Cap 14.

Diagnóstico prenatal y
tratamiento fetal
El diagnóstico prenatal es la disciplina que identifica afectaciones estructurales o funcionales
(defectos congénitos) en el feto.

En algunos casos puede instituirse la terapéutica fetal para mejorar el ambiente intrauterino.
El tratamiento puede incluir transfusión de productos sanguíneos; administración de fármacos
por vía transplacentaria o por la circulación fetal; ablación con láser o radiofrecuencia de
anastomosis vasculares; reducción de amnios; instalación de un cortocircuito; u operaciones
fetales más extensas.

ETIOLOGÍA DE LOS DEFECTOS CONGÉNITOS

Los defectos congénitos surgen al menos de tres formas. El tipo más frecuente de anormalidad
fetal estructural es una malformación, una anomalía intrínseca “programada” del desarrollo, al
margen de que se conozca o no la causa genética precisa

El segundo tipo es una deformación observada cuando un feto con genotipo normal se
desarrolla en forma anormal a causa de fuerzas mecánicas impuestas por el ambiente uterino.

El tercer tipo es la alteración, que es un cambio más grave en la forma o la función; aparece
cuando un tejido con características genéticas normales se modifica a causa de una agresión
específica.

Un grupo de varias anomalías o defectos puede constituir un síndrome, lo que significa que
todas las alteraciones tienen la misma causa, por ejemplo la trisomía 18

El conjunto de padecimientos también puede representar una secuencia, lo que significa que
todos se desarrollan en sucesión como resultado de una lesión inicial;

Por último, un grupo de afectaciones puede considerarse una relación, en la que se producen
con frecuencia problemas particulares, pero no parecen tener un vínculo etiológico

DIAGNÓSTICO PRENATAL DE LOS DEFECTOS DEL TUBO NEURAL

Defectos del tubo neural

Los defectos del tubo neural (NTD, neural-tube defects) abiertos incluyen anencefalia, espina
bífida, cefalocele y otras raras anormalidades de la fusión espinal (squisis).

observaron que los embarazos complicados por NTD, producían concentraciones más altas de
fetoproteína-a (AFP, alphafetoprotein) en el suero materno y líquido amniótico.

Se observó que la concentración de AFP en suero materno a las semanas 16 a 18 es mayor a

2.5 múltiplos de la mediana en 88% de las mujeres con fetos anencefálicos y en 79% de los
casos con espina bífida.

Factores de riesgo para los defectos del tubo neural

Una de las causas de esta alteración en algunas poblaciones es una mutación frecuente en el
gen de la metileno tetrahidrofolato reductasa (677CST), que afecta el metabolismo de la
homocisteína y el folato, y eleva el riesgo de NTD, y tal vez también de malformaciones
cardiacas
Otros factores de riesgo para NTD incluyen exposiciones ambientales, como hipertermia;
ciertos fármacos, sobre todo los que alteran el metabolismo del ácido fólico; e hiperglucemia
en la diabetes dependiente de insulina.

Fetoproteína-a

Esta glucoproteína se sintetiza en el saco vitelino en etapas tempranas del embarazo y más
tarde en el tubo digestivo e hígado del feto. Es la principal proteína sérica en el embrión-feto y
es análoga a la albúmina

El gradiente de concentración normal entre el plasma fetal y el suero materno es cercano a 50

000:1

Detección de AFP en el suero materno

la detección de AFP a todas las mujeres en el segundo trimestre. Esta prueba forma parte de la
detección sérica de marcadores múltiples y casi siempre se ofrece entre las semanas 15 y 20

La AFP sérica materna se mide en

nanogramos por mililitro (ng/ml) y
se informa como múltiplos de la
mediana (MoM) de la población no
afectada.

Con un nivel de AFP sérica materna

de 2.0 o 2.5 MoM como límite
superior normal

Ecografía especializada

el abultamiento del hueso frontal

(“signo del limón”), y arqueamiento
del cerebelo con borramiento de la
cisterna magna (“signo del
plátano”), en fetos del segundo
trimestre con espina bífida abierta.

