IDENTIFICACIÓN INSTITUCIÓN

Nombre Escuela: JMUCHFEMENINA

2-. IDENTIFICACIÓN JUGADOR

Nombre: ISIDORA CONSTANZA ZAPATA HERRERA

RUT: 21.995.360-7
Nacionalidad: CHILENA

3-. ENCUESTA

a) ¿Ha presentado alguno de los siguientes síntomas durante las últimas 48 horas?
 Mialgias: NO X SÍ ,
Tos: NO X SÍ ,
Cefalea: NO X SÍ ,
Fiebre: NO X SÍ ,
Odinofagia: NO X SÍ ,
Disnea: NO X SÍ ,
Anosmia: NO X SÍ ,
Dolor torácico: NO X SÍ

b) ¿Alguno de sus familiares o entorno cercano directo ha presentado alguno de los

siguientes síntomas en las últimas 48 horas?

Mialgias: NO X SÍ , ¿Quién?
Tos: NO X SÍ , ¿Quién?
Cefalea: NO X SÍ , ¿Quién?
Fiebre: NO X SÍ , ¿Quién?
Odinofagia: NO X SÍ , ¿Quién?
Disnea: NO X SÍ , ¿Quién?
Anosmia: NO X SÍ , ¿Quién?
Dolor torácico: NO X SÍ , ¿Quién?

c) ¿Ha estado en contacto directo en las últimas 2 semanas con algún caso
diagnosticado como sospechoso COVID-19?

NO X SÍ

d) ¿Ha estado en contacto directo en las últimas 2 semanas con alguna persona con
infección confirmada COVID-19?

NO X SÍ

FECHA ENCUESTA: 23-03-2021_______

ENCUESTA DE SALUD COVID-19