UNIVERSIDAD INTERNACIONAL DEL ECUADOR

DIRECCIÓN GENERAL DE POSGRADOS DE LA

SALUD

Formulario de inscripción – CONCURSO DE MÉRITOS Y OPOSICIÓN

Favor llenar cada espacio con la información requerida, en letra imprenta -legible-, y anexar
la documentación de soporte. Si no puede evidenciar la información, escribir “No aplica”.

Fecha: Día 10 Mes 01 Año 2021

Apellidos MENESES MALDONADO Nombres TATIANA VALERIA

Estudios de tercer nivel (universidad): UNIVERSIDAD CATOLICA DE CUENCA

Programa de especialidad a la que aplica:

Fecha de nacimiento: 13 /01/ 1993 Lugar de nacimiento: CUENCA

No de cédula de identidad o pasaporte: 0106565310

Estado civil: SOLTERA Domicilio: EL VERGEL

Lugar de residencia: Ciudad: CUENCA Provincia: AZUAY Teléfono: 4097651

Lugar de trabajo (si aplica) y dirección: CLINICA ESPAÑA

Correo electrónico: tatismaldonadov@hotmail.com Celular: 0987198996

Referencia o contacto: maría maldonado Teléfono: 0987206691

Título de tercer Universidad que Pa Año de Nota Indicador de

1
 nivel lo otorga ís graduación promedio de mérito de
reconocido por graduación graduación
la SENESCYT
1029-2017-1866708 Universidad católica ecuador 2017 90 7/01/2019
de cuenca

2
Fecha de registro de título profesional ante la Autoridad Sanitaria -ACESS-: 7/01/2019

APROBACIÓN DEL EXAMEN DE HABILITACIÓN PROFESIONAL DEL CACES:

Universidad Pa Año de graduación Nota de

ís aprobación
Universidad católica de cuenca ecuador 2017

MEDICATURA RURAL

Lugar de realización Fecha de Fecha de Observaciones

inicio terminación
Centro de salud federación 1/01/2018 31/01/2018 excelente
shuar

Título S Nombre del título Universida Pa Año de

registrado en I d que lo ís graduación
la SENESCYT emite
Doctorado
(Ph.D.)
Especialid
ad médica
Maestría

(Duración mayor a 40 horas y con evaluación-máximo 4)

Nombre del Universidad – aval - Año

curso

(Máximo 4)

Tipo de publicación / libro- Medio Título de la publicación Añ Aceptad

artículo en revista de o a para
indexada publicaci publicaci
ón ón
 MATERIA No de períodos Universidad
(años)
AYUDANTÍA DE continuos
CÁTEDRA (obtenida
por concurso de
méritos y oposición)

UNIVERSIDA AÑ Tipo o motivo de reconocimiento

D O
PREMIOS
ACADÉMICOS O DE
INVESTIGACIÓN
(otorgados por una
universidad o
sociedad científica)

UNIVERSIDAD TIPO DE BECA AÑO

BECAS (completas o
medias becas)
ACADÉMICAS EN
UNA IESS

UNIDAD Número Tipo de residencia Afiliación

ASISTENCI de al
AL AÑOS IESS
DOCENTE S
RESIDENCIA I
ASISTENCIAL
CLÍNICA-
QUIRÚRGICA
 NOMBRE AÑO DE OBSERVACIONES
DEL PRESENTACI
PROYECT ÓN DEL
PARTICIPACIÓN
O PROYECTO
EN
PROYECTOS
DE
INVESTIGACIÓN

Nombre Título de la A Universid

del ñ ad
o
evento conferencia que avala
científico-
académic
EXPOSITOR O o
CONFERENCISTA EN
EVENTOS
ACADÉMICOS
AVALADOS POR
UNA
UNIVERSIDAD

UNIDAD Número Tipo de residencia Afiliación

ASISTENCI de al
AL AÑOS IESS
DOCENTE S
RESIDENCIA I
ASISTENCIAL
CLÍNICA-
QUIRÚRGICA

Seleccione su pertenencia a una de las siguientes condiciones:

ACCIÓN AFIRMATIVA Fecha de registro Certificado del Observación

(*) migratorio consulado
respectivo
Condición de
movilidad humana
desde el exterior,
 mínimo por los 3
últimos
años

ACCIÓN AFIRMATIVA (*) No de carné del Cédula de discapacitado Porcentaje de

CONADIS discapacidad
Discapacidad:
debidamente certificada
mediante carné del
CONADIS, que no le
impida el ejercicio
profesional de su
especialidad

ACCIÓN AFIRMATIVA CODENPE (Consejo CODEPMOC: Consejo CODAE: Corporación

(*) de Desarrollo de las de Desarrollo del de Desarrollo
Nacionalidades y pueblo montubio de la afroecuatoriano
pueblos del Ecuador) costa ecuatoriana y
zonas subtropicales
del litoral
Pertenencia a una
comunidad, pueblo
o nacionalidad
indígena
(afroecuatoriano,
montubio, etc.)

Nota: (*) para cada una de las opciones se requiere una declaración juramentada

Yo, Tatiana Valeria Meneses , cédula de identidad No. 0106565310 , CERTIFICO que la
información que entrego es verdadera, evidenciada mediante la documentación adjunta, y sujeta
a verificación por parte del Comité de Selección, con propósitos de aplicación dentro del concurso
de méritos y oposición en el cual estoy participando. Entiendo además que el valor cancelado por
la inscripción, una vez culminado el proceso de selección, no es reembolsable.

Firma del postulante:

ESPACIO RESERVADO PARA USO EXCLUSIVO DE LA UIDE

RECIBIDO POR:

FECHA:

OBSERVACIONES
: