TUMORES CEREBRALES

DEFINICIÓN: Los tumores cerebrales se definen como un grupo grande y heterogéneo de neoplasias cuyo factor común es un desequilibrio que se
produce en la relación proliferación/muerte celular a favor de la acumulación de células, provocado por mecanismos genéticos o epigenéticos. El término
"tumor cerebral" incluye neoplasias intracraneales que se derivan tanto de estructuras del sistema nervioso como del tejido extraneural (meninges,
hipófisis, entre otros).
EPIDEMIOLOGÍA: Por su origen los tumores cerebrales se dividen en tumores cerebrales primarios y Secundarios. Los tumores primarios son derivados
de componentes cerebrales, estos son más comunes en la población pediátrica. Representan la segunda causa de mortalidad por cáncer, luego de la
leucemia. En los niños, el tumor más frecuente es el astrocitoma pilocítico y el tumor maligno más frecuente es el meduloblastoma. Las metástasis son
muy raras. En población adulta el glioblastoma multiforme es el tumor de alto grado más frecuente, con una sobrevida al año y 5 años de 39.3% y 5.5%
respectivamente. Los tumores secundarios son aquellos se producen la anomalía por células localizadas en otras partes del organismo, o sea por
metástasis. Ocupando en primer lugar en el cáncer pulmón, segundo lugar cáncer de mama y tercer lugar melanoma. En los adultos, los tumores
cerebrales más frecuentes son las metástasis.
CLASIFICACIÓN TUMORES CEREBRALES PRIMARIOS: A partir de 1979, la Organización Mundial de la Salud desarrolló un sistema de clasificación
de los TPSNC basado en la célula de origen del proceso tumoral y características morfológicas asociadas al pronóstico.
Considerando estos fenómenos los TPSNC se estratifican entre tumores:
• OMS Grado I: Tumores circunscritos, de lento crecimiento y bajo potencial de conversión a un tumor de mayor malignidad.
• OMS Grado II: Tumores de borde difuso, lento crecimiento y, algunos, con tendencia a progresar a tumores de mayor malignidad.
• OMS Grado III: Tumores infiltrantes con células atípicas o anaplásicas y mayor número de mitosis.
• OMS Grado IV: Tumores de rápido crecimiento con alta tasa mitótica, pudiendo presentar vasos de neoformación y áreas de necrosis.
La clasificación adaptada de la OMS de los TPSNC está basada en las características histológicas del tumor de acuerdo con el tipo de célula, el número
de mitosis, y la presencia de neovascularización y necrosis. De acuerdo con la célula de origen, las neoplasias intracraneales se dividen en tumores
derivados del neuroepitelio, tumores derivados de las meninges, linfoma primario del sistema nervioso central, tumores derivados de células embrionarias
y tumores de la región selar. El neuroepitelio se compone de la glía, las neuronas, las células de la pineal y remanentes embrionarios. La glía incluye los
astrocitos, los oligodendrocitos y las células ependimarias; por tanto, tumores con esta apariencia histológica se conocen como gliomas. Cuando las
células que componen el tumor tienen características de astrocitos se le da el nombre de astrocitoma. Según la OMS se clasifican del grado I a IV, pero
realmente existen dos familias; los de grado I son tumores que se caracterizan por poca variabilidad histológica y localizados sin invadir el tejido cerebral
aledaño, permitiendo una resección quirúrgica completa. Los astrocitomas II, III (astrocitoma anaplásico) y IV (glioblastoma multiforme) se caracterizan
por ser tumores infiltrantes y difusos sin bordes entre el tejido maligno y el normal. Cuando el tumor evoluciona de un astrocitoma de bajo grado (II o
astrocitoma difuso infiltrante) a un grado III (astrocitoma anaplásico), a un grado IV (glioblastoma multiforme), o ambos, se conoce como secundario.
