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Los anticoagulantes previenen la
William Pezzotti, MSN, RN, CEN, MICN, y Melissa Freuler, BSN, RN
EL SEÑOR GERARDO M., de 77 años de
edad, es hospitalizado en el servicio de
urgencias (SU) después de tropezar con
la alfombra de su cuarto de estar y sufrir
una caída en la que se golpea la cabeza
con la mesita del café. En el momento de
su ingreso se mantiene alerta y orientado,
y niega haber perdido el conocimiento;
también nos dice que le duele la cabeza
en la zona frontal. Entre sus antecedentes
clínicos consta que está tratado con
warfarina debido a un problema de
fibrilación auricular (FA).
Al cabo de un rato tenemos dificultades
para despertar al paciente. La tomografía
computarizada (TC) craneal sin contraste
y de urgencia revela un hematoma
subdural de gran tamaño.
Este escenario es bien conocido por
los profesionales de enfermería que
cuidan de ancianos en contextos de
hospitalización aguda. Los pacientes
como el señor Gerardo M. que están
tomando el anticoagulante warfarina para
la prevención de la trombosis asociada a
la FA muestran un riesgo especialmente
elevado de hemorragia/hematoma
intracraneal traumático (HICT) tras
traumatismos incluso aparentemente de
grado menor. La HICT es una urgencia
médica que obliga a la reversión
Objetivo general. Proporcionar al
profesional de enfermería información
acerca de la utilización de anticoagulantes.
Objetivos de aprendizaje. Tras la lectura
de este artículo, usted será capaz de:
1. Identificar los cinco estadios de la
hemostasia.
2. Enumerar los antídotos para los
anticoagulantes específicos.
3. Describir las intervenciones de
enfermería en los pacientes que reciben
terapia anticoagulante.
8 Nursing. 2012, Volumen 30, Número 5
inmediata de la coagulación1. En este
artículo vamos a revisar la coagulación
y diversos anticoagulantes utilizados
con frecuencia, así como las medidas
necesarias para la reversión de su efecto.
La coagulación: una cuestión
“pegajosa”
La función principal del sistema de la
coagulación es la de generar y mantener
la hemostasia tras un traumatismo.
Una de las fases de la hemostasia es la
correspondiente a la coagulación de la
sangre para que aparezca un coágulo
que interrumpa la hemorragia. (Véase
el cuadro anexo Las cinco fases de la
hemostasia.)
Los anticoagulantes inhiben la
coagulación al interferir con la secuencia
de la coagulación en diversos puntos,
según cada medicamento. (Véase el
cuadro anexo Mecanismos de interrupción
de la secuencia de la coagulación por
efecto de los anticoagulantes.) Los
medicamentos anticoagulantes no dan
lugar a la lisis de los coágulos que ya
se han formado, pero pueden prevenir
la formación de trombos e impedir o
retrasar la extensión de un coágulo ya
existente2.
Los medicamentos clasificados en
el grupo de los anticoagulantes son: a)
los anticoagulantes de acción indirecta
administrados por vía parenteral, tal
como la heparina no fraccionada y
las heparinas de bajo peso molecular
(HBPM), y b) los antagonistas de la
vitamina K (AVK) administrados por
vía oral, como la warfarina3. Estos
medicamentos se prescriben para
evitar la trombosis venosa profunda
(TVP), la embolia pulmonar (EP), el
Robocop/IstockPhoto
accidente cerebrovascular y el infarto de
miocardio (IM). El efecto adverso más
importante de todos los anticoagulantes
es la hemorragia, que puede llegar a ser
mortal.
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n la formación de coágulos

Nursing. 2012, Mayo 9

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Heparina: administrada preferiblemente mediante perfusión Cuando se administra en dosis

