DECLARACIÓN JURADA

FORMULARIO DE REPORTE DE MEDIDAS LABORALES IMPLEMENTADAS N°

RESOLUCIÓN MINISTERIAL Nº 026/21 DE 15/01/21- AMPLIADA POR RESOLUCIÓN

MINISTERIAL Nº 432/21 DE 30/04/21

1.- DATOS GENERALES DE LA EMPRESA, ESTABLECIMIENTO LABORAL DEL SECTOR PRIVADO Y/O ENTIDADES DEL SECTOR PÚBLICO

NOMBRE O RAZÓN SOCIAL

Y/O INSTITUCIÓN PÚBLICA SECTOR SECTOR
PÚBLICO PRIVADO

NOMBRE DEL EMPLEADOR /

REPRESENTANTE LEGAL Y/ O
JEFE RR.HH. C.I. N°

DIRECCIÓN ZONA Nº

TELÉFONO (S) ACTIVIDAD PRINCIPAL

Nro. TOTAL TRABAJADORES O PERSONAL

DEPARTAMENTO Y MUNICIPIO DEPENDIENTE (EMPRESAS O
ENTIDADES)

2.- PERSONAL BENEFICIADO CON MEDIDAS LABORALES IMPLEMENTADAS EN FUNCIÓN DEL ART. 5 DE LA R.M. 026/21 DE 15/01/2021 (REPORTAR EL NÚMERO DE
TRABAJADORES O PERSONAL POR GÉNERO)

F M F M
TELETRABAJO ALTERNADO TELETRABAJO COMO OPCIÓN PREFERENTE

F M F M

TELETRABAJO COMO OPCIÓN PERMANENTE TELETRABAJO POR TURNOS

F M

OTRAS MEDIDAS*

*LA APLICACIÓN DE OTRAS MEDIDAS DEBERÁ SER DESCRITA EN ESTE CUADRO

NOTA: ANEXAR LA NÓMINA DEL PERSONAL BENEFICIARIO POR CADA MODALIDAD DESCRITA

FIRMA Y SELLO DEL EMPLEADOR/REPRESENTANTE LEGAL Y/O

JEFE DE RR.HH

LUGAR DE PRESENTACIÓN......................................................... , ........................DE............................................DEL 20…..

EL PRESENTE FORMULARIO DEBERÁ SER ENVIADO HASTA

IMPORTANTE En mi condición de empleador de acuerdo a lo previsto en el articulo 1322 del Código civil, declaro que la información EL 30 DE JUNIO DE 2021 ANTE LAS JEFATURAS
detallada en la presente declaración, es verídica, fidedigna; por lo que en caso de evidenciarse actos de modificación, alteración, falsificacion DEPARTAMENTALES Y REGIONALES DE TRABAJO MEDIANTE
entre otros en la presente Declaracion Jurada, el Ministerio de Trabajo, Empleo y Previsión Social en uso de sus facultades y competencias CORREO ELECTRÓNICO INSTITUCIONAL, EN LA
procederá a sancionar conforme a normativa vigente JURISDICCION RESPECTIVA.