Tumores con células que tienen apariencia de oligodendrocitos se clasifican en bien diferenciados y anaplásicos de acuerdo con las características
histológicas. Se pueden encontrar tumores que se conocen como mixtos al observarse células de la línea de los astrocitos y los oligodendrocitos; estos
tumores también se dividen en bien diferenciados (oligoastrocitoma) o mal diferenciados (oligoastrocitoma anaplásico). Hay tumores que se originan de
células primogénitas antes de que ocurra la división glial y neuronal dando origen a lesiones como el gangliocitoma, el tumor neuroepitelial
disembrioplástico y el neurocitoma central, entre otros. Se originan en remanentes de células embrionarias el ependimoblastoma, el meduloblastoma, el
tumor neuroectodérmico primitivo (TNEP) supratentorial y el tumor teratoide-rabdoide atípico. El nervio periférico puede dar origen al schwanoma
(neurinoma), neurofibroma (que puede ser plexiforme) y a tumores malignos de las envolturas. Los meningiomas, tumores intracraneales que son de
origen mesenquimal y extraneural, se clasifican de acuerdo a las características histológicas en grado I (meningioma), grado II (meningioma atípico) y
grado III (meningioma anaplásico o maligno). Perteneciendo a este mismo grupo mesenquimal pero ya no meningotelial se encuentran el condroma, el
condrosarcoma, el hemangiopericitoma y el hemangioblastoma. Las neoplasias derivadas del tejido hematopoyético son el linfoma primario del SNC, el
plasmocitoma y el sarcoma granulocítico o cloroma. Los tumores intracraneales se pueden originar de remanentes de células germinales, especialmente
a nivel de la línea media, en la región de la pineal, en el área supraselar y en ocasiones en el tálamo. De acuerdo con la apariencia celular se clasifican
como germinoma puro, tumores de células germinales no germinomatosos y tumores mixtos. De la región selar se originan el craneofaringioma y los
adenomas de hipófisis que pueden ser no secretores o cromófobos y granulares.
FISIOPATOLOGIA: Estudios recientes muestran que las células cancerosas se originan a partir de células madre tumorales, que son células neurales
indiferenciadas. Se han descrito diferentes mutaciones que conducen a la desdiferenciación histológica, la cual culmina con el establecimiento de
clonas de células neurales cancerosas. Factores ambientales y ocupacionales: La exposición a radiación ionizante, en la forma de rayos X o rayos
gamma, es el único factor que la Agencia Internacional de la Investigación para el cáncer (IARC, por sus siglas en inglés: International Agency for
Research on Cancer) establece como causa de tumores del SNC. El uso de radioterapia como tratamiento para algún tumor primario de SNC aumenta
el riesgo un 55% de un tumor secundario de SNC, en comparación con aquellos pacientes que no reciben radioterapia.
SINTOMATOLOGIA: Los síntomas provocados por un tumor primario de sistema nervioso central se dividen en dos grupos:
1. SINTOMAS FOCALES: se relacionan con la localización del tumor y con su extensión.

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Los síntomas más frecuentes en la presentación de un tumor de rápido crecimiento son cefalea, náusea o vómito, así como crisis convulsivas.
Cefalea→ La cefalea es más severa en la noche o temprano en la mañana y empeora con maniobras de Valsalva. Es generalmente constante, con
tendencia a ser progresiva y a mejorar parcialmente con el uso de analgésicos, y dependiendo de la localización, se asocia con síntomas focales, así
como con náusea y vómito. La intensidad de la cefalea es mayor cuando está asociada a hidrocefalia obstructiva o a irritación meníngea. El tipo de
cefalea referida por los pacientes en un 77% es de características tensionales, 9% de tipo migrañoso y 14% de otros tipos.
Náuseas y vomito→ Ciertas características de la náusea y el vómito sugieren la presencia de tumores del SNC, como el hecho de que estén
desencadenadas por cambios abruptos en la posición y que estén asociadas con signos neurológicos focales y cefalea.
