En esta revisión narrativa, nuestro objetivo fue proporcionar la evidencia actual sobre la utilidad del ibuprofeno en el

tratamiento farmacológico del dolor agudo en niños. De hecho, mientras que el acetaminofeno ha sido el recurso
terapéutico fundamental para el dolor pediátrico, probablemente los medicamentos antiinflamatorios no
esteroideos (NSAID), incluido el ibuprofeno, se han evitado con frecuencia debido al temor a algunos efectos
adversos, que podrían estar relacionados con un uso inadecuado que es médicamente no supervisado con
demasiada frecuencia.3 En realidad, en varios entornos clínicos, el ibuprofeno resultó ser superior al acetaminofeno
solo, y su uso es cada vez mayor, considerando también que varias organizaciones científicas han hecho
declaraciones que desaconsejan el uso de "opioides suaves", tales como codeína y tramadol, para el tratamiento del
dolor agudo en niños. De hecho, el uso combinado de acetaminofeno y codeína se ha asociado a algunos eventos
adversos en niños (como depresión respiratoria, sedación, náuseas y vómitos, estreñimiento) .3,4 Además, estudios
recientes demostraron que la administración de codeína en niños es " los metabolizadores rápidos, "se asocian a
complicaciones respiratorias, de acuerdo con la advertencia enviada primero por la Administración de Alimentos y
Medicamentos de los EE. UU .; finalmente, la Agencia Europea de Medicamentos ha limitado el uso de codeína a
niños mayores de 12 años, debido a la descripción de varios casos de apnea obstructiva del sueño en niños que se
han sometido a una amigdalectomía.

PERFIL DE SEGURIDAD

El ibuprofeno se ha indicado para el tratamiento del dolor agudo de leve a moderado tanto en niños como en
adultos. Las propiedades analgésicas del ibuprofeno se han relacionado con su actividad antiinflamatoria, a través de
la inhibición de la isoforma inducible de la enzima ciclooxigenasa 2 (COX-2), convirtiendo el ácido araquidónico en
prostaglandina H2. Es importante destacar que el ibuprofeno no es un inhibidor selectivo de COX, y por lo tanto, no
está desprovisto de posibles efectos adversos derivados de la interferencia con la actividad de la isoforma de COX no
inducible (COX-1). Sin embargo, en cuanto al riesgo de eventos gastrointestinales adversos (p. Ej., Vómitos, gastritis,
hemorragia gastrointestinal, etc.), el ibuprofeno resultó ser el NSAID menos tóxico en adultos, y este hallazgo
también se ha confirmado en niños. Un estudio importante de la vigilancia farmacológica realizado por Lesko y
Mitchell proporcionó información fundamental sobre el perfil de seguridad del ibuprofeno: de hecho, llevaron a
cabo un ensayo clínico aleatorizado doble ciego (DB-RCT) que evaluó el riesgo de hospitalización debido a eventos
adversos importantes relacionados con el uso de ibuprofeno para controlar la fiebre, en comparación con un grupo
que recibe paracetamol.

Entre 84,192 niños (de 6 meses a 12 años) incluidos en este estudio, solo el 1% (n = 795) ingresaron en el hospital, y
en realidad, casi todos desarrollaron complicaciones debido a la infección que causa la enfermedad febril; de hecho,
no hubo diferencia entre los 2 grupos (ibuprofeno vs. paracetamol). Con respecto a muy pocos casos de hemorragia
gastrointestinal en el grupo de ibuprofeno (n = 4, de los cuales 3 eran menores de 2 años), el riesgo estimado fue de
7.2 por 100,000 (intervalo de confianza [IC] del 95%, 2-18 por 100,000), que no fue estadísticamente diferente del
grupo de paracetamol. El riesgo de sangrado gastrointestinal durante el tratamiento con ibuprofeno también puede
ser causado por la inhibición de la agregación plaquetaria, además de un efecto directo sobre la mucosa gástrica, lo
que probablemente haya desalentado su uso en entornos quirúrgicos.

Es importante destacar que, en el estudio de Lesko y Mitchell, 9 entre 55.785 niños asignados al azar para recibir
ibuprofeno, no se informaron casos de anafilaxis, síndrome de Reye o insuficiencia renal aguda.

