Historia clínica

1.-
Ficha de identificación
Nombre Roberto Arias Edad: 41 años Sexo: Masculino Estado civil: Soltero

Fecha: 22 de febrero 1980 Nacionalidad: Mexicano Lugar de residencia: Puerto Vallarta

Domicilio: Villamar 882 Teléfono: 29-8-51-08 Persona responsable: Esposa

MOTIVO DE CONSULTA

Paciente refiere que, desde hace 4 meses en peso con severo cansancio, refirió también que hace 2 semanas en peso
con gastritis, ictericia, refiere no tener deseó de tener coito con su pareja, disfunción eréctil y vértigo.

2.-
Antecedentes personales no patológicos

Tabaquismo: Fuma 3 cigarrillos al día. Actividad física: Refirió que dejo de hacer ejercicio.

Alcoholismo: Toma 1 copa de vino al día. Toxicomanías: Refiere ver consumido marihuana y cocaína.

Vivienda: concreto cuenta con todos los servicios. Alergias: Alérgico a los camarones.

Inmunizaciones: No refirió. Inicio de vida sexual activa: No refirió.

Método anticonceptivo: No refirió. Alimentación: Dieta vegana desde hace un año.

3.- 4.-
Antecedentes personales patológicos Antecedentes heredo familiares

Tuberculosis: Negado. Mama con hipertensión.

Cirugías: Negado. Papa con cáncer de la piel (recuperado).

Enfermedades: Negado.

Transfusiones: Negado.

5.-
Antecedentes gineco – obstétricos

Menarca: Negado. Ritmo: Negado. Fecha de Ultima Menstruación: Negado.

Gestaciones: Negado. Parto: Negado. Cesárea: Negado. Abortos: Negado.

Fecha de ultimo parto: Negado. Inicio de vida sexual activa: Negado. Método anticonceptivo: Negado.
 SINTOMAS
Cabeza: Cabeza sin síntomas de dolor a la palpación o de tipo cefalea. Síntomas neurológicos de cansancio, debilidad
y somnolencia.

Cuello: Sin dolor ni rigidez en área del cuello.

Tórax: Sin síntomas respiratorios ni cardiacos presentes. Tampoco hay dolor a la palpación de costillas o músculos

Abdomen: Dolor a la palpación profunda y sensación de pirosis, con síntomas de enfermedad ácido péptica.

Genitales: Sin síntomas asociados al área genital.

Extremidades: Presenta entumecimiento y falta de discriminación táctil en algunos puntos.

EXPLORACIÓN FISICA

FRECUENCIA CARDIACA: 85 latidos por minuto. FRECUENCIA RESPIRATORIA: 20 respiraciones por minuto.
TENSION ARTERIAL: 110/70. PESO: 60 kg. TALLA: 172 cm. GLUCOSA: 70 mg/dL.

Temperatura: 36.5 °C. SapO2: 98 %.

Cabeza: Normocéfalo, pupilas isocóricas, normotónicas, esclerótica ictérica, mucosa pálida y secas mucosas ictéricas,
eritema faríngeo, no hay caries (problemas periodontales).

Cuello: Cilíndrico, simétrico, móvil, aumento de las glándulas tiroideas (sin bocio), sin dolor ala palpación.

Tórax: Simétrico, cilíndrico, adecuado ampliación amplexación, campos pulmonares bien ventilados, precordio
rítmico con probable presencia de soplo en el foco mitral (pequeño soplo).

Abdomen: Plano, blando, flexible, no doloroso ala palpación superficial, doloroso ala palpación profunda en
epigastrio tipo de dolor quemante, sin visceromegalia palpable, ruidos peristálticos avanzados en intensidad,
normales en ritmos, distención colónica debido a gas, no hay ruidos hidroaéreos, percusión normal.

Genitales: Diferidos

Tacto anal: Hemorroides externas.

Extremidades: Integras, eutróficas, normonoticas, parestesia en la 4 extremidad. Extremidad derecha 2 hematomas

5 cm de diámetros y 3 cm de diámetros diferentes estadios de evolución, hematoma en el glúteo izquierdo 10 cm
70% de reabsorción mejorando
 Laboratoriales:

Biometría hemática: Se hallo una anemia macrocítica hipocrómica.

Endoscopia: Se hallo una ulcera en matraz.

Pruebas de funcionamiento hepático: sin alteraciones.

Cultivo en heces

endoscopia

Impresión diagnostica:

Síndrome anémico

Enfermedad de ácido péptica

Diagnóstico definitivo: Anemia Megaloblástica

Análisis, plan y tratamiento:

Tratamiento:
1,000 mg/ día IM por 7 días Vitamina B12.

Seguimiento: Interconsulta con Nutrición

Próxima consulta en 3 meses para seguimiento de niveles de Hemoglobina, folatos y hierro.

KEVIN CHRIISTIAN OSORIO RODRIGUEZ

Médico cirujano y partero.

Cedula federal

DL-123456