FORMATO DE ANALISIS DE SEGURIDAD EN EL TRABAJO SEGURO

Versión: 1

FECHA DE APROBACION: (ATS)

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NOMBRE DEL SITE AP00087 C_SAN_JUAN_VIRUNDO_AP01 UBICACION: SAN JUAN VIRUNDO

C
PROYECTO IPT FECHA: 3/6/2021 O
USE MASCARILLA
dd/mm/aaaa V
I LAVESE LAS MANOS
D MANTENGA DISTANCIA SOCIAL
SUPERVISOR DE CAMPO O COORDINADOR QUE SOLICITA: FIRMA Hora de Inicio: Hora de Termino: -
1 DESINFECTE LAS SUPERFICIES
hh:mm ………. : ………. hh:mm ………. : ………. 9

NOMBRE GIL PEREZ ALEX RUTINARIA Indicar el PETS:

EMPRESA TOTALTEK PERU CLASIFICAR LA NO RUTINARIA Elaborar ATS

ACTIVIDAD X
NOMBRE DE LA ACTIVIDAD: SWAP DE ANTENAS EMERGENCIA Además del PETS requiere PETAR:

EQUIPOS: HERRAMIENTAS MANUALES/ELÉCTRICAS: DESARMADOR, CUTTER Y LLAVES. EPP: CASCO, BOTAS DE SEGURIDAD.

EVALUACION IPER EVALUACION

N° ¿QUÉ TAREAS VA A LLEVAR A CABO? DESCRIPCION DEL PELIGRO RIESGOS / CONSECUENCIAS (RIESGO INICIAL) MEDIDAS DE CONTROL A IMPLEMENTAR RIESGO RESIDUAL
B M A B M A

1 INSPECCION DEL AREA DE TRABAJO TRABAJO A NIVEL DE PISO TROPIEZO 15 USO DE CASCO 24
2 INSPECCION DE HERRAMIENTAS HERRAMIENTAS DE METAL CORTE 14 USO DE GUANTES 21
3 INSPECCION DE EPPS PERSONAL TRABAJO A NIVEL DE PISO TROPIEZO 15 USO DE CASCO 21
4 ASENSO A TORRE TRABAJO EN ALTURA CAIDA 13 USO DE ARNES Y EPPS 17
5
6
7
8

Comprendo la instrucción y soy responsable de cumplir con lo indicado para esta actividad.
DATOS DE LOS TRABAJADORES
N° NOMBRES Y APELLIDOS DNI FIRMA N° NOMBRES Y APELLIDOS DNI FIRMA
1 GIL PEREZ ALEX 74659851 5
2 JULIO CESAR CAPA FLORES 43649464 6
3 7
4 8
DATOS DE LOS SUPERVISORES
N° HORA NOMBRES Y APELLIDOS FIRMA N° HORA NOMBRES Y APELLIDOS FIRMA

1 GIL PEREZ ALEX 2 GIL PEREZ ALEX

OBSERVACIONES: OBSERVACIONES:

SECUENCIA PARA CONTROLAR EL PELIGRO Y REDUCIR EL NIVEL DE RIESGO

1.- Verificacion del site interno 3.- verificacion de estructura de torre.

2.- Verificacion y delimitacion del area de trabajo. 4.-

FRECUENCIA
NIVEL DE RIESGO DESCRIPCIÓN PLAZO DE MEDIDA CORRECTIVA
Prácticamente
Común Ha sucedido Podría suceder Raro que suceda imposible que suceda
B BAJO Riesgo Tolerable 1 MES
A B C D E
Riesgo Tolerable; Iniciar medidas para eliminar o reducir el riesgo, evaluar si Catastrófico 1 1 2 4 7 11
M MEDIO 0 - 72 HORAS
SEVERIDAD

la acción se puede ejecutar de manera inmediata. Mortalidad 2 3 5 8 12 16

Permanente 3 6 9 13 17 20
Riesgo Intolerable, requiere controles inmediatos. Si no se puede controlar el
A ALTO
PELIGRO se paraliza los trabajos.
0 - 24 HORAS Temporal 4 10 14 18 21 23
Menor 5 15 19 22 24 25
 Cuidado de Manos Área de trabajo PETAR VERIFICACIÓN DEL EPP Herramientas y Equipos Orden y Limpieza
Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Si No
Superficies calientes Extintor Altura Casco Estandarizados Pasadizos libres
Superficies filosas Botiquín Esp. Confinado Lentes de seguridad En perfecto estado Tachos de basura
Superficies punzantes Señalización Excavación Tapón de oídos Cinta de inspección Área limpia
Puntos de pellizco Delimitación Izaje Respirador Adecuados Herramientas en su lugar
Puntos atrapamiento Punto de reunión Fuentes radiactivas Ropa de trabajo Otros : Equipos bien ubicados
Productos químicos Lavaojos Voladura Guantes Otros :
Energía eléctrica Caja de agua Explosivos Arnés
Otros: Otros: Tarea crítica del área Careta
Otros :_ Zapato de seguridad
Otros: ………………………………………

Andamios Izajes de cargas Sustancias químicas Escaleras Manejo de vehículos Emergencias

Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No
Estandarizados Plan de izaje Hojas MSDS Buenos peldaños Conductor descansado
Horizontalidad Rigger certificado Bandejas antiderrame Escalera adecuada Check List POLICIA 105
Verticalidad Eslingas Código NFPA 704 Uso de arnés Baliza operativa
Tarjeta de operación Grilletes Kit antiderrame Escalera con inspección Perdiga operativa
SAMU 106
Check List check List Grúa Ventilación Buenos apoyos Extintor BOMBEROS 116
Rodapiés
Herramientas atadas
Otros: Extintores cercanos
Otros :
inclinación correcta
Otros:
Botiquín
Cinturón de seguridad
COVID 113
Otros : Permiso interno
Otros :