Ó

N
M
I
N
IS
T
DECLARACIÓN JURADA
E
FORMULARIO DE REPORTE
R DE MEDIDAS LABORALES IMPLEMENTADAS N°
I
A
RESOLUCIÓN MINISTERIAL N° 026/21 DE 15/01/21- AMPLIADA POR RESOLUCIÓN
L MINISTERIAL Nº 171/21 DE 01/03/22
N
°
0
1.- DATOS GENERALES DE LA EMPRESA, ESTABLECIMIENTO LABORAL DEL SECTOR PRIVADO Y/O ENTIDADES DEL SECTOR PÚBLICO
2
6/
NOMBRE O RAZÓN SOCIAL 2
Y/O INSTITUCIÓN PÚBLICA 1 SECTOR SECTOR
D PÚBLICO PRIVADO
E
NOMBRE DEL EMPLEADOR / 1
REPRESENTANTE LEGAL Y/ O 5/
JEFE RR.HH. 0 C.I. N°
1/
2
DIRECCIÓN 0 ZONA Nº
2
1
TELÉFONO (S) ACTIVIDAD PRINCIPAL

Nro. TOTAL TRABAJADORES O PERSONAL

DEPARTAMENTO Y MUNICIPIO DEPENDIENTE (EMPRESAS O
ENTIDADES)

2.- PERSONAL BENEFICIADO CON MEDIDAS LABORALES IMPLEMENTADAS EN FUNCIÓN DEL ART. 5 DE LA R.M. 026/21 DE 15/01/2021 (REPORTAR EL NÚMERO DE
TRABAJADORES O PERSONAL POR GÉNERO)

F M F M

TELETRABAJO ALTERNADO TELETRABAJO COMO OPCIÓN PREFERENTE

F M F M

TELETRABAJO COMO OPCIÓN PERMANENTE TELETRABAJO POR TURNOS

F M

OTRAS MEDIDAS*

*LA APLICACIÓN DE OTRAS MEDIDAS DEBERÁ SER DESCRITA EN ESTE CUADRO

NOTA: ANEXAR LA NÓMINA DEL PERSONAL BENEFICIARIO POR CADA MODALIDAD DESCRITA

FIRMA Y SELLO DEL EMPLEADOR/REPRESENTANTE LEGAL Y/O

JEFE DE RR.HH

LUGAR DE PRESENTACIÓN......................................................... , ........................DE............................................DEL 20…..

EL PRESENTE FORMULARIO DEBERÁ SER ENVIADO HASTA

IMPORTANTE En mi condición de empleador de acuerdo a lo previsto en el articulo 1322 del Código civil, declaro que la información EL 31 DE MARZO DE 2021 ANTE LAS JEFATURAS
detallada en la presente declaración, es verídica, fidedigna; por lo que en caso de evidenciarse actos de modificación, alteración, DEPARTAMENTALES Y REGIONALES DE TRABAJO
falsificacion entre otros en la presente Declaracion Jurada, el Ministerio de Trabajo, Empleo y Previsión Social en uso de sus facultades y MEDIANTE CORREO ELECTRÓNICO INSTITUCIONAL, EN LA
competencias procederá a sancionar conforme a normativa vigente JURISDICCION RESPECTIVA.