77.

ESPONDILOARTROPATÍAS y ARTRITIS REACTIVAS

Y. Sánchez 2017

1. DEFINICIÓN
Grupo heterogéneo de enfermedades inflamatorias articulares autoinmunes, en su mayoría crónicas, que afectan
predominantemente el esqueleto axial y comparten una base genética, epidemiológica y clínica. Característicamente son
seronegativas (FR-) y se asocian a HLA B27. Incluyen:
 Espondilitis anquilosante (EA)
 Artritis psoriática
 Artritis reactivas
 Espondiloartropatía asociada a EII
 Espondiloartropatía indiferenciada

2. EPIDEMIOLOGÍA e IMPORTANCIA
La prevalencia de estas enfermedades, y en particular de la EA, depende de la prevalencia de HLA B27 en la población
estudiada. En Chile aproximadamente el 4% de la población es HLA B27 (+), siendo mayor en países europeos nórdicos.
Un 2-5% de éstos desarrollarán EA, aumentando hasta un 20% si hay un familiar de 1er grado afectado.
Como grupo se estima que afectan al 1-2% de la población caucásica. Más frecuente en hombres H:M=3:1. Del 1-2% de
la población que tiene psoriasis, sólo un 5-7% desarrollan artritis. Frecuencia de HLA B27 según espondiloartropatía:
EAA 95% Importante dg diferencial ante cuadros de lumbago crónico y oligoartritis periférica.
Artritis reactiva 50 – 80% Pueden tener múltiples manifestaciones extra-articulares. Afecta principalmente a

m
Psoriática 50% hombres jóvenes y conduce a importante discapacidad. Sospecha por internista, debe

er as
EII 50% estar integrado dentro del diagnóstico diferencial de lumbago inflamatorio.

co
eH w
3. FISIOPATOLOGÍA
Genética:

o.
 Alta concordancia entre gemelos monocigotos (aprox. 60%).
rs e
 Agregación familiar importante: 1º grado RR 94, 2º grado RR 35 y 3º grado RR 4.
ou urc
 HLA B27 contribuye hasta un 50% del riesgo genético.
 Otros genes en estudio se relacionan a vía IL17 y 23, aminopeptidasas (que procesan los antígenos en el retículo
endoplásmico). Además, se comparten genes de susceptibilidad con EII.
 HLA B27: Alelo de MHC-I encargado de la presentación de antígenos a linfocitos T CD8(+). Se considera un factor
o

de susceptibilidad, no etiológico. 3 hipótesis explican su asociación con la enfermedad:

aC s

o “Péptido Artritogénico”: reacción cruzada entre péptidos miméticos microbianos y antígenos propios en
vi y re

contexto de presentación antigénica en HLA-B27 con posterior activación LT CD8+.

o “Homodimerización” o “cadenas pesadas libres”: HLA B27 es una cadena pesada, tiene 3 subunidades (α1, 2
y 3) y se une no-covalentemente a β2-microglobulina formando un tetrámero. El sitio de unión al antígeno
está en segmentos de α1 y 2. Existe tendencia a unión entre 2 cadenas pesadas sin β2-microglobulina. Esta
ed d

molécula aberrante en vez de activar el receptor de TCR en linfocitos T CD8(+) activaría a linfocitos T CD4
(+) y NK e induciría secreción de IL-23 que activaría a linfocitos Th17 a secretar IL-17.
ar stu

o “Ensamblaje defectuoso”: un mal plegamiento de HLA B27 durante el procesamiento de los antígenos
llevaría a acumulación en retículo endoplásmico lo que gatilla una respuesta inflamatoria Th17.
Ambiental:
 Infeccioso: en ratas HLA B27 (+) que se mantienen en ambientes estériles no se produce la enfermedad y en
sh is

ambientes normales si se produce.

o En artritis reactiva está aceptado que la respuesta puede ser desencadenada por Campylobacter, Yersinia,
Th

Shigella y Chlamydia. Se ha encontrado DNA bacteriano en sinovial.