Amniocentesis

una concentración elevada de AFP

en suero materno era indicación de
amniocentesis para medir el nivel
de AFP en líquido amniótico

Si el nivel de AFP en suero materno

es alto, pero la concentración en
líquido amniótico es normal y no
hay anomalías fetales visibles en la ecografía

Elevación inexplicable de la AFP sérica materna

Cuando no se detecta alguna anormalidad fetal o placentaria después de la valoración

ecográfica especializada, con o sin amniocentesis, el incremento de la AFP se considera
inexplicable.
Algunos incluyen una anomalía fetal no detectable antes del nacimiento, restricción del
crecimiento fetal, oligohidramnios, desprendimiento placentario, rotura prematura de
membranas, parto prematuro e incluso muerte fetal

Tratamiento del feto con un defecto del tubo neural

La cesárea podría reducir el riesgo de traumatismo mecánico e infección espinal fetal.

DIAGNÓSTICO PRENATAL DEL SÍNDROME DE DOWN Y OTRAS

ANEUPLOIDÍAS
Protocolos para la detección de aneuploidías

La edad de 35 años se eligió como el umbral para la “edad materna avanzada. síndrome de
Down se caracterizaban por niveles bajos de AFP en suero materno entre las semanas 15 y 20
de gestación, la detección para síndrome de Down quedó disponible para mujeres más jóvenes

Detección en el segundo trimestre

Entre las semanas 15 y 20, los embarazos con síndrome de Down se caracterizan por un valor
de AFP cercano a 0.7 MoM, una concentración de gonadotropina coriónica humana (hCG)
alrededor de 2.0 MoM y una concentración de estriol conjugado cercana a 0.8 MoM

Una prueba de detección positiva indica un riesgo elevado, pero no es diagnóstica de síndrome
de Down ni de otra aneuploidía. Por el contrario, un resultado negativo en la prueba de
detección indica que el riesgo no es elevado, pero no garantiza un feto normal.

Detección en el primer trimestre

Ésta se realiza entre las semanas 11 y 14. Los protocolos vigentes incluyen detección de
compuestos en suero materno, valoración ecográfica o una combinación de ambos.

Además de la trisomía 21, también se reconocen otros trastornos con la detección en el primer
trimestre. Por ejemplo, Nicolaides

Existe un vínculo notable entre el aumento de la traslucidez nucal, que se detalla más
adelante, y los padecimientos cardiacos fetales, Por esa razón, el ACOG recomienda considerar
el examen ecográfico dirigido, la ecocardiografía fetal, o ambos, cuando la traslucidez nucal
mide 3.5 mm o más en presencia de cariotipo fetal normal.

Detección combinada en el primero y segundo trimestres

La detección integrada combina los resultados de las pruebas de detección en el primero y

segundo trimestres en un solo cálculo de riesgo. La detección integrada tiene la tasa más alta
para la identificación del síndrome de Down (90 a 96%). Una forma de detección integrada, la
detección sérica integrada, incorpora los marcadores séricos de la prueba de detección del
primer trimestre con la prueba de marcador cuádruple del segundo trimestre.

La detección secuencial revela resultados de la detección en el primer trimestre en las mujeres

con riesgo más elevado, lo que representa para estas pacientes la opción de solicitar una
prueba invasiva más temprana. En esta categoría hay dos formas de la prueba: a) La detección
secuencial por pasos está indicada para mujeres con resultados en la detección del primer
trimestre indicativos de un riesgo particular de trisomía 21. B) La detección secuencial
contingente es similar a la detección por pasos, con la excepción de que las mujeres se dividen
en tres grupos: riesgos alto, moderado y bajo.
Detección ecográfica de aneuploidía
Defectos estructurales mayores

La aneuploidía se relaciona a menudo con malformaciones anatómicas mayores y marcadores

menores, que se explican más adelante.