Crisis convulsivas→ asociadas a un proceso tumoral en el SNC generalmente se asocian a gliomas o a metástasis, de los cuales son más frecuentes los
primeros. Cuando las crisis convulsivas son el síntoma inicial, generalmente se trata de lesiones de menor tamaño que aquellas que presentan cefalea.
Los pacientes con tumores primarios del SNC pueden presentar parálisis de Todd asociada.
2. SINTOMAS GENERALIZADOS: se relacionan con el crecimiento y la compresión generada de forma secundaria
Las lesiones en la porción orbital del lóbulo frontal causan desinhibición, irritabilidad y alteración del juicio, mientras que el compromiso de la porción
dorsolateral del lóbulo frontal se asocia a apatía y alteración de la capacidad de planeación (funciones ejecutivas). El compromiso de la porción dorsal
del mismo lóbulo produce pérdida de la iniciativa, hemiparesia contralateral, convulsiones focales motoras, afasia motora (usualmente en lesiones
izquierdas) y alteraciones para la marcha. Se debe sospechar una lesión del LÓBULO TEMPORAL si se encuentran crisis focales simples con
percepciones olfatorias, gustativas, de déjà vu y placenteras. Otras manifestaciones debidas al crecimiento de una neoplasia en esta localización son
crisis parciales complejas, usualmente cursivas, alteración en la memoria de fijación, cuadrantanopsia superior, vértigo, tinitus, afasia por compresión,
hiperreligiosidad, hipergrafia e hipersexualidad. Las lesiones que afectan el LÓBULO PARIETAL pueden originar cuadros positivos (convulsiones) o
negativos, de déficit motor o sensitivo. La paresia puede ser faciobraquial, crural o combinada, y la sensibilidad usualmente alterada es la cortical
(estereognosia, grafiestesia, barestesia, entre otras). También se pueden presentar afasia (si se compromete el hemisferio dominante), negligencia
contralateral o anosognosia (hemisferio no dominante), defecto visual homónimo, agnosia, apraxia y pérdida en la habilidad espacial.
Las lesiones occipitales pueden manifestarse por crisis parciales simples visuales, hemianopsia homónima contralateral, prosopagnosia (imposibilidad
para distinguir rostros) o el síndrome de Balint con desorientación visual, ataxia óptica y apraxia ocular. Existen otros síndromes focales que son menos
frecuentes pero sugieren la localización de la lesión neoplásica. El compromiso del talamo puede manifestarse por dolor contralateral, movimientos
anormales, afasia mixta severa (si es en el hemisferio dominante), déficits cognitivos y trastornos visuales. Se debe sospechar una lesión de la pineal si
se encuentra el síndrome de Parinaud con limitación en la supraversión e infraversión ocular, dificultad.
DIAGNOSTICO: Una historia clínica completa y un buen examen neurológico permiten el diagnóstico acertado de la mayor parte de la patología neuro
oncológica. Aunque las imágenes por resonancia magnética (IRM) permiten la localización de la lesión, en la mayor parte de los casos se necesitan
estudios de anatomía patológica para obtener un diagnóstico definitivo. Estos estudios además son fundamentales porque proporcionan información para
la planeación preoperatoria, así como de la probable etiología, aunque finalmente el diagnóstico definitivo lo da el estudio histopatológico.