En cuanto a las posibles preocupaciones sobre los efectos negativos del ibuprofeno sobre la función renal, los AINE
no selectivos pueden inhibir la producción local de prostaglandinas, lo que conduce a algunas consecuencias
hemodinámicas; de hecho, podría haber una constricción de la arteriola aferente del glomérulo renal, que podría
promover la isquemia renal hasta la necrosis tubular aguda en algunas circunstancias, como un estado hipovolémico
pronunciado. Por lo tanto, con base en la literatura médica, en niños con función renal normal y volumen circulante
efectivo, es muy poco probable que el ibuprofeno en sí mismo conduzca a lesiones renales agudas. Sin embargo, el
uso inapropiado de los AINES puede exponer a los pacientes pediátricos a un mayor riesgo de complicaciones
renales, como informaron Schaller y Kaplan hace varios años. Además, un factor importante a considerar en la
práctica clínica es también la combinación de ibuprofeno con otros medicamentos, incluido el paracetamol. En
realidad, la evidencia actual indica una seguridad relativa de la terapia combinada de paracetamol + ibuprofeno para
tratamientos cortos, pero se deben destacar algunos puntos al respecto. Se sabe que tanto el ibuprofeno como el
paracetamol se metabolizan en el hígado, pero pasan por diferentes vías metabólicas, como se describe a
continuación. De cinco a diez por ciento de paracetamol se oxida a N-acetil-p-benzoquinoneimina, que resultó ser
tóxico para el hígado y el riñón; este compuesto se desintoxica a través de la conjugación con glutatión y, por lo
tanto, se excreta por el riñón. Sin embargo, la inhibición de la síntesis de prostaglandinas por el ibuprofeno podría
resultar también en una reducción de la producción de glutatión, además de reducir la perfusión renal durante
condiciones hipovolémicas, lo que podría conducir a un deterioro de la capacidad de desintoxicación de N-acetil-p-
benzoquinoneimina. Por lo tanto, la combinación de todos estos aspectos fisiopatológicos (Fig. 1) podría conducir a
un mayor riesgo de toxicidad renal, durante el uso combinado de paracetamol e ibuprofeno. De hecho, estudios
recientes mostraron una reducción reversible de la función renal durante la terapia de combinación en pacientes
deshidratados. En conclusión, como la depleción de volumen resultó ser una ocurrencia recurrente en pacientes que
desarrollan nefropatía relacionada con AINE, se recomienda precaución con el uso de ibuprofeno (particularmente
en combinación con paracetamol) en niños con enfermedad renal preexistente y / o en riesgo de deshidratación,
como ocurre en las enfermedades respiratorias febriles con mayor transpiración y enfermedades gastrointestinales
con mayor pérdida de agua o deterioro de la ingesta de agua. Para completar la discusión sobre las posibles
complicaciones del ibuprofeno en niños, algunos autores informaron su asociación con el desarrollo de fascitis
necrosante causada por Streptococcus pyogenes del grupo A en niños con varicela. Aunque los estudios disponibles
proporcionaron conclusiones discordantes en este sentido. respecto, 18,19 un estudio de casos y controles apoyó un
mayor riesgo de fascitis necrosante en niños con varicela que recibían ibuprofeno (odds ratio [OR], 11,5; IC del 95%,
1,4-96,9); además, entre estos casos complicados, se informó una mayor prevalencia de síndrome de shock tóxico y
lesión renal aguda (OR global, 16; IC del 95%, 1.0-825.0) .20 Otro estudio de perspectiva mostró un aumento del
riesgo de cualquier infección invasiva por estreptococo del grupo A entre los niños que recibieron ibuprofeno (OR,
3,9; IC del 95%, 1,3-12), pero no paracetamol (OR, 1,2; IC del 95%, 0,50-3,0) .21 Por lo tanto, se recomienda
precaución con el uso de ibuprofeno para tratar el dolor y fiebre en niños con varicela e impétigo.

Finalmente, aunque se observan reacciones cruzadas de hipersensibilidad al ibuprofeno en niños con asma sensible
a la aspirina, el uso de ibuprofeno se considera generalmente seguro en niños con asma.
USO CLINICO

El manejo clínico del dolor agudo en niños se puede resumir a través de la escala analgésica de "3 pasos" propuesta
por la Organización Mundial de la Salud: cada paso corresponde a dolor leve, moderado y severo, respectivamente.
En general, cada paso está asociado al fármaco analgésico más apropiado, en cuanto a la potencia analgésica: se
inicia un tratamiento farmacológico específico y, en función del control del dolor y el entorno clínico, el tratamiento
puede aumentarse (aumentarse) o reducirse ( bajar) El dolor leve por lo general se trata con medicamentos que no
son opiáceos, como acetaminofén y / o AINE (en particular, ibuprofeno); el dolor moderado requiere opiáceos leves,
que pueden estar asociados con acetaminofén o AINE; finalmente, el dolor intenso se trata con morfina y, si es
necesario, con medicamentos adyuvantes (por ejemplo, esteroides, anticonvulsivos, etc.) y / o anestésicos.