únicamente por vía parenteral
La heparina es un anticoagulante de
acción rápida, y la hay de dos clases:
heparina no fraccionada (HNF) y las
heparinas fraccionadas o HBPM. Ambas
clases se utilizan en el tratamiento de la
TVP y la EP, y también para la prevención
de la TVP y de las complicaciones del IM.
Dado que la heparina no se absorbe
en el tracto gastrointestinal (GI), debe
ser administrada por vía parenteral,
intravenosa (i.v.) continua o mediante
inyección subcutánea. Ni la HNF ni las
HBPM atraviesan la barrera placentaria, y
en varios estudios se ha sugerido que el
tratamiento con estos medicamentos es
seguro para el feto3.
La HNF se une a la antitrombina (AT)
e inactiva la trombina (factor IIa) y los
factores Xa, IXa, XIa y XIIa3. Su dosis está
fundamentada en el peso corporal del
paciente en kilogramos (kg).
terapéutica, el efecto anticoagulante
de la heparina se suele monitorizar
mediante las determinaciones seriadas
del tiempo de tromboplastina parcial
activado sérico (TTPa). En los pacientes
que están recibiendo dosis elevadas de
heparina (p. ej., los que van a ser tratados
mediante una intervención coronaria
percutánea), las directrices actuales
recomiendan la monitorización del
tiempo de coagulación activado3.

Las cinco fases de la hemostasia

La hemostasia es el proceso a través del que se interrumpe la hemorragia, y tiene lugar a través de las cinco fases que se ilustran
a continuación. El proceso conlleva la interacción de sustratos, enzimas, cofactores proteicos e iones de calcio que circulan en la
sangre o que son liberados por las plaquetas y las células de la pared vascular.

Lesión
Espasmo vascular. La lesión de un vaso sanguíneo
hace que el músculo liso de la pared vascular se
contraiga, lo que reduce instantáneamente el flujo
de sangre a través de la zona de rotura vascular.
Espasmo
vascular

Plaquetas

Músculo liso Lesión del endotelio

Formación del tapón plaquetario. Pocos Subendotelio

segundos después de la lesión vascular, el factor Endotelio
de von Willebrand liberado por el endotelio se
une a los receptores plaquetarios dando lugar a la
adhesión de las plaquetas a las fibras de colágeno Factor de von
expuestas (recuadro). A medida que las plaquetas Willebrand (FvW)
se adhieren a las fibras de colágeno de la pared Factor
Plaqueta
vascular lesionada, se activan y liberan adenosina TXA2 VIII
difosfato (ADP) y tromboxano A2 (TXA2). La ADP y ADP
el TXA2 atraen a otras plaquetas y ello da lugar a la
agregación plaquetaria.

Colágeno

Colágeno Agregación
Músculo liso plaquetaria

Fuente: Porth CM. Essentials of Pathophysiology. 3rd ed. Philadelphia, PA: Wolters Kluwer/Lippincott Williams & Wilkins; 2011; 266-267.

10 Nursing. 2012, Volumen 30, Número 5

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La trombocitopenia inducida
por heparina (TIH) es una posible
complicación en los pacientes tratados
con HNF. La TIH es una reacción adversa
de la heparina que está mediada por
anticuerpos y que cursa con la presencia
de anticuerpos dependientes de la
heparina, trombocitopenia y trombosis
venosa y arterial3. Para valorar la
posibilidad de TIH se deben monitorizar
los recuentos plaquetarios a lo largo de
todo el tratamiento.
Derivadas de la HNF, las HBPM
se administran por vía subcutánea.
Son ejemplos de estas heparinas
la enoxaparina, la dalteparina y la
tinzaparina. Entre las ventajas de
las HBPM frente a la HNF están su
semivida mayor, la posibilidad de su
administración una o dos veces al día, y
una respuesta anticoagulante de carácter
más predecible, lo que hace innecesaria
la monitorización de la coagulación
en la mayor parte de los pacientes. En
relación con estos efectos beneficiosos, las
HBPM pueden ser utilizadas en pacientes
atendidos en el contexto ambulatorio.
Puede estar indicada la monitorización
de la coagulación en pacientes con una
respuesta de anticoagulación impredecible,
tal como los que presentan alteraciones de
la función renal y obesidad4.
No se ha demostrado que las HBPM
incrementen el riesgo de hemorragia
cuando se administran con dosis
profilácticas, además de que se asocian

