DECLARACIÓN JURADA SOBRE SEGURO DE SALUD

DE LOS ESTUDIANTES DE LA IE N°7261 “SANTRA ROSA DE COLLANAC”

Yo ……Rosa ,Alaya Ortiz……………………………………………………………………………..

identificada/o con DNI N°………10693881… mamá ( x ), papá ( ) o apoderado ( ) de

mi menor hijo(a) ……Kelvin Yampier Chavez Alaya ……………

identificada/o con DNI N°…………78384522…… Estudiante del nivel … p r i m a r i a …

del …2 año/grado SECCIÓN Aula Virtual. dejo constancia que mi menor hija/o:

Información (marcar con una X) S NO

I

SEGURO DE SALUD:

cuenta con Seguro de Salud

A) SIS (Seguro Integral de Salud )

cuenta con Seguro de Salud

B) EsSalud (Seguro Social de Salud conocido con

el acrónimo de EsSalud

cuenta con Seguro de Salud

C) FFAA (Fuerzas Armadas)

D) OTROS

DISCAPACIDAD;

presenta algún tipo de discapacidad

¿Cuál es la discapacidad que presenta?: Ninguna

¿Sigue un tratamiento médico??

Firma de la madre/padre/apoderado