DECLARACIÓN JURADA DE PERTENECER A GRUPO DE RIESGO POR PROPAGACIÓN DEL

COVID-19

Yo, _____________________XXXXXXXXX_____________________________________, identificado con DNI

N°__________XXXXXX______, con número de celular ___XXXXXXXXX___________ adscrito a la (Subgerencia y
Gerencia de) ____________ODPE LIMA ESTE 1_________________, ocupando el cargo de:
___________________________________COORDINADOR DE MESA___ cuyas funciones las desarrollo en la
(indicar la Sede de trabajo) ____ODPE LIMA ESTE 1________________, bajo el irrestricto respeto del derecho
a la intimidad que la ley me confiere y con carácter de confidencialidad, declaro lo siguiente:

Marque con una “X” si presenta algunas de las siguientes condiciones de salud* SI/NO
Edad mayor a 65 años
Hipertensión arterial refractaria
Enfermedades cardiovasculares
Cáncer
Diabetes
Obesidad con IMC de 40 a más
Enfermedad pulmonar crónica
Otros estados de inmunosupresión
Embarazo
Otros:___

*Decreto Supremo N° 031-2020-SA que prorroga el Estado de Emergencia Sanitaria por las graves
circunstancias que afectan la vida de la Nación a consecuencia del COVID-19 y establece otras disposiciones y
Resolución Ministerial N° 972-2020-MINSA; Documento Técnico: “Lineamientos para la Vigilancia, Prevención
y Control de la Salud de los Trabajadores con Riesgo de Exposición a SARS CoV2”

Asimismo, declaro que dentro de mi vivienda residen los siguientes familiares que cuentan con las siguientes
condiciones que los ubican dentro del grupo de riesgo:

XXXXXXXXXXXXXXX

¿Estaría usted de acuerdo en desarrollar trabajo remoto para evitar poner en riesgo su salud?
NO ( ) SÍ ( )

FIRMA: XXXXX FECHA: XXXXXX

 Ficha de Sintomatología COVID-19
Para Regreso al Trabajo
Declaración Jurada

He recibido explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder con la verdad.

Empresa o Entidad Pública: Oficina Nacional de Procesos Electorales

RUC: 20291973851

Área de Trabajo: ODPE LIMA ESTE 1

Apellidos y Nombres: XXX
DNI: XXX Edad: XX
Dirección de su domicilio: XXX Distrito XXXXXX
Correo electrónico personal: XXXX
Peso: 65 Kilogramos
Talla: 1.5 Metros
IMC: 28.89

Marque con una “SI/NO” si en los últimos 14 días calendario he tenido alguno de los SI/NO
síntomas siguientes:
1.Sensación de alza térmica.
2.Tos, estornudo o dificultad al respirar.
3.Expectoración o flema amarilla o verdosa.
4.Pérdida del gusto y/o olfato
5.Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19
6.Está tomando alguna medicación (detallar cuál o cuáles)

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte.

He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis compañeros, y la mia propia,
lo cual de constituir una falta grave a la salud pública, asumo sus consecuencias.

FIRMA: XXXXX FECHA: XXXXXX

 HOJA DE SALUD -ONPE

APELLIDOS Y NOMBRES ÁREA EDAD CELULAR

XXXXXXX ODPE LIMA ESTE 1 XX XXXXXXXX

SI/NO
A LA FECHA ¿PADECE DE ALGUNA ENFERMEDAD DIAGNOSTICADA?

(*) De ser si, indicar que enfermedad y si

está controlada:

SI/NO
¿TIENE ALERGIA A ALGÚN MEDICAMENTO?

(*) De ser si, indicar que medicamento:

NÚMERO DE FAMILIAR PARA CASOS DE EMERGENCIA (INDICAR EL PARENTESCO)

CELULAR: XXXXXXX PARENTESCO: XXXXXXXXX
CELULAR: PARENTESCO:
CELULAR: PARENTESCO:
CELULAR: PARENTESCO:
CELULAR: PARENTESCO:
CELULAR: PARENTESCO:
CELULAR: PARENTESCO:
CELULAR: PARENTESCO:

FIRMA: XXXXXXXXX

FECHA: XXXXXXXX