Coagulación de la sangre. La coagulación de

la sangre es un proceso complejo que conlleva Vía intrínseca
la activación secuencial de diversos factores
sanguíneos. Hay dos vías para la coagulación: la Protrombina
vía intrínseca y la vía extrínseca. Ambas vías dan
lugar a la activación del factor X, a la conversión de Factor X Xa
la protrombina en trombina y a la conversión del
fibrinógeno en filamentos o bandas insolubles de
fibrina que mantienen compactado el coágulo. Trombina
Vía extrínseca
Fibrina Fibrinógeno

Colágeno

Retracción del coágulo. Al cabo de varios minutos

de la formación del coágulo comienzan a contraerse
la actina y la miosina de las plaquetas atrapadas
en el coágulo. Las bandas de fibrina del coágulo
comprimen las plaquetas y exprimen el suero (el
plasma sin fibrinógeno) sacándolo del interior del
coágulo y haciendo así que disminuya de tamaño.

Trombina
Disolución o lisis del coágulo. La disolución del
coágulo comienza inmediatamente después de su
formación. Cuando se forma un coágulo quedan Proteína C
atrapadas en su interior grandes cantidades de Activadores del
plasminógeno. La lenta liberación por parte de plasminógeno
los tejidos lesionados y del endotelio vascular
de un activador de gran potencia, denominado Plasmina Plasminógeno
activador del plasminógeno tisular (APt), da lugar a
la conversión del plasminógeno en plasmina, que
destruye las bandas de fibrina y disuelve el coágulo.

Colágeno

Nursing. 2012, Mayo 11

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a una incidencia reducida de TIH3.
No obstante, en los pacientes con
antecedentes de TIH secundaria a la
administración de HNF, las HBPM sólo se
deben utilizar con una prudencia extrema
y únicamente si los efectos terapéuticos
esperados con su uso compensan los
riesgos. Las HBPM están contraindicadas
en los pacientes con antecedentes de
hipersensibilidad frente a la HNF4.
De la misma forma que la HNF, las
HBPM inducen su efecto anticoagulante
principal a través de la activación de la
AT3. La mayor parte de las HBPM no
inactivan la trombina, sino que inducen
la inactivación del factor Xa por parte
de la AT. Cuando se sospecha que un
paciente tratado con una HBPM muestra
una anticoagulación excesiva, se debe
determinar la concentración sérica de
los anticuerpos frente al factor Xa5. La
dosis de las HBPM varía en función de
cada medicamento, de las indicaciones
terapéuticas y del peso corporal del
paciente.
Anticoagulantes orales: warfarina
y dabigatrán
Clasificada como un AVK, la warfarina
es un anticoagulante oral prescrito con
mucha frecuencia. Actúa mediante la
inhibición de la síntesis de los factores
de la coagulación dependientes de la
vitamina K, tal como los factores II
(protrombina), VII, IX y X, y las proteínas
anticoagulantes C y S3,6. Dado que la
protrombina tiene una semivida de 60 h
y que el efecto anticoagulante máximo de
la warfarina puede aparecer a las 72-96 h,
este medicamento no se puede utilizar en
las situaciones de urgencia6. A diferencia
de la heparina, la warfarina puede
atravesar la barrera placentaria y, por
ello, no se puede utilizar con seguridad
durante el embarazo, a menos que los
efectos beneficiosos posibles sobre la
madre justifiquen los riesgos potenciales
sobre el feto3. La warfarina está incluida

Mecanismos de interrupción de la secuencia de la coagulación por efecto de los anticoagulantes

Lesión del vaso sanguíneo Lesión tisular

Exposición de la sangre
Liberación de la
al colágeno
tromboplastina tisular
subendotelial, etc.

