GOBIERNO DE CHILE SOLICITUD DE

MINISTERIO DEL INTERIOR

Y SEGURIDAD PÚBLICA RESIDENCIA POR CORREO N° 5159 Código: 2830780
1. IDENTIFICACIÓN DEL SOLICITANTE
Cédula de Identidad Primer Apellido Segundo Apellido Nombres Sexo
CALLAU MUSUCO ALEJANDRO F
Fecha de Nacimiento Estado Civil País de Nacimiento Nacionalidad Actual
12/09/1971 SOLTERO BOLIVIA BOLIVIA
Tipo Pasaporte o Documento de identidad N° Pasaporte o Documento de Identidad País Otorgante Pasaporte o Doc. de Identidad
PASAPORTE ORDINARIO 5606542 BOLIVIA
TIENE VINCULO N TIPO DE VINCULO -
Nombre Completo del Padre (Apellidos, Nombres) Nacionalidad de Origen Nacionalidad Actual
RAMBERTO/CALLAU /HURTADO BOLIVIA BOLIVIA
Nombre Completo del Madre (Apellidos, Nombres) Nacionalidad de Origen Nacionalidad Actual
TERESA/MUSUCO/AÑEZ BOLIVIA BOLIVIA
2. ACTIVIDAD Y DIRECCION PARTICULAR
PROFESION U OFICIO ACTIVIDAD A REALIZAR EN CHILE NIVEL DE ESTUDIOS
EMPLEADO EMPLEADO MEDIO
Domicilio Particular en Chile (calle, N°, Depto.) Comuna
PUERTO NATALES 6097 ANTOFAGASTA
Correo Electrónico Teléfono Fijo Teléfono celular
- - 79424470
3. PERMISO DE RESIDENCIA
TIPO DE VISA O
AUTORIDAD OTORGANTE CONDICION FECHA INICIO FECHA TERMINO
RESIDENCIA ACTUAL
TURISMO POLIN TITULAR 04/01/2018 04/04/2018
4. SANCION/NUMERO DE
AUTORIDAD DE LA SANCION /AUTORIDAD DEL RECHAZO FECHA DE LA SANCIÓN/RECHAZO
RESOLUCION DE RECHAZO
NO - -
5. PARA EL TITULAR 6. PARA EL DEPENDIENTE: INDIVIDUALIZACION DEL TITULAR (LLENAR SOLO POR LOS DEPENDIENTES)
N° DE DEPENDIENTES QUE
C.IDENTIDAD o PASAPORTE NOMBRE TITULAR Relación o Parentesco
LO ACOMPAÑAN
0 - -
7. DECLARACIÓN JURADA 8.BENEFICIO SOLICITADO CONDICION:

Declaro bajo juramento que los datos que he proporcionado son verídicos SOLICITA VISA PRIMERA VEZ TITULAR
y la documentación adjunta es fidedigna. Asimismo, me comprometo
a cumplir y respetar la Constitución Política, las leyes y las demás TEMPORARIA PLAZO:
disposiciones que rigen en el territorio de la república como también, a
acatar la resolución que adopte la autoridad administrativa respecto de la 1 AÑO
presente solicitud.
9. AUTORIDAD

GOBERNACIÓN PROVINCIAL DE ANTOFAGASTA

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Firma del Solicitante

10. SOLICITUD DE AUTORIZACION DE TRABAJO CON VISA EN TRAMITE 11.MENSAJE DE TEXTO
(Sólo Para Titulares)
DESEO RECIBIR INFORMACION DEL ESTADO DE MI SOLICITUD A TRAVES
PERMISO PARA TRABAJAR TIENE VIGENCIA DESDE LA FECHA QUE SE DE MENSAJES DE TEXTO (SMS) AL TELEFONO CELULAR QUE HE
CANCELA Y RETIRA EL LA TARJETA ESPECIAL DE TRABAJO HASTA QUE DECLARADO
SE RESUELVA LA SOLICITUD DE RESIDENCIA.

TIENE UN COSTO EQUIVALENTE AL 50% DEL VALOR DE LA VISA SUJETA

NO
A CONTRATO.

DESEO OBTENER PERMISO PARA TRABAJAR CON VISA EN TRAMITE

:NO

12.NO LLENAR (SOLO AUTORIDAD MIGRATORIA)

FECHA SOLICITUD: 23/03/2018

ESTA SOLICITUD DE RESIDENCIA TIENE UNA VIGENCIA DE 6 MESES.

Vigencia hasta: 23/09/2018

Para verificar la veracidad de la información, ingrese a http://consultas.extranjeria.gob.cl/