o En artritis psoriática hay rol de infección por S. pyogenes en lesiones cutáneas, que también se ha
encontrado en la sinovial.
o En asociadas a EII se cree que tiene un rol la permeación intestinal de Klebsiella. En EA se ha encontrado
inflamación subclínica de la mucosa ileal que puede llevar a permeación intestinal.
 Estrés mecánico: se cree que el microtrauma sobre las articulaciones axiales y los mecanismos de reparación
alterados podrían llevar a daño de predominio axial. Esto en base a estudios animales en que se les inmoviliza las
extremidades inferiores y se detiene el daño.

*Estas teorías explican el componente inflamatorio pero no el proceso osteolítico - osteoproliferativo presente en la
entesitis. Existiría una mayor susceptibilidad al estrés mecánico al que están sometidos estas inserciones con
estimulación local (condrocitos, fibroblastos), además de activación de osteoclastos no mediada por RANKL (explicaría
porque los Anti-TNF no disminuyen la progresión ósea) y menor expresión de inhibidores de la vía Wnt (anabólica,
↑osteoblastos), lo que generaría destrucción sitio especifica con formación de neo-hueso (sindesmofitos).
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 Por lo tanto, existe un fenómeno inflamatorio y otro de destrucción-formación ósea no claramente acoplados.

4. APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA
Retraso medio en el diagnóstico: 9 años

MANIFESTACIONES CLINICAS
Compromiso Axial: 100% en EA, 50% en reactivas, 20% en psoriática y EII.
- Lumbago inflamatorio - Espondilitis: dolor de inicio insidioso que empeora con reposo y mejora con la actividad
física, dolor nocturno, rigidez matinal >1h, buena respuesta a AINEs.
- Dolor sacroilíaco - Sacroileitis: dolor lumbar-glúteo, bilateral, alternante.
- Anquilosis: rigidez, osificación de ligamentos y articulaciones esternocostales, costovertebrales y vertebrales. Pérdida
de lordosis lumbar y aumento de cifosis torácica. Disminución de flexión lumbar, rotación torácica y flexión-rotación
cervical, con compromiso de expansión torácica provocando un patrón pulmonar restrictivo.
- Fracturas: Osteoporosis secundaria y rigidez de columna, puede haber compromiso neurológico secundario.

Compromiso periférico: 100% en psoriática, 95% en reactivas, 30% EII y 20% EA.
- Artritis periférica: oligoartritis asimétrica, de comienzo agudo, involucrando principalmente grandes articulaciones en
EEII (rodillas, tobillos, pies). Compromiso de hombros y caderas en 1/3 de los pacientes.
La Artritis psoriática tiene varios patrones diferentes de presentación:
 En 50%: Poliartritis de pequeñas y grandes articulaciones, simétrica y deformante. Predilección por IFD y afecta
frecuentemente las EESS (similar a AR).
 En 30%: Oligoartritis EEII + entesitis

m
 En 20%: compromiso axial con espondilitis y sacroileitis asimétrica asociado a compromiso periférico.

er as
 En 5%: artritis mutilante: afecta principalmente articulaciones pequeñas de manos y pies, grave y destructiva.

co
- Entesitis: inflamación en los sitios de inserción de tendones, ligamentos, fascia o cápsulas en los huesos. Aquiliana,

eH w
plantar, costocondral, trocánteres mayores, crestas ilíacas, epicóndilos, sínfisis púbica. Muy específica de EA.
- Dactilitis: inflamación de vaina y tendón con dedo en salchicha, asociado a dolor o no. En A. reactiva y psoriática.

o.
Compromiso Extraarticular: rs e
ou urc
- Ocular: Uveítis anterior (son HLA-B27+), ocurre en 25% EA, 20% artritis reactiva y en 10% artritis psoriática o asociada
a EII. Complicaciones: sinequias y daño visual permanente. Puede ser recurrente, alternante e incluso 1era
manifestación. Puede hacerse independiente de la actividad articular. Existen pacientes con uveítis recurrente y HLA B27
en que hay evidencia radiológica subclínica de sacroileitis. En A. reactiva puede haber conjuntivitis no purulenta.
o