Marcadores ecográficos en el segundo trimestre: “signos suaves”

Desde hace más de dos décadas, los investigadores reconocen que la detección de
aneuploidía, en especial síndrome de Down, puede aumentarse con la adición de marcadores
ecográficos menores que en conjunto se llaman “signos suaves”.

Traslucidez nucal en el primer trimestre

El aumento del área ecolúcida en la parte posterior del cuello fetal se denomina traslucidez

nucal (NT, nuchal translucency)

Cuando se combina con marcadores séricos, la medición de NT reconoce a 79 a 87% de los

fetos con síndrome de Down

Hueso nasal ausente

Este marcador del primer trimestre es mucho más frecuente en fetos con síndrome de Down.
el hueso nasal estaba ausente en 73% de los fetos con síndrome de Down, pero sólo en 0.5%
de los fetos con cariotipo normal. Además, señalaron que la valoración del hueso nasal es una
herramienta de detección deficiente en la población general.

En fecha reciente, el Maternal Fetal Medicine Nuchal Translucency Oversight Committee

recomendó que la valoración del hueso nasal se empleara sólo como marcador secundario o
de contingencia en los protocolos de detección.

Enfermedad genética familiar

A las parejas con antecedente personal o familiar de algún trastorno genético heredable se les
debe ofrecer asesoría genética y un cálculo del riesgo de tener un feto afectado. La detección
de una enfermedad en la cual no se ha identificado el gen causante puede algunas veces
determinarse mediante la comparación del DNA fetal con el de un familiar afectado y otro no
afectado a través del análisis de polimorfismo con restricción de longitud de fragmentos.

Grupos étnicos con alto riesgo

Existe un fenómeno llamado efecto del fundador que ocurre cuando un gen raro que se
identifica con mayor frecuencia en cierta población puede rastrearse en la historia hasta un
solo miembro de la familia o pequeño grupo de ancestros.

Fibrosis quística (CF)

Este trastorno autosómico recesivo se produce por una mutación en un gen del brazo largo del
cromosoma 7 que codifica una proteína llamada regulador transmembranal de la conductancia
de la fibrosis quística (CFTR, cystic fibrosis conductance transmembrane regulator).

Detección de portador

El panel actual de detección contiene 23 mutaciones en el gen CF de todos los grupos étnicos.
El panel puede reconocer a 88% de los portadores de CF que son caucásicos y a 94% de los que
son judíos asquenazí.

Pruebas fetales.

Si ambos padres son portadores, el feto puede valorarse mediante muestreo de vellosidades
coriónicas o amniocentesis para establecer si heredó mutaciones de alguno o de ambos
padres. La predicción del fenotipo es bastante precisa si las mutaciones son DF508 o W1282X.

Enfermedades autosómicas recesivas en personas descendientes de judíos asquenazí

La tasa de portador entre personas de procedencia judía asquenazí es cercana a 1 en 30 para la

enfermedad de Tay-Sachs, 1 en 40 para la enfermedad de Canavan y 1 en 32 para la
disautonomía familiar

Existen varias enfermedades autosómicas recesivas más que también son más frecuentes en
los judíos asquenazí y son susceptibles a la detección de portadores, con índices de detección
de al menos 95%

TÉCNICAS DIAGNÓSTICAS
Amniocentesis en el segundo trimestre

La amniocentesis para el diagnóstico genético casi siempre se practica entre las 15 y 20

semanas. se utiliza la guía sonográfica para introducir una aguja espinal calibre 20 a 22 en el
saco amniótico de tal modo que se eviten la placenta, cordón umbilical y al feto. Dado que es
probable que los primeros 1 o 2 ml de líquido aspirado estén contaminados con células
maternas, se desecha o se usa para prueba de AFP en líquido amniótico. Luego se sustraen 20
ml adicionales de líquido amniótico para determinar el cariotipo fetal y se extrae la aguja. El
sitio de punción uterina se vigila por ecografía en busca de hemorragia, y se documenta el
movimiento cardiaco fetal al final del procedimiento.

