Factura Renovación: 0011917471

Fecha de Emisión: 25/03/2021

La Colonial, S.A
Calle Del Sol esq. R. César Tolentino # 10 Nuestra Participación : 100.00%
SANTIAGO República Dominicana
Tel.: 809-734-3000 Fax :809-971-3261
RNC :101-03122-2

1519457 PEÑA CORNIEL, MAYERINE

Calle Sanchez No.102
CENTRO DEL PUEBLO, Zona Urbana
Nagua, Maria Trinidad Sanchez

Tel. 809-757-8653/. RNC/Ced.: 40221681063

Intermediario(s) de la Póliza
1369 - Aurora Pérez Peña (13260)

Valores En Peso (DOP)

Polizas Factura No. NCF Prima Neta ISC Prima Total

1-2-500-0314013 Vehículos de Motor 11917471 B0200167286 6,956.47 1,113.03 8,069.50
1-2-100-0094643 Muerte Accidental 11917472 B0200167287 350.00 56.00 406.00
1-2-831-0129372 Responsabilidad Civil General Exceso 11917474 B0200167288 800.00 128.00 928.00
Vigencia 12/06/2021 al 12/06/2022 Totales: 8,106.47 1,297.03 9,403.50

Riesgos Cubiertos :
Los especificados en la póliza y sus endosos
B8120C5B69497D741A96BD993E81A968

Firma Autorizada
Póliza Número : 1-2-500-0314013
1-2-100-0094643,
1-2-831-0129372
Condiciones Particulares
Plan de Seguros
Renovación

Vigencia(s):
Período de la Póliza : Fecha Inicio Vigencia : 12/06/2021 Fecha Fin Vigencia : 12/06/2022
Período del Cambio : Fecha Inicio Cambio : 12/06/2021 Fecha Fin Cambio : 12/06/2022
A las : 12:00PM del Último día

Datos del Asegurado:

Número de Cuenta : 1519457 PEÑA CORNIEL, MAYERINE
Dirección : Calle Sanchez No.102 CENTRO DEL PUEBLO, Zona Urbana Nagua, Maria Trinidad Sanchez

Teléfono : 809-757-8653

Intermediario(s):
1369 Aurora Pérez Peña (13260)

Valores en Peso (DOP)

Monto Asegurado : 4,650,000.00 Prima Neta : 8,106.47
Prima Anualizada : 8,106.47 Impuesto (16.00%) : 1,297.03
: Valor Documento : 9,403.50

En virtud del pago de la prima estipulada en esta póliza y basándose en las declaraciones y garantías que más abajo se expresan, esta Compañía se
obliga a indemnizar al Asegurado, por las perdidas o daños por el sufridas de hecho por los riesgos que, según se explican en esta Póliza, pueden sufrir o
causar el vehículo o los vehículos que se describen en la misma mientras estén dentro del territorio de la República Dominicana y siempre que tales pérdidas
o daños hayan sido sufridos por el Asegurado debido a accidentes que ocurran dentro del periodo de tiempo comprendido dentro de las doce meridiano
del día señalado como inicio de vigencia y las doce meridiano del día señalado como fin de vigencia. Esta póliza solamente asegura contra aquellos
riesgos por los cuales aparezca específicamente cargada una prima en la siguiente declaración, o contra aquellos riesgos que puedan ser agregados por
medio de endosos.

DECLARACIONES Y GARANTÍAS POR EL ASEGURADO

Los detalles que se expresan a continuación son las declaraciones y garantías suministradas por el Asegurado, quien garantiza la exactitud y veracidad de
las mismas y basándose en ellas La Compañía emite esta póliza, limitándose a aplicar las primas que correspondan con arreglos a dichas declaraciones.

Todos los valores consignados en este documento están expresados en Peso (DOP)

Av. Sarasota No. 75, Bella Vista,, Santo Domingo de Guzman, República Dominicana Tel.: 809-508-8000, Fax.: 809-508-0608, www.lacolonial.com.do Página 1
Póliza Número : 1-2-500-0314013
1-2-100-0094643,
1-2-831-0129372
Condiciones Particulares
Plan de Seguros
Renovación
Cubriendo los bienes siguientes:
Referencia: 00000001 AUTOMOVIL KIA K5 Año 2013
Uso del Vehículo : Privado Chasis : KNAGN418BDA350237
Cantidad Pasajeros : 5 Cilindros : 4
Valor Vehículo : $0.00 Capacidad Vehículo : 0
Tipo Combustible : Gasolina Número Registro : A781043

Coberturas Límites Coaseguro Deducible Prima

Daños a la Propiedad Ajena 500,000.00 - - 811.99
Fianza Judicial 1,000,000.00 - - 1,650.00
Lesiones o Muerte 1 Persona 500,000.00 - - -
Lesiones o Muerte Más de 1 Pasajero 1,000,000.00 - - 264.32
Lesiones o Muerte Más de 1 Persona 1,000,000.00 - - 780.15
Lesiones o Muerte 1 Pasajero 500,000.00 - - -
Riesgo Conductor 50,000.00 - - 500.00
Asistencia Vial Ley - - - 1,700.00
Centro del Automovilista (CAA) - - - 1,250.00
Muerte Accidental 100,000.00 - - 350.00
Responsabilidad Civil Exceso Vehículo 1,000,000.00 - - 800.00
Prima Neta: 8,106.47
Descuentos y Recargos: 0.00
Prima Total: 8,106.47

Esta póliza está sujeta a las cláusulas y condiciones especificadas en los anexos abajo detallados:
500-000 Condiciones Generales 500-044 Asistencia Vial
500-047 Centro del Automovilista CAA 100-000 Condiciones Generales
831-108 Responsabilidad Civil Exceso Vehículo 100-004 Muerte accidental

Este documento es emitido hoy día 25/03/2021, en Santo Domingo de Guzman, Distrito Nacional,República Dominicana, y tiene una efectividad a partir
de la fecha 12/06/2021 hasta la fecha 12/06/2022 a las 12:00PM. Dejando sin efecto cualquier otro documento de este tipo, emitido
anteriormente para esta póliza.

Todos los demás términos, cláusulas y condiciones generales de esta póliza, permanecen sin alteración.

Firma autorizada y Sello

Página 2
PEÑA CORNIEL, MAYERINE
Póliza : 1-2-500-0314013 Referencia : 1
Vigencia : hasta el 12/06/2022 12:00PM
Vehículo : AUTOMOVIL KIA K5 2013
Chasis : KNAGN418BDA350237
Fianza : 1,000,000 Placa : A781043
Centro del Automovilista CAA Asistencia Vial Ley (Grupo Nobe)
Sto. Dgo.: 809-565-8222 Sto. Dgo.: 809-636-8000
Stgo.: 809-583-6222