U.E.

"MARÍA ANTONIA BOLÍVAR"

LA VEGA - CARACAS
Año Escolar 2020-2021 Inserte aqui la
fotografia del
estudiante
F I C H A D E I NS C R I P C I O N D E L E S T U D I A N T E
No. de solvencia______
DATOS DE LA MADRE:

Nombres y Apellidos:
Cédula de Identidad:
Dirección de Habitación:
Telefónos de Contacto:
Correo Electrónico:
SI NO
Reside con el estudiante:
SI NO
Es usted el representante del estudiante:
De ser negativa su respuesta, espefifique:

DATOS DEL PADRE:

Nombres y Apellidos:
Cédula de Identidad:
Dirección de Habitación:
Telefóno:
Correo Electrónico:
SI NO
Vive con el estudiante:
SI NO
Es usted el representante del estudiante:
De ser negativa su respuesta, espefifique:
DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL:

Nombres y Apellidos:
Cédula de Identidad:
Dirección de Habitación:
Telefóno:
Correo Electrónico:
Parentezco con el estudiante

DATOS DEL ESTUDIANTE:

Nombres y Apellidos:
Fecha de Nacimiento:
Cédula de Identidad:
Dirección:
Grado que va a Cursar:
EL Estudiante pertenece a:
La Banda del Colegio: SI NO Instrumento:

Al Sistema de Orquesta: SI NO Instrumento:

SI NO
Al Comedor:
SI NO
Alergíco a algún medicamento: Indique:
SI NO
Practíca algún deporte: Indique:

Tallas de: Calzado: Pantalón: Camisa:

Deseo que mi representado reciba la formación en Educación Religiosa Escolar, basada en Valores Cristianos.
SI NO

Acepto y Autorizo el uso de fotografías en las redes sociales oficiales de la institución.

SI NO

Doy fe con la emisión de esta planilla que los datos reflejados son correctos, para su uso en la institución.-

Adjunte aquí la imágen digital de la cédula de Identidad Adjunte aquí la imágen digital de la cédula de
de la madre Identidad del Padre
Adjunte aquí la imágen digital de la cédula de Identidad Adjunte aquí la imágen digital de la cédula de Identidad
del Representante Legal, en caso de que no sea la Madre del Estudiante
o el Padre.