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RELEVAMIENTO HISTÓRICO-CULTURAL

BIEN PATRIMONIAL:

MENDOZA DEPARTAMENTO:

DISTRITO: LOCALIDAD:

FECHA:

PROFESIONAL/ES INTERVINIENTE/S:

IDENTIFICACIÓN:

UBICACIÓN FÍSICA (puntos cardinales, croquis, domicilio):

SUPERFICIE DEL TERRENO: Altura:

SUPERFICIE EDIFICADA: Nomenclatura Catastral:

DECLARATORIA DE PROTECCIÓN PATRIMONIAL


ORIGEN DISPOSICIÓN N°:
NACIONAL
PROVINCIAL
MUNICIPAL
NO TIENE
CONSTRUCTOR:

AÑO PROYECTO: CONSTRUCCIÓN: INAUGURACIÓN:

DESTINO INICIAL:

ESTILO ARQUITECTÓNICO:

PROPIETARIOS APELLIDO-NOMBRES AÑO DESTINO


INICIAL

EVOLUCIÓN
ACTUAL

REFORMAS/ REMODELACIONES
FECHA PROYECTISTA EJECUTOR TOTAL/PARCIAL OBRAS
REALIZADAS

ESTADO DE CONSERVACIÓN:

DESCRIPCIÓN FÍSICA
Materiales
empleados
Detalles exteriores

Detalles interiores

DESCRIPCIÓN DEL ENTORNO AMBIENTAL (Observación de elementos que perjudican o


contribuyen a su conservación)

DATOS HISTÓRICOS:
MATERIAL DOCUMENTAL DE APOYO
PLANOS

FOTOGRAFÍAS

FILMACIONES

OTRO MATERIAL

BIBLIOGRAFÍA Y DOCUMENTACIÓN:

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