- Dermatológico: manifestaciones cutáneas y ungueales de psoriasis (pits, onicolisis). 80% de A. psoriática hay psoriasis
aC s

cutánea previa, en 15% concomitante, en 5% artritis antecede al cuadro cutáneo. En artritis reactivas: úlceras orales no
vi y re

dolorosas, balanitis circinada, queratoderma blenorrágico. En EII: pioderma gangrenoso, paniculitis, eritema nodoso.
- GI: enfermedad inflamatoria intestinal. En EA hay compromiso de mucosa colónica subclínico y 6% progresa a EII. Un
30% de los pacientes con EII tienen compromiso axial radiológico, clínico en 10%. El compromiso de sacroilíacas es
asimétrico y generalmente sólo imagenológico.
- Cardiaco: Carditis con Insuficiencia Aortica (5%) y BAV variables, infrecuentes y de evolución tardía.
ed d

- Pulmonar: Enfermedad restrictiva. EPID con fibrosis apical (1%).

ar stu

- Renal: Síndrome Nefrótico (nefropatía por IgA). Amiloidosis AA (2% EA, tardío, mayor riesgo si no hay tto)
- Neurológico: por compresión medular, cauda equina.

Anamnesis: consulta por lumbago, mecánico vs inflamatorio, dolor glúteo, presencia de artritis periférica, búsqueda
sh is

dirigida de entesitis (talón y costal), dactilitis en pies y manos. Indagar antecedentes de psoriasis, diarrea crónica (EII),
infección urogenital o GI (2-4 semanas antes), uretritis-cervicitis, ojo rojo profundo. Antecedentes familiares EAA,
Th

psoriasis.

Examen Físico:
Evaluación axial:
Rigidez marcada de la columna, hiperxifosis cervical y luego dorsal. Se evalúa en forma secuencial la movilidad en todas
las direcciones de la columna cervical, dorsal y lumbar con diferentes test. Algunos:
- Movilidad cervical: Flexión, rotación y extensión del cuello, imposibilidad de tocar esternón con el mentón
- Movilidad cervico-torácica: Distancia occipucio-pared (VN: 0 cm). Distancia trago-pared (VN <15 cm).
- Movilidad torácica: Expansión torácica (diferencia entre espiración e inspiración máxima medida a nivel de mamilas, VN
> 5cm, restricción: < 2,5 cm).
- Movilidad lumbar:
* Test de Schober: línea entre espinas iliacas AS, marcar línea 10 cm arriba, tras flexión lumbar máxima debe aumentar
>5 cm.
* Test de flexión lateral: distancia dedo medio-suelo y luego con flexión lateral, debe disminuir la distancia > 10 cm.
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 - Movilidad de caderas: Distancia intermaleolar (VN > 100 cm), Distancia con rotación interna de caderas (es más
sensible).
- Para evaluar Sacroileitis: acostado se comprimen las espinas iliacas AS y genera dolor atrás por compresión en
articulaciones sacroiliacas.
Evaluación periférica: búsqueda de artritis (IFD, EEII), entesitis, dactilitis. Buscar ojo rojo profundo (uveítis) o
conjuntivitis (reactivas). En mucosas: úlceras orales. En genitales: secreción, balanitis. En piel: lesiones de psoriasis y
compromiso ungueal (pits, onicolisis), keratoderma blenorrágico en plantas pies, eritema nodoso, paniculitis o pioderma
orientan a EII.

LABORATORIO
- Hemograma con anemia NN (enfermedades crónicas)
- VHS y PCR elevadas (PCR alta es predictor de progresión radiográfica y buena respuesta a tto anti-TNFa)
- FA puede elevarse. FR y ANA (-)
- En orina: piuria aséptica en uretritis, proteinuria en amiloidosis
- HLA-B27 orienta pero no se necesita para el diagnóstico.
- Liquido Articular: inflamatorio, celularidad y proteínas altas, gram y cultivo (-), sin cristales.
- Cultivo deposiciones, secreción uretral, búsqueda de Chlamydia en artritis reactivas
- Estudio endoscópico en sospecha EII.