Debido a la creciente evidencia de posibles eventos adversos relacionados con los opiáceos leves en los niños, como
se describió anteriormente, la combinación de acetaminofeno e ibuprofeno se ha considerado para el tratamiento
del dolor moderado. Este enfoque clínico se ha utilizado también en niños con dolor leve que no responde a la
monoterapia, y en realidad, la combinación de acetaminofén e ibuprofeno podría desempeñar un papel incluso en el
tratamiento del dolor intenso con el objetivo de reducir la dosis de opioides y, como una consecuencia, la ocurrencia
de eventos adversos. El esquema terapéutico de ibuprofeno para el tratamiento del dolor se resume en la Tabla 1, a
través de una comparación con el paracetamol.

La dosis recomendada de ibuprofeno para el dolor agudo es de 5 a 10 mg / kg, cada 6 a 8 horas; la dosis diaria no
debe ser superior a 40 mg / kg, independientemente de la asociación con paracetamol. El ibuprofeno no debe
administrarse a bebés menores de 3 meses; a esta edad, el paracetamol es el único analgésico permitido.

De hecho, aunque el ibuprofeno se ha utilizado con seguridad para tratar el ductus arterioso permeable en recién
nacidos prematuros y / o de bajo peso al nacer, la administración de ibuprofeno a bebés menores de 3 meses para
tratar enfermedades inflamatorias / febriles no ha sido aprobada debido a la falta de suficientes datos clínicos y para
evitar el riesgo de enmascarar y / o retrasar el diagnóstico de infecciones graves y sepsis (Tabla 2).

La absorción oral de ibuprofeno es rápida, si se toma cuando el estómago está vacío: el pico de concentración
plasmática se alcanza después de 45 a 60 minutos; si se toma ibuprofeno después de comer, la absorción es más
lenta y variable, ya que el pico de concentración plasmática se logra entre 90 minutos y 3 horas. La vida media
plasmática del ibuprofeno es de 2 a 4 horas, y la unión a proteínas es muy alta (90% -99%). El metabolismo del
ibuprofeno se logra principalmente en el hígado a través del complejo enzimático del citocromo P450; luego, los
metabolitos se eliminan a través del riñón dentro de las 24 horas posteriores a la última dosis. El conocimiento de
todos estos aspectos debería permitirles a los médicos establecer el tratamiento farmacológico más apropiado a
través de regímenes basados en ibuprofeno.

PRINCIPALES INDICACIONES

Aunque el ibuprofeno se considera un fármaco eficaz para tratar el dolor agudo en niños, en realidad la evidencia
actual sobre su eficacia y seguridad es bastante heterogénea y es diferente según el contexto clínico. Por lo tanto, en
los párrafos siguientes, se proporciona al lector una discusión específica para los síndromes de dolor más comunes
en niños, donde se encuentra que el ibuprofeno tiene una indicación clínica.

Dolor de garganta

Además de paracetamol, el ibuprofeno se ha usado para tratar el dolor de garganta en niños. Dos DB-RCT (por Bertin
et al y Schlachtel y Thoden) evaluaron la eficacia del ibuprofeno (en comparación con el placebo y el paracetamol), y
se encontró que ambas drogas eran igualmente efectivas. Conclusiones similares surgieron de un metanálisis
reciente que evalúa la seguridad y la eficacia del ibuprofeno y el paracetamol, tanto en niños como en adultos. De
hecho, ambas drogas fueron recomendadas para controlar esta forma de dolor en varias pautas; sin embargo, aún
no se ha respaldado un enfoque de rutina con la terapia combinada, y en aquellos casos con un componente
exudativo principal y / o adenitis local, se podría preferir el ibuprofeno debido a sus propiedades inflamatorias.
Además, hasta ahora no hay evidencia contra el uso de ibuprofeno durante la faringitis por estreptococo del grupo A

Dolor de oído

El ibuprofeno se ha utilizado para controlar el dolor de oído en los niños.

