ENCUESTA DE SÍNTOMAS COVID -19

La siguiente encuesta de riesgo individual, es una guía de identificación de síntomas y signos de alarma que puedan estar
relacionados con el coronavirus COVID-19. La información se recoge con fines, estrictamente ante la situación decretada por las
Autoridades Públicas, para proteger y salvaguardar la vida de las personas.

Es importante diligenciar diariamente la encuesta, para cumplir con las responsabilidades establecidas en la Resolución 666 del 24
de abril del año 2020 expedida por el Ministerio de Salud.

1. Nombre completo *

Raul Eduardo Patiño Díaz

2. Número de identificación *

80420008

3. Correo electrónico

raul.patino@sedtolima.edu.co

4. Cargo *

Auxiliar Administrativo 08

Auxiliar Administrativo 10

Auxiliar Área Salud

Auxiliar de Servicios Generales

Celador
 Conductor

Contratista

Coordinador

Director

Director de Núcleo

Director Rural

Docente

Instructor

Operario

Profesional Especializado

Profesional Universitario

Rector

Secretario

Secretario de Despacho

Supervisor

Técnico Operativo

5. Lugar donde desempeña su labor (Institución Educativa o Edificio Gobernación del Tolima 8
piso) *

Institución Educativa
 Edificio Gobernación del Tolima

6. Municipio donde desempeña su labor *

Alpujarra

Alvarado

Ambalema

Anzoátegui

Armero Guayabal

Ataco

Cajamarca

Carmen de Apicalá

Casabianca

Chaparral

Coello

Coyaima

Cunday

Dolores

Espinal

Falan

Flandes
Fresno

Guamo

Herveo

Honda

Ibagué

Icononzo

Lérida

Líbano

Melgar

Murillo

Natagaima

Ortega

Palocabildo

Piedras

Planadas

Prado

Purificación

Rioblanco

Roncesvalles

Rovira
 Saldaña

San Antonio

San Luis

San Sebastián de Mariquita

Santa Isabel

Suárez

Valle de San Juan

Venadillo

Villahermosa

Villarrica

7. Por favor contestar las siguientes preguntas con relación a su estado de salud. *

¿Ha tenido o presenta fiebre de difícil control, mayor a 37,5° y por más de 3 días?

NO

 SI

 NO

¿Presenta tos seca y persistente?


NO

¿Tiene sensación de falta de aire? ¿Dificultad para respirar?


NO

¿Presenta sensación de fatiga o cansancio muscular?


NO
 ¿Presenta secreciones o congestión nasal?

NO

¿Tiene sensación de malestar general?


NO

¿En los últimos 14 días ha tenido contacto estrecho, o vive con alguien sospechoso o
confirmado de tener Covid-19? 
NO

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