IMÁGENES
- Rx Sacroiliacas: signos tardíos (>6 años) de sacroileitis con erosión (inicialmente en 1/3 inferior), esclerosis,
disminución del espacio y anquilosis de la articulación. Son difíciles de interpretar.

m
- Rx Columna Lumbar: cuadrificación de los cuerpos vertebrales, sindesmofitos (calcificación de ligamentos) que da

er as
aspecto de columna “en caña de bambú”.

co
- Rx manos: en psoriática muestra artritis erosiva con proliferación ósea (distinto a AR), aumento partes blandas difuso

eH w
(dactilitis), compromiso IFD (distinto de AR) con imagen “pencil and cup” (tapa de lápiz)
- TAC: hallazgos tardíos aunque más precoz que Rx.

o.
- RNM: pesquisa elementos más precoces, edema óseo y refuerzo con contraste, sin haber erosión, principalmente útil
rs e
en sacroileitis. El compromiso sacroiliaco es bilateral simétrico en EA y bilateral asimétrico en las otras. RMN columna
ou urc
permite evidenciar la espondilitis.

DIAGNÓSTICO
Clínico-Radiológico. Vigente los Criterios ASAS (2009-2011) que separa EAA axiales y periféricas:
o

EAA Axial: Criterio 1 + Criterio 2 o Criterio 3

aC s

(1) Dolor lumbar > 3 meses en < 45 años

(2) Sacroileitis en imagen + ≥ 1 característica clínica
vi y re

(3) HLA-B27 + ≥ 2 características clínicas

Validados globalmente con S 83% y E 84%. El criterio “imagenológico” aporta la mayor especificidad (E 97%).
Características clínicas: dolor lumbar inflamatorio, artritis, entesitis, uveítis, dactilitis, psoriasis, EII, buena respuesta a
AINEs, historia familiar de EAA, HLA-B27, PCR elevada.
ed d
ar stu

EAA Periférica: Artritis o Entesitis o Dactilitis + (1) o (2)

(1) ≥ 1 característica clínica categórica: uveítis, psoriasis, EII, infección previa, HLA B27, sacroileitis en imagen.
(2) ≥ 2 características clínicas menos categóricas: artritis, entesitis, dactilitis, lumbago inflamatorio, historia familiar EAA.
Validados con S: 78% y E: 82%.
sh is

Lumbago inflamatorio  sacroileitis radiológica  simétrica  EAA

Th

 asimétrica  psoriasis  A. psoriática

 EII / diarrea crónica  A. asociada a EII
 Todo negativo  EAA
Oligoartritis EEII  con sacroileitis radiológica (algoritmo previo)
 sin compromiso axial  infección previa  A. reactiva
 psoriasis / EII  asociaciones mencionadas

Resumen Comparativo de las Espondiloartropatías

EAA A. Reactiva A. Psoriática A. asociada EII
Edad Adulto < de 40 años Adulto Adulto Adulto
Sexo (M:F) 3:1 Predominio hombres Igual M:F Igual M:F
Inicio Insidioso Agudo Variable Insidioso
Compromiso axial 100 % 50 % 20 % < 20 %
Sacroileitis Simétrica Asimétrica Asimétrico Simétrico
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 Compromiso periférico 25 % 90 % 95 % Frecuente
Ocular 25 – 30 % Común Ocasional Ocasional
Cardíaco 1–4 % 5 – 10 % Raro Raro
Piel y fanéreos No Común 100 % Infrecuente

5. TRATAMIENTO

NO FARMACOLÓGICO
Educación sobre postura, colchón duro firme, ejercicios de bajo impacto articular (hidrogimnasia, natación), zapatos
adecuados, suspender tabaco, terapia física, rehabilitación.