Amniocentesis temprana

Estos procedimientos se realizan entre las 11 y 14 semanas. Por varias razones, la

amniocentesis temprana es menos satisfactoria que la amniocentesis estándar en el segundo
trimestre. La técnica es la misma que para la amniocentesis común, si bien la punción del saco
puede ser más difícil por la falta de fusión de membranas con la pared uterina. Por lo general
se extrae menos líquido, alrededor de 1 ml por cada semana de gestación. Una complicación
fetal que sobresale es el pie equinovaro (pie equino).

Muestreo de vellosidades coriónicas

La biopsia de vellosidades coriónicas casi siempre se realiza entre las semanas 10 y 13. Las
muestras pueden obtenerse por vía transcervical o transabdominal, la vía que permita el
acceso más fácil a la placenta.

Las contraindicaciones relativas incluyen hemorragia o manchado vaginal; infección genital

activa; anteflexión o retroflexión uterinas extremas; o hábito corporal que impida el acceso
uterino fácil o la visualización ecográfica clara de su contenido.

La principal ventaja de la biopsia de vellosidades es que se obtienen resultados en etapas más

tempranas del embarazo, lo que reduce la ansiedad de los padres cuando los resultados son
normales

Resultados de laboratorio

Por lo general, los datos no informativos son el resultado de una muestra inadecuada o de la
detección de mosaicismo, más de una línea celular distinta en una sola muestra de vellosidad
coriónica. En tales circunstancias, estos hallazgos rara vez representan mosaicismo fetal real;
más bien indican casi siempre mosaicismo placentario confinado o seudomosaicismo

Muestreo sanguíneo fetal

También llamado muestreo sanguíneo umbilical percutáneo o cor- docentesis, este
procedimiento lo describieron por primera vez Daffos et al. (1983). Se realiza sobre todo para
valoración y tratamiento de aloinmunización confirmada de eritrocitos o plaquetas en la
valoración de hidropesía no inmunitaria. Muchas veces, cuando se sospecha anemia fetal
grave, primero se realiza una valoración Doppler de la velocidad sistólica máxima en la arteria
cerebral media fetal. Éste es un método no invasivo para detectar anemia fetal grave y se
efectúa antes de la toma de muestra sanguínea fetal o transfusión intrauterina. El muestreo
sanguíneo fetal también puede indicarse a fin de obtener células para análisis genético cuando
los resultados del CVS o la amniocentesis son confusos, o bien cuando se requiere un
diagnóstico rápido. Por lo general, puede determinarse el cariotipo de la sangre fetal en 24 a
48 h. La sangre también puede someterse a pruebas metabólicas y hematológicas, análisis
acidobásico, cultivos de virus y bacterias, reacción en cadena de la polimerasa y otras técnicas
genéticas, además de estudios inmunitarios.

Técnica

Bajo guía sonográfica directa, el operador usa una aguja espinal calibre 22 para penetrar la
vena umbilical, casi siempre en o cerca de su origen placentario, y se extrae sangre.
Complicaciones

Las complicaciones incluyen hemorragia del vaso sanguíneo, 50%; hematoma del cordón, 17%;
hemorragia fetomaterna, 66% con placenta anterior y 17% con placenta posterior; y
bradicardia fetal, 3 a 12%

Diagnóstico genético anterior a la implantación

Con la utilización de las tecnologías de reproducción asistida pueden identificarse los cigotos
afectados con un trastorno grave, de tal modo que no se usen en la fecundación in vitro. El
análisis del cuerpo polar es atractivo porque, en condiciones normales, el primero y segundo
cuerpos polares se expulsan y su eliminación no afectaría el desarrollo fetal. Como la mayor
parte de los cuerpos polares obtenidos por biopsia se encuentra en metafase, los cromosomas
de estas células también son adecuados para análisis por hibridación in situ por fluorescencia.
Una segunda técnica es la biopsia de blastómero del embrión de tres días de edad en la etapa
de seis a 10 células. Se retira una célula a través de un orificio creado en la zona pelúcida. Se
presupone que la pérdida de una célula totipotente en esta etapa tiene poco o ningún efecto
en el embrión en desarrollo. Aun así, en un reporte de El-Toukhy et al.