Factor de Hageman
XIIa
(XII)
Vitamina K

Factor
Vía extrínseca

vía intrínseca
ATPP VIIa Hepatocitos
XIa VII
(XI)
Warfarina
Vitamina K Ca2+
Factor de Christmas
Hepatocitos IXa Ca2+
(IX)

Factor VIII
Warfarina
Ca2+
Fosfolípidos
Vitamina K
Factor de Stuart
Hepatocitos Xa
(X)

Warfarina Ca2+
Fosfolípidos
Factor V
Vitamina K
Protrombina
Hepatocitos Trombina Dabigatrán
(II)

Warfarina Factor XIIa

Fibrinógeno Fibrinógeno Coágulo

(I) (soluble) (insoluble)

Fuente: Abrams A, Lammon C, Pennington S. Clinical Drug Therapy: Rationales for Heparina
Nursing Practice. 9th ed. Philadelphia, PA: Wolters Kluwer/Lippincott Williams & Wilkins; 2009.

12 Nursing. 2012, Volumen 30, Número 5

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en la categoría D de embarazo en las
mujeres portadoras de una prótesis
valvular cardíaca mecánica, y en la
categoría X de embarazo en las mujeres
con todas las demás indicaciones4.
Tras su administración por vía oral, la
warfarina es absorbida rápidamente en el
tracto GI. La mayor parte (99%) se une a
las proteínas plasmáticas, principalmente
a la albúmina3. Tras su interrupción, los
efectos anticoagulantes de la warfarina se
mantienen durante 2-5 días debido a su
prolongada semivida5.
Aunque prescrita con mucha
frecuencia, la warfarina presenta algunos
problemas significativos, incluyendo
un índice terapéutico estrecho y una
respuesta variable frente a la misma
dosis en los distintos pacientes. Muestra
interacción con muchos medicamentos y
alimentos, y es difícil la estandarización
de su control en el laboratorio3. En
consecuencia, es necesaria una vigilancia
estrecha de los pacientes para que el
uso de warfarina sea seguro y permita
alcanzar los objetivos terapéuticos.
Usted debe evaluar la respuesta del
paciente frente a la warfarina mediante
la monitorización del tiempo de
protrombina o del ratio normalizado
internacional (INR, international
normalized ratio). El rango terapéutico
óptimo del INR depende de varios
factores, tal como la enfermedad que está
siendo tratada y el riesgo de hemorragia
en el paciente concreto. Sin embargo,
para la mayor parte de las indicaciones
se considera terapéutico un INR de 2,0
a 3,03.
El dabigatrán es un inhibidor directo
de la trombina que se administra
por vía oral y que ha sido aprobado
recientemente con el objetivo de reducir
el riesgo de accidente cerebrovascular
y de embolia sistémica en los pacientes
con FA no valvular7. En varios estudios
de investigación se ha demostrado que,
en comparación con la warfarina, el
dabigatrán previene aproximadamente
cinco accidentes cerebrovasculares
más por cada 1.000 pacientes y año8.
La Food and Drug Administration
(FDA) está evaluando los estudios
poscomercialización para determinar si
el dabigatrán da lugar a hemorragias más
importantes de lo que se podría esperar
en función de los resultados obtenidos
en el ensayo clínico de gran envergadura
que sirvió para la aprobación de este
medicamento9.
El dabigatrán se suele administrar
con una dosis de 150 mg dos veces al
día, con independencia del consumo de
comida. En los pacientes con disfunción
renal (aclaramiento de creatinina, 15-
30 ml/min) la dosis de dabigatrán es de
75 mg dos veces al día. No se recomienda
Los anticoagulantes no dan
lugar a la lisis de los coágulos
que ya se han formado, pero
pueden prevenir la formación
de trombos e impedir o retrasar
la extensión de un coágulo
ya existente.
la administración de dabigatrán a los
pacientes con disfunción renal grave
(aclaramiento de creatinina <15 ml/min)
debido a que la investigación realizada
sobre este grupo de población ha sido
insuficiente4,10.
La administración de dabigatrán no
obliga a una monitorización sistemática
de la anticoagulación, pero este
medicamento debe ser interrumpido
cuando se sospecha o demuestra una
hemorragia.
Interrupción de los anticoagulantes
antes de la cirugía
La reversión de los efectos