FARMACOLÓGICO
- AINEs, (1° línea), no selectivos y COX2, controlan adecuadamente los síntomas. El uso crónico y continuo demostró
disminuir el daño anquilosante, en especial en pacientes con PCR elevada y sindesmofitos incipientes (inhiben la
activación de OB mediado por prostaglandinas).
- Corticoides: no juegan un rol significativo. Sí serviría la infiltración local en sacroilíacas para el alivio sintomático.
- DMARDs: no sirven en enfermedad axial, algunos con rol en compromiso periférico.
 Sulfasalazina: el único DMARD que ha mostrado algún beneficio en EAA, especialmente en pacientes en que no
se pueden usar biológicos, pero solo si compromiso periférico. Probar por 6 meses y evaluar respuesta. En
Artritis Psoriática sin rol, no responden.
 Metotrexato, Leflunomida y Ciclosporina: no usar en EAA, su principal rol es en Art psoriática.

m
er as
- Biológicos

co
 AntiTNFa (Infliximab o Remicade®, Etanercept o Enbrel®, Adalimumab o Humira®): han mostrado beneficio en

eH w
compromiso axial, periférico y entesitis, con mejoría sintomática. Sin embargo, no han demostrado efecto en
detener la osificación. Se genera tolerancia a Anti-TNFa por lo que se deben rotar (generación de Ac Anti-TNFa)

o.
 Nuevos: Anti IL-23 (Ustekinumab) y Anti IL-17 (Secukinumab) podrían tener efectos.
rs e
 Sin beneficio tocilizumab (anti IL-6), abatacep (CTL-4) y rituximab (Anti CD-20).
ou urc
 Previamente solicitar Rx tórax y PPD (en búsqueda de TBC latente).

OTROS: Pamidronato, efecto marginal, faltan más estudios. No recomendado de rutina.

CIRUGIA: si compromiso articular severo limitante. Prótesis cadera, rodilla, etc.
o
aC s

6. SEGUIMIENTO y PRONÓSTICO
vi y re

Para evaluar la actividad de la enfermedad existen algunos scores recomendados:

- ASAS 20 / ASAS 40: incluyen la valoración global del paciente, dolor y rigidez vertebral, movilidad vertebral, afectación
del esqueleto periférico y entesis, reactantes de fase aguda, fatiga y función física.
- BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index): es un índice combinado compuesto por 6 ítems que
valoran fatiga, dolor axial, afección articular periférica, entesopatía y rigidez matinal. Actualmente es el índice de actividad
ed d

más utilizado en espondilitis.

ar stu

La mortalidad se ve modestamente aumentada 1.5 veces con respecto a la población general. Riesgo de fracturas de
columna con daño medular hasta 10 veces más frecuente. Deterioro calidad de vida. RCV podría estar aumentado, pero
no hay buena evidencia que lo sustente. A. reactivas: la gran mayoría remiten, pero tienen alta recurrencia.
sh is

ANEXOS
Th

Búsqueda de TBC latente

- Siempre antes del inicio de terapia biológica
- Rx tórax + PPD o Quantiferon TB

Vacunas antes del uso de biológicos

- Neumococo (Prevenar 13 seguida de Pneumo 23 luego de 8 semanas)
- Influenza anual (virus inactivado)
- Hepatitis B (si hay factores de riesgo)
- Virus herpes zoster en > 50 años (al menos 4 semanas antes del inicio, virus vivo)
- Durante el tto con biológicos no administrar vacunas con virus vivos atenuados

EA AINES
- Efectos GI (menos frecuentes en iCOX2): dispepsia, diarrea, úlcera péptica, erosiones, hemorragia digestiva.
- Efectos renales: insuficiencia renal aguda (vasoconstricción arteriola aferente), retención de Na y agua, hiperK, NTI.
- Efectos CV: aumento PA, mayor riesgo CV (principalmente iCOX-2 por mayor riesgo trombótico)
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 - Efectos SNC: cefalea, mareos, meningitis aséptica

m
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o
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vi y re
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