Bertin et al llevaron a cabo un DB-RCT que incluyó 219 niños (de 1 a 6 años) con otitis media, y evaluaron el
resultado después del tratamiento sistemático con ibuprofeno durante 48 horas. El ibuprofeno se comparó con el
paracetamol y ambos mostraron un control equivalente del dolor de oído; además, en este estudio, los autores
intentaron evaluar también el impacto potencial del ibuprofeno en la historia natural de la otitis media, pero no se
observaron diferencias en el curso clínico o el aspecto de la membrana timpánica.

Una revisión sistemática reciente de la literatura médica analizó el uso de paracetamol y AINE, incluido el
ibuprofeno, para tratar la otitis media; ambos fármacos fueron equivalentes en el control del dolor de oído a las 24 y
48 horas y no mostraron diferencias en cuanto a la tasa de eventos adversos; Curiosamente, no surgió ninguna
ventaja de la combinación en comparación con la monoterapia.

Dolor de muelas
El ibuprofeno fue muy útil en niños con caries dental y para el control del dolor de muelas después de
procedimientos dentales. Es importante destacar que varios estudios informaron mejores resultados con ibuprofeno
que con paracetamol. De hecho, un estudio pediátrico que incluyó a niños de 5 a 12 años con dolor de muelas
mostró que el control del dolor con ibuprofeno era tan bueno como la combinación de acetaminofeno y codeína.

Otro estudio aleatorizado comparó ibuprofeno y paracetamol en pacientes pediátricos (12-16 años) sometidos a
procedimientos dentales; una dosis preprocedimiento seguida de una segunda dosis después de 6 horas de
ibuprofeno (400 mg) o paracetamol (1 g) proporcionó un mayor alivio del dolor con la droga anterior.

Dolor de cabeza

En la niñez, el paracetamol y el ibuprofeno son los analgésicos más utilizados para el tratamiento del dolor de cabeza
durante la fase aguda. Varios estudios controlados con placebo demostraron la eficacia del ibuprofeno para aliviar el
dolor en 2 horas. Pocos estudios compararon ibuprofeno con otras drogas. El estudio de Hämäläinen et al comparó
acetaminofén (15 mg / kg) e ibuprofeno (10 mg / kg) con placebo; ambos medicamentos fueron 2 veces más
efectivos que el placebo en 2 horas. En realidad, a través de un análisis por intención de tratar (intention-to-treat
analysis), este estudio sugirió que el éxito terapéutico del ibuprofeno sería mayor que el paracetamol.

Por el contrario, una revisión sistemática reciente y un metanálisis no mostraron diferencias significativas entre el
paracetamol y el ibuprofeno, aunque este último fármaco podría proporcionar un alivio más rápido.

CONCLUSIONES

El dolor agudo es un síntoma frecuente durante las enfermedades pediátricas y, probablemente, es el más
preocupante tanto para los niños como para los padres.

A pesar de la difícil evaluación del dolor en niños y especialmente en recién nacidos y bebés, este síntoma debe
tratarse de manera apropiada y oportuna, también porque se percibe más negativa e intensamente en la infancia en
comparación con los adultos. Los parámetros clínicos más comunes de dolor agudo en los niños son dolor de
garganta, dolor de oído, dolor de cabeza, dolor de muelas, dolor musculoesquelético postraumático y dolor
postoperatorio. El ibuprofeno resultó ser el AINE más estudiado en el tratamiento del dolor agudo en niños; en
general, mostró un buen perfil de seguridad y proporcionó evidencia de efectividad, aunque fue variable de acuerdo
con el contexto clínico específico. Es importante destacar que el ibuprofeno resultó ser más eficaz que el
paracetamol y tan eficaz como la combinación de acetaminofeno y codeína, para el control de lesiones agudas
relacionadas con lesiones musculoesqueléticas, incluidas algunas fracturas de extremidades. Además, se han
informado resultados similares también en el tratamiento del dolor de muelas y las enfermedades inflamatorias de
la cavidad oral y la faringe. El ibuprofeno resultó ser útil como primer acercamiento a la cefalea episódica.

El papel del ibuprofeno en el tratamiento del dolor posoperatorio y, particularmente, después de la amigdalectomía
y / o adenoidectomía se ha reconsiderado recientemente, debido a las advertencias de la Agencia Europea de
Medicamentos y la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU sobre el uso de opioides en esos
entornos clínicos. Estudios recientes parecen mostrar un aumento claro y significativo en las complicaciones
hemorrágicas en los niños que reciben ibuprofeno, pero se necesitan más estudios