anticoagulantes antes de un
procedimiento quirúrgico programado
tiene características muy distintas que
antes de un procedimiento quirúrgico de
urgencia. Por ejemplo, en los pacientes
que son intervenidos de manera
programada normalmente se interrumpe
la administración de warfarina 4-5 días
antes de la cirugía, debido a su
prolongada semivida. El dabigatrán debe
ser interrumpido 1-2 días o 3-5 días antes
de la cirugía, según la función renal del
paciente7. Los anticoagulantes con una
semivida menor, tal como la HNF o las
HBPM, se inician y mantienen a menudo
en forma de tratamientos “puente” o
temporales en los pacientes con un riesgo
moderado o elevado de trombosis, hasta
que es posible reanudar con seguridad
la administración de anticoagulantes
por vía oral10. La HNF se interrumpe el
mismo día de la cirugía con el objetivo de
prevenir la hemorragia intraoperatoria.
Reversión de los anticoagulantes
administrados por vía parenteral
Los efectos anticoagulantes de la
heparina pueden durar entre 4 y 6 h. Si
un paciente experimenta complicaciones
hemorrágicas importantes, la
administración de sulfato de protamina
puede revertir rápidamente los efectos
anticoagulantes de la heparina tras la
interrupción de su administración11. El
sulfato de protamina es una proteína
básica que se obtiene a través de los
espermatozoides de los peces y que
se une a la heparina formando una sal
estable12.
La dosis de protamina necesaria
para la reversión de los efectos de la
heparina depende de la dosis que se
haya administrado de heparina. Una
dosis de protamina de 1 mg por vía i.v.
revierte los efectos de aproximadamente
100 unidades de heparina3,4,11,12. No
obstante, dada la rápida disminución
de las concentraciones de heparina en
sangre tras su interrupción, la dosis
recomendada de protamina varía en
función del tiempo transcurrido desde
la administración de la última dosis de
heparina4.
Es necesaria la prudencia a la hora
de administrar la protamina debido a
que algunos pacientes pueden presentar
una reacción de hipersensibilidad
tipo I, tal como la anafilaxia. Los
pacientes con aumento en el riesgo de
reacción alérgica son los que presentan
anticuerpos preexistentes frente al sulfato
de protamina, entre los que están los
tratados previamente mediante insulina
con sulfato de protamina y los que son
alérgicos al pescado11,12. Los hombres
que padecen infertilidad o que se han
sometido a una vasectomía también
pueden presentar un riesgo mayor
debido a la presencia de anticuerpos
antiprotamina en su suero12. Es necesario
el tratamiento previo de los pacientes
en riesgo mediante la administración
de corticoides y antihistamínicos, según
lo prescrito3. La protamina se debe
administrar con mucha lentitud (a lo
largo de más de 10 min) y con dosis
no superiores a 50 mg, con objeto
de minimizar el riesgo de reacciones
adversas importantes12.
Aunque la posibilidad de hemorragia
grave es menor con las HBPM, la
protamina también revierte sus efectos
anticoagulantes en los casos en los que
se asocian a hemorragia9. Como norma,
1 mg de protamina revierte el efecto
de 1 mg de enoxaparina administrada
durante las últimas 8 h. El médico puede
considerar la administración de una
segunda dosis si a las 2-4 h de la primera
dosis de protamina el TTPa todavía está
prolongado4,11.
Nursing. 2012, Mayo 13
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La protamina también revierte los
efectos de la dalteparina y la tinzaparina;
1 mg revierte los efectos de cada
100 unidades internacionales (UI) anti-Xa
de dalteparina o tinzaparina administradas
durante las 8 últimas horas4,5. El médico
puede considerar la idoneidad de una
dosis adicional de 0,5 mg por cada 100 UI
anti-Xa de dalteparina o tinzaparina si
el TTPa todavía está prolongado 2-4 h
después de la primera dosis de protamina4.
Hay que tener en cuenta que la
protamina nunca neutraliza completamente
la actividad anti-Xa; su capacidad máxima
