FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN

1.- DATOS GENERALES DEL EVENTO

Tipo de Evento: CURSO CORTO

EL PENSAMIENTO DE FAUSTO REINAGA REFLEXIONES EN EL ACTUAL ESCENARIO
Nombre del Evento: POLÍTICO V1

Lugar: NACIONAL Duración: NACIONAL Horario: 17:00

2.- DATOS DEL/LA SOLICITANTE

Ap. Paterno: MAMANI Ap. Materno: CANCARI

Nombres: ABNER

Lugar y Fecha de Nacimiento: LA PAZ, 21-08-1996 Sexo: M

Nº Documento de Identidad: 9912371 Expedido en: LP

Dirección: Teléfono(s): 73031579

Profesión / ocupación: ING./LIC./TS SISTEMAS INFORMÁTICOS Email: americantrapabner@gmail.com

3.- INFORMACIÓN INSTITUCIONAL (si tiene fuente laboral o una organización social)

Entidad/organización: AGENCIA BOLIVIANA ESPACIAL

Cargo Actual: CONCEJAL

Fecha: 24 de marzo de 2021, horas 22:01:10

Firma del Solicitante Firma del Inmediato

Superior de la entidad
donde trabaja o coordinador
académico de la EGPP

Nota: Presentar el Formulario, adjuntando una fotocopia de la Cedula de Identidad y demás requisitos definidos para este evento, en
las oficinas de la EGPP, ubicadas en la Calle Bolívar #724 esquina Indaburo, La Paz - Bolivia. La alteración o el uso ilegal de este
formulario esta penado por ley. Consultas: 2 204123, 2 200353 o 2 200335 Fax: 2 204178
 FORMULARIO DE PAGO

Señor(a) participante, invitamos a confirmar su inscripción al presente curso o diplomado,

mediante el depósito bancario en cualquier sucursal, a nivel nacional, del Banco Unión S.A.

BANCO: BANCO UNIÓN S.A.

MODALIDAD: PAGO DE SERVICIO EGPP, SISTEMA MEDIADOR

INSTITUCIÓN: EGPP - ESCUELA DE GESTIÓN PÚBLICA PLURINACIONAL
CI DEL PARTICIPANTE: 9912371
NOMBRE DEL PARTICIPANTE: MAMANI CANCARI ABNER
EVENTO: 5467 - EL PENSAMIENTO DE FAUSTO REINAGA REFLEXIONES EN EL ACTUAL
ESCENARIO POLÍTICO V1

Nota: Estimado/a participante, indique al Cajero el Nombre y NIT para emitir su factura.
Nombre: _______________________________________________
NIT: ____________________________________________________

Lugar: ______________________________

Fecha: ______________________________

FIRMA

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