TRANSFUSION FETAL
La transfusión intrauterina de eritrocitos ha modificado en gran medida la evolución natural de
la anemia fetal secundaria a aloinmunización y otras causas. Un trastorno que en muchos
casos sería grave, incluso letal, ahora casi siempre es tratable. Las transfusiones también se
han indicado en el tratamiento de la trombocitopenia fetal.

Anemia fetal

La anemia fetal tiene muchas causas, entre ellas aloinmunización, infección, enfermedades
genéticas como talasemia y hemorragia fetomaterna. La anemia puede identificarse en una
muestra de sangre fetal, como ya se explicó, o en muchos casos por valoración Doppler de la
velocidad sistólica máxima en la arteria cerebral media del feto.

Infortunadamente, algunos fetos desarrollan miocarditis vírica además de anemia y es

probable que no respondan al tratamiento con transfusión.

Desafortunadamente, no es posible establecer si ya se produjo lesión neurológica irreversible

por hipoperfusión cerebral

Técnica

Por lo general, el método preferido para la transfusión fetal es la transfusión intravascular en

la vena umbilical con guía ecográfica, aunque algunos clínicos prefieren la transfusión
intraperitoneal.

El volumen de transfusión necesario se obtiene mediante la multiplicación del peso fetal

calculado por 0.02, para cada 10% de aumento necesario en el hematocrito

Hiperplasia suprarrenal congénita

Varias deficiencias enzimáticas autosómicas recesivas causan hiperplasia suprarrenal congénita

(CAH, congenital adrenal hyperplasia), caracterizada por síntesis anormal de cortisol a partir de
colesterol en la corteza suprarrenal. La deficiencia de 21-hidroxilasa causa más de 90% de los
casos.
Arritmias

En la mayoría de los casos se trata de extrasístoles auriculares benignas (contracciones

auriculares prematuras) que casi siempre se resuelven antes del parto con la maduración del
sistema de conducción. Está indicada la administración materna de antiarrítmicos que cruzan
la placenta para convertir a ritmo normal o disminuir la frecuencia cardiaca basal y así impedir
la falla cardiaca. Se han administrado diversos fármacos, los más frecuentes de los cuales son
digoxina, sotalol, flecainida y procainamida. Su elección depende del tipo de taquiarritmia, así
como de la familiaridad y experiencia que tenga el médico con los fármacos, pero por lo
regular la digoxina es el de primera línea. El tratamiento con amiodarona se vincula con
hipotiroidismo neonatal, el cual puede ser grave.

Trastornos metabólicos

La acidemia metilmalónica se ha tratado con la administración oral e intramuscular de

vitamina B12 a la madre, lo cual se continúa después del nacimiento y se relaciona con
desarrollo normal hasta la edad adulta. Se han utilizado transfusiones fetales por la vena
umbilical e intraperitoneales de plasma fresco congelado para tratar el síndrome de Smith-
Lemli-Opitz. La complementación materna oral con L-serina se usa en el tratamiento de la
deficiencia de 3-fosfoglicerato deshidrogenasa fetal en que no son necesarias la quimioterapia
o la radiación antes del trasplante y que existe menos riesgo de enfermedad de injerto contra
hospedador.

Tratamiento génico fetal

la enfermedad de Tay-Sachs las células del sistema nervioso central presentan las
características patológicas desde las nueve semanas después de la concepción. El tratamiento
génico temprano también tiene la capacidad de requerir sólo un tratamiento, que sería
definitivo y duraría toda la vida.