de neutralización es del 60-75%. El riesgo
principal de la administración de una dosis
excesiva de protamina es la intensificación
del potencial hemorrágico4,13.
Reversión de los AVK
El primer paso en la reversión de los
efectos de warfarina y de otros AVK es
la interrupción de la administración de
estos medicamentos. La vitamina K es una
vitamina liposoluble de origen natural
que para actuar necesita la producción
hepática de los factores II, VII, IX y X,
y que se utiliza característicamente en
el tratamiento de primera línea para la
reversión de los efectos de la warfarina.
Sin embargo, cuando un paciente tratado
con warfarina presenta un INR elevado
pero sin hemorragia, lo más adecuado es
interrumpir simplemente la administración
de warfarina y no administrar vitamina K
–si fuera posible–, con objeto de prevenir
la resistencia a la warfarina inducida por
la vitamina K una vez que se reanuda el
tratamiento con warfarina8.
Cuando se considera necesaria la
administración de vitamina K, la respuesta
a la vitamina K administrada por vía oral es
más predecible que la correspondiente a la
administrada por vía parenteral. En los casos
en los que es necesaria la administración
parenteral de la vitamina K, es preferible
la vía subcutánea. No se debe administrar
vitamina K por vía intramuscular debido al
riesgo de hematoma4.
Generalmente, la vitamina K sólo se
administra por vía i.v. en situaciones
de urgencia y para el tratamiento de
hemorragias graves. Se puede utilizar
mediante una perfusión i.v. lenta junto
con plasma congelado reciente (PCR),
concentrado del complejo de protrombina
(CCP) o factor VIIa recombinante (VIIar).
La vitamina K se debe administrar
lentamente por vía i.v. y hay que
monitorizar al paciente para descartar
la aparición de arritmias cardíacas o de
una reacción de hipersensibilidad tipo I,
incluyendo la anafilaxia.
El rango de dosis habitual de la
vitamina K es de 2,5-25 mg, según el valor
del INR del paciente y según el riesgo
de hemorragia. El inicio del efecto de la
14 Nursing. 2012, Volumen 30, Número 5
Si un paciente tratado con
heparina experimenta
complicaciones hemorrágicas
importantes, la administración
de sulfato de protamina puede
revertir rápidamente los efectos
anticoagulantes de la heparina
tras la interrupción de
su administración.
vitamina K tiene lugar a las 6-10 h de su
administración por vía oral y a las 1-2 h
de su administración por vía i.v.; el efecto
terapéutico máximo aparece a las 24-48 h y
a las 12-14 h cuando se administra por vías
oral e i.v., respectivamente4. La reposición
de los factores de la coagulación mediante
PCR, CCP o VIIar acelera la reversión de los
efectos de la warfarina.
El PCR es un hemoderivado que cuando
ha estado almacenado adecuadamente
contiene todos los factores de la
coagulación, incluyendo los factores lábiles
V y VIII, y fibrinógeno14. En la situación de
urgencia se puede retrasar la administración
del PCR hasta que se determina el tipo
ABO de la sangre, se descongela el PCR y se
realiza su envío desde el banco de sangre.
Dado que el PCR tiene un volumen líquido
elevado, puede ser necesario más tiempo
para su perfusión15.
El CCP contiene los factores I, VII,
IX y X16. En estudios de investigación
recientes se ha demostrado que tras su
perfusión el CCP muestra un tiempo de
corrección de 30 min, en comparación
con las 24 h que transcurren después
de la administración de vitamina K por
vía i.v.17. El tiempo de descongelación
del CCP también es menor que el del
PCR, de manera que es posible iniciar
antes el tratamiento. En comparación
con el PCR, el CCP se acompaña de
menos complicaciones relacionadas con
la sobrecarga volumétrica debido a que
para la reversión de la anticoagulación es
necesario un volumen menor11.
No existe en la actualidad ningún
antídoto frente a dabigatrán. Los pacientes
que están tomando este medicamento y