TAC: -Identifica una lesión, su localización y su morfología. -Tiene menor sensibilidad y especificad. -Indicada cuando infiltra hueso, cuando el paciente
tiene contraindicaciones para una resonancia magnética, o cuando la obtención de imagen sea urgente
RM nuclear→ TIPOS: -RM C/GALODINIO→ es el estudio de elección para el diagnóstico de un tumor del SNC, así como de las características que pueden orientar
a la etiología. -RM C/C ESPECTROSCOPÍA (RME)→ se ha convertido en una herramienta muy útil en la evaluación de tumores del SNC, ya que permite mejorar
la diferenciación de tumores infiltrantes de otras lesiones por medio del análisis de la composición química del área de interés seleccionada por el radiólogo. -RM
IMAGEN POR DIFUSIÓN→ sirve para determinar la densidad celular de la lesión. -TRACTOGRAFÍA→ Utiliza el mismo concepto de la imagen por difusión, con
la excepción de que permite la distinguir la relación espacial entre el límite del tumor y la sustancia blanca a través de la visualización de las fibras. Es muy útil para la
planeación preoperatoria, a fin de que se evite comprometer tejido funcional y tractos nerviosos -RESONANCIA MAGNÉTICA CON PERFUSIÓN (RMP)→ se
utiliza para visualizar el flujo sanguíneo de los tumores del SNC. Se puede utilizar de igual manera la perfusión por tomografía axial computarizada. -RESONANCIA
MAGNÉTICA FUNCIONAL (RMF)→ esta variante de las resonancias permite medir la diferencia del flujo sanguíneo en regiones específicas del cerebro cuando
estas se activan.
PET:-Se utiliza para detectar tumores malignos con altos índices metabólicos. ya que capta una mayor cantidad de glucosa. Ya que capta una mayor
cantidad de glucosa. Esto puede ayudar al neurocirujano a detectar las regiones con comportamiento biológico más agresivo, y permite localizar áreas
funcionales antes de la cirugía o radiación si se complementa con una RMf. -Permite localizar áreas funcionales antes de la cirugía o radiación si se
complementa con una RMf. -Es útil para determinar si un paciente se puede beneficiar más con radioterapia o quimioterapia SPECT La tomografía
computarizada de emisión monofotónica -Es útil para distinguir las lesiones benignas de las malignas y predecir el grado histológico de los tumores para
seleccionar el área para biopsia. -Tiene la ventaja de que la captación del talio no se ve afectada por el uso de esteroides. -Se ha utilizado también para
diferenciar gliomas de bajo y alto grado.
TRATAMIENTO: El manejo depende de la localización, la histopatología y las características del tumor. Un esquema general de tratamiento lo
podemos observar en el cuadro VI.
Las tres líneas de tratamiento específico para tumores primarios del SNC son: Cirugía, la radioterapia y la quimioterapia.
CIRUGÍA
La cirugía es suficiente como terapia curativa, en especial en aquellos tumores benignos sin infiltración a otros tejidos. Solo se contraindica el tratamiento
quirúrgico cuando el tumor es inaccesible o se encuentra en un área elocuente, como el lenguaje, la visión o la corteza motora.
Objetivo: Reducir la masa tumoral
Función: Obtener tejido para establecer un diagnóstico más preciso que permita definir un plan de tratamiento.
Tx de elección para aquellos tumores primarios del SNC en los que se busca la resección completa.
RADIOTERAPIA
Tratamiento estándar como manejo adyuvante para los gliomas de alto grado.
3 TIPOS:
La radioterapia convencional generalmente está constituida por un rango de tratamientos diarios que va de 25 a 35 por un lapso de 5 a 7 semanas. se
ajusta a la histopatología y a la localización del tumor.
La radiocirugía estereotáctica consta de una sesión de un solo día y se puede extender a dos o tres días más. Generalmente se utiliza como medida
paliativa en tumores recurrentes.
La braquiterapia consiste en la colocación de un implante radioactivo.
QUIMIOTAPIA
Actualmente, el fármaco estándar de tratamiento para tumores del SNC es la temozolamida,
La combinación de temozolamida con radioterapia aumenta la sobrevida a cinco años en pacientes con diagnóstico de gliomas de alto grado de un 10%
de radioterapia individual a un 27%.
El cual es un medicamento que actúa directamente sobre la metilación del ADN, rompiendo la doble cadena y generando apoptosis celular.
*En estudio el bevacizumab, el imatinib y el irinotecan, los cuales han mostrado resultados prometedores por su efecto de anti-factores de crecimiento.