Cirugía fetal

El trabajo pionero en animales condujo al desarrollo de la cirugía fetal abierta, en la que se

practica una histerotomía a la madre con exteriorización parcial del feto para permitir la
operación en algunas enfermedades que ponen en riesgo la vida.

Cirugía fetal abierta

Para establecer el acceso al feto, la madre debe someterse a anestesia general endotraqueal a
fin de suprimir tanto las contracciones uterinas como las respuestas fetales. Con guía
ecográfica para evitar el borde de la placenta, se practica la histerotomía con una engrapadora
que sella los bordes para lograr la hemostasia. Se infunde líquido tibio de forma constante en
el útero mediante un dispositivo de infusión rápida. El feto se manipula con suavidad para
permitir la vigilancia mediante oximetría del pulso y el acceso venoso, en caso que se
requieran líquidos o sangre de urgencia. Algunos trastornos para los cuales se ofrece la
intervención fetal abierta incluyen tumoraciones torácicas con hidropesía, como malformación
adenomatoidea quística congénita y secuestro pulmonar extralobular; espina bífida; y
teratoma sacrococcígeo con signos de insuficiencia cardiaca de gasto alto.

A diferencia de la cirugía fetal abierta para otras anormalidades, la operación para espina
bífida es controversial porque el trastorno no es letal por sí mismo. Sin embargo, los defectos
espinales abiertos aislados casi siempre causan daño neurológico permanente y la reparación
intrauterina puede limitar el daño por la exposición crónica al líquido amniótico

Cirugía fetoscópica

La fetoscopia es a la cirugía fetal abierta lo que la laparoscopia a la laparotomía. La práctica de

una operación con endoscopios de fibra óptica de sólo 1 a 2 mm de diámetro e instrumentos
como láseres que pasan por cánulas de 3 a 5 mm revolucionó los tratamientos disponibles
para algunos trastornos fetales. Los ejemplos de los trastornos que pueden tratarse por
fetoscopia incluyen síndrome de transfusión intergemelar; hernia diafragmática congénita,
tratada por oclusión traqueal fetal; tratamiento con láser cistoscópico de válvulas uretrales
posteriores; tratamiento con láser de oclusión de cuerdas vocales en la secuencia de
obstrucción congénita de vía respiratoria superior; y liberación de bandas amnióticas.

Oclusión traqueal endoscópica fetal para hernia diafragmática congénita

Está indicada la oclusión traqueal endoscópica fetal (FETO, fetal endoscopic tracheal occlusion)
con la finalidad de que, al colocar un globo de silicona entre la carina y las cuerdas vocales del
feto, se detenga la salida normal del líquido pulmonar, y los pulmones se expandan a pesar de
la presencia de órganos abdominales en el tórax. El globo se retira al momento del parto
mediante un procedimiento de tratamiento extrauterino durante el parto (EXIT, ex utero
intrapartum treatment), que se explica más adelante.

Tratamiento de derivación fetal.

Las derivaciones urinarias se llevan a cabo sobre todo en casos de obstrucción de la salida
vesical, por ejemplo en presencia de válvulas uretrales posteriores, que de otra manera serían
letales. Las derivaciones torácicas de la cavidad pleural fetal a la cavidad amniótica se efectúan
para drenar grandes derrames pleurales. Éstos pueden acumularse con quilotórax, o pueden
acompañar al secuestro pulmonar. También se han usado derivaciones para drenar un quiste
dominante en fetos con malformación adenomatoidea quística congénita. Estas derivaciones
se acompañan de tasas de pérdida fetal de 5%

Procedimientos con catéter intracardiaco fetal.

la estenosis aórtica fetal grave detectada a principio del segundo trimestre puede evolucionar
hasta la hipoplasia del lado izquierdo del corazón para el tercer trimestre.