que presentan una hemorragia pueden
ser tratados con PCR o con transfusión de
sangre completa, según lo prescrito3.
Consideraciones de enfermería
en los pacientes tratados con
anticoagulantes
Todos los pacientes tratados con
anticoagulantes debe ser educados
respecto al riesgo de anticoagulación
excesiva y de hemorragia. En los pacientes
tratados con warfarina incrementan dicho
riesgo los factores siguientes6:
• Edad de 65 o más años.
• Anticoagulación de intensidad alta
(INR >4,0).
• Antecedentes de variabilidad en los
valores del INR.
• Antecedentes de ciertas enfermedades
como la hemorragia GI, los trastornos
cerebrovasculares, los traumatismos, la
anemia y la disfunción renal.
• Uso simultáneo de otros medicamentos
que incrementan el riesgo de hemorragia,
tal como los antiplaquetarios, los
antiinflamatorios no esteroideos (AINE)
y los inhibidores selectivos de la
recaptación de serotonina.
• Duración prolongada del tratamiento
con warfarina.
Cuando examine a los pacientes
con riesgo elevado de hemorragias, es
necesario que inicie la valoración con el
nivel de consciencia y los signos vitales,
así como con los estudios adecuados de
la coagulación, según esté indicado. El
número de punciones venosas debe ser
el mínimo posible y tiene que evitar las
inyecciones intramusculares. Si se produce
una hemorragia en un sitio de inyección,
debe aplicar presión durante 5-10 min
o hasta que se consigue la hemostasia.
También es necesario que siga las
directrices de valoración siguientes6,18:
• Cuando controle los signos vitales,
descarte la aparición de hipotensión y
taquicardia.
• Al controlar los valores analíticos,
descarte la aparición de anemia y de
trombocitopenia.
• Valore regularmente los signos y
síntomas de hemorragia, tal como:
hemorragia en las encías, equimosis,
petequias, epistaxis, melena, hematuria,
hematemesis, menorragia y cefaleas o
alteraciones del nivel de consciencia.
• Observe la piel para descartar las
lesiones de necrosis y los hematomas.
• Lleve a cabo una reconciliación
medicamentosa para identificar los
fármacos que pueden incrementar o
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disminuir el efecto anticoagulante del
medicamento prescrito. Incluso los
antibióticos pueden influir en los efectos
de los anticoagulantes; por ejemplo, el
ciprofloxacino pueden incrementar el
efecto anticoagulante de la warfarina y la
nafcilina puede reducir dicho efecto6.
En los casos en los que sea aplicable,
administre oxígeno humidificado para
evitar la sequedad de las mucosas y la
epistaxis. Avise al médico siempre que
detecte alteraciones en los signos vitales o
en los parámetros analíticos, o bien haya
una hemorragia de difícil control.
Educación del paciente
Con objeto de prevenir la aparición de
complicaciones peligrosas y de conseguir
los efectos terapéuticos, eduque a sus
pacientes respecto a las precauciones
correspondientes a la hemorragia, a las
distintas consideraciones dietéticas y a
las visitas de seguimiento. Es importante
que compruebe que los pacientes
conocen el tipo de anticoagulante que
están tomando, las razones por las que
lo toman y la forma correcta de tomarlo.
Por ejemplo, es importante dejar claro
a los pacientes y a sus familiares que
los medicamentos debe tomarlos a
la misma hora todos los días. Se han
publicado guías de medicación dirigidas
a los pacientes que toman warfarina y
dabigatrán. Usted debe revisar dichas
guías con los pacientes y ofrecerles una
copia para que la tengan en casa.
Los pacientes tienen que saber que
deben evitar el consumo de productos
sin receta que contengan aspirina u
otros AINE, ya que estas sustancias
incrementan los efectos anticoagulantes
del medicamento prescrito6,7. Además,
también deben saber que el consumo
de warfarina junto con muchos
suplementos de herbolario influye en
la coagulación; por ejemplo, el ajo y el
ginkgo biloba pueden incrementar los
riesgos de hemorragia18. Otros productos
y alimentos de herbolario pueden reducir
los efectos de la warfarina, tal como el
hipérico, el ginseng y el pomelo6. Indique
a su paciente que tiene que consultar
con el médico antes de utilizar cualquier
producto sin receta o de herbolario,
además de que también tiene que
informar a todos los profesionales de la
salud que le puedan atender, incluyendo
los dentistas, en relación con los
medicamentos que están tomando.
Por otra parte, los pacientes también
deben saber que tienen que evitar o
reducir el consumo de alcohol. Si es
probable que un paciente consuma
alcohol durante el tratamiento, es
necesario informar de ello al médico para
que ajuste la dosis si ello fuera necesario.
Los pacientes tienen que evitar la
realización de actividades físicas que
puedan causar traumatismos, tal como
los deportes de contacto. Además, es
importante que utilicen cepillos de
dientes blandos y maquinillas de afeitar
eléctricas para evitar las abrasiones.
Los ancianos deben recibir información
acerca de las medidas de seguridad en su
hogar y respecto a la prevención de las
caídas. Compruebe que los pacientes que
reciben una HBPM en su domicilio son
capaces de realizar la técnica adecuada de
la inyección subcutánea.
Los pacientes que toman anticoagulantes
deben saber cómo reconocer y notificar
las reacciones adversas que obligan a una
asistencia médica inmediata, tal como
la hemorragia que no se detiene al cabo
de 15 min; la hemorragia menstrual
excesiva; la aparición de sangre en la
orina o de orina manchada con sangre;
las heces de coloración negra y aspecto
alquitranado; los mareos o las cefaleas
intensas; los vómitos de sangre o de un
material parecido a los posos del café; los
hematomas en zonas no habituales; las
hemorragias nasales frecuentes; los cuadros
de dolor y de coloración pálida o azulada
en las extremidades, y los dedos de los pies
dolorosos o con un aspecto oscuro.
Los pacientes que toman AVK, tal como
warfarina, deben vigilar su consumo de
alimentos ricos en vitamina K, tal como las
verduras de hoja verde y el brécol. Aconseje
a sus pacientes que no modifiquen sus
hábitos alimentarios, sino que mantengan
un consumo adecuado de verduras de
hoja verde6. Tiene que estimularles a que
expongan sus hábitos alimentarios al
médico para que éste pueda prescribir la
dosis más segura de warfarina.
Todos los pacientes que están recibiendo
un tratamiento anticoagulante deben utilizar
un distintivo de alerta médica que indique el
medicamento que están tomando.
Cuidar del señor Gerardo M.
Volvamos ahora al paciente al que atendimos
al comienzo de este artículo. Tras la
intubación endotraqueal y la inmovilización
de la columna cervical, se determina que el
señor Gerardo M. presenta un INR elevado
hasta un valor crítico: 7,1. El médico
interrumpe el tratamiento con warfarina y
prescribe la administración inmediata de
10 mg de vitamina K mediante perfusión i.v.
lenta y de 4 unidades de PCR. Se avisa al
neurocirujano y el paciente es trasladado a la
unidad de cuidados intensivos neurológica
para su monitorización, evaluación y
tratamiento adicionales.
Cuidar de los pacientes que están
recibiendo anticoagulantes y que
presentan una hemorragia grave
puede ser muy complejo. A través de
la identificación rápida de los efectos
adversos de los anticoagulantes y mediante
la respuesta adecuada a ello, usted
puede ayudar a prevenir la aparición de
complicaciones peligrosas. N
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William Pezzotti es enfermero en la unidad de
cuidados intensivos del Christiana Care Health System’s
Christiana Hospital Emergency Department, en Newark
(Delaware). Melissa Freuler es asimismo enfermera en
el Christiana Care Health System’s Christiana Hospital
Emergency Department.
Los autores y los editores declaran que no existen
conflictos de interés económicos relacionados con este
artículo.
Nursing. 2012, Mayo 15