AUTOEVALUACION

GESTION DE CALIDAD
JOSE EDUARDO LOPEZ
TUTOR
CRHISTIAN LOPEZ
ADMINISTRACION EN SALUD
VI SEMESTRE MONTELIBANO
UNIVERSIDAD DE CORDOBA
MAYO 2015
INSTRUCTIVO PARA LA PRESENTACIÓN DEL INFORME DE AUTOEVALUACIÓN PARA LA ACREDITACIÓN EN SALUD
El presente es un instrumento para la autoevaluación que pretende ofrecer a las instituciones una guía práctica, reducir la heterogeneidad
en la presentación de informes y facilitar a los evaluadores la tarea de comparación. Por su carácter de guía debe existir claridad en que
ICONTEC puede requerir información complementaria a la expresamente contemplada en el esquema del informe, a la vez las
instituciones tienen la posibilidad de ampliar la información, sobre aquellos aspectos que consideren de interés resaltar, especialmente en lo
que se refiere a logros y resultados en el campo del mejoramiento de la calidad ofrecida a los usuarios.
Este formato, Informe de autoevaluación estándares IPS hospitalarias, de la institución incluye:
1. Información general
2. Resumen del proceso de auto evaluación
3.
4. Descripción y perfil de los servicios por grupos de estándares, prestación del servicio y mejoramiento de la calidad.
GUÍA PARA EL DILIGENCIAMIENTO DEL PERFIL DE LA INSTITUCIÓN
INTRODUCCIÓN
Tomar la decisión de acreditarse por parte de una institución de salud, implica una amplia responsabilidad con la organización, con los
usuarios, con el sistema de salud y con la entidad acreditadora.
Además de la voluntad política esta decisión involucra un análisis interno de sus fortalezas y oportunidades de mejoramiento, el conocimiento
del proceso de acreditación, el compromiso con el mejoramiento continuo de la calidad de la atención en salud y su proyección en el marco
Nacional e internacional.
En este orden de ideas y teniendo en cuenta que el primer requisito legal establecido para acceder a la acreditación es la presentación del
Certificado de Cumplimiento de los estándares de Habilitación, expedido por la Dirección Territorial de Salud correspondiente, el cual
corresponde a la certificación del cumplimiento de los requisitos técnico científicos, administrativos y financieros, que han sido verificados por
la autoridad territorial en un momento determinado; involucra necesariamente que la organización mantenga su cumplimiento durante el
período de su vigencia, sin perjuicio de que la autoridad sanitaria realice una visita de seguimiento o no.
Para el proceso de acreditación es de importancia fundamental que la organización establezca mecanismos continuos y sistemáticos que
evalúen el cumplimiento de estos requisitos, con el objeto de evitar posibles dificultades durante las evaluaciones que realizará ICONTEC,
como Entidad Acreditadora, que puedan afectar el proceso. En el evento que la institución, por motivos de fuerza mayor, tenga dificultades
para el cumplimiento de alguno de los requisitos de Habilitación, deberá realizar los ajustes necesarios antes que ICONTEC realice las visitas
de evaluación.
Debe tenerse en cuenta que la acreditación en salud tiene como ejes fundamentales la seguridad del paciente, la humanización de la atención,
la gestión de la tecnología, el enfoque de riesgo, los cuales se desarrollan con un enfoque de Atención centrada en el Usuario y su Familia y
el Mejoramiento continuo con el interés de generar Transformación cultural y propiciar el ejercicio de la Responsabilidad Social. (el marco de la
Responsabilidad Social, hacia el mejoramiento continuo).
En concordancia con lo anteriormente mencionado y en desarrollo del numeral 7 del Formato de Solicitud de Evaluación para Acreditación
en salud de Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud Hospitalarias, el contenido del Informe de autoevaluación deberá presentarse
como se refiere a continuación:
OBJETIVOS DEL PERFIL
El perfil tiene como objetivos principales: Orientar a la institución en su proceso interno de auto evaluación y a los evaluadores externos
acerca de la institución y sus actividades regulares, antes de la evaluación externa.
Contenido del perfil

El perfil inicia con una Información General y luego secciones en forma secuencial, para facilitar a la institución su identificación. Cada
equipo de la institución que haya sido conformado, debe asegurarse de que realizó su autoevaluación y de que el Perfil sea diligenciado en
su totalidad. Antes de la visita de evaluación por ICONTEC, los equipos deben cerciorarse sobre las personas que participarán en las
entrevistas de evaluación. El perfil está organizado de acuerdo con los estándares.
Sección A:
Direccionamiento. Esta sección está diseñada para dar una visión de conjunto sobre la institución y sus actividades. En esta sección la
institución debe describir el direccionamiento estratégico de la organización, la forma como se define la misión, visión, principios y valores;
los insumos utilizados para la construcción del plan estratégico y revisión periódica, el proceso de selección y vinculación del gerente, los
directivos y el equipo de trabajo asistencial; cómo se actualiza la junta directiva y cómo la asesoran; cómo garantiza los recursos y participa
en la educación y monitorización de la calidad y el mejoramiento. Así mismo se deben relacionar sus indicadores y planes de mejora. Esta
sección debe ser diligenciada conjuntamente con los miembros del cuerpo administrativo y directivo de la institución.
Gerencia. La institución debe describir cómo cada unidad funcional identifica sus clientes y cómo la gerencia responde a sus necesidades y
cómo apoya la monitorización y el mejoramiento de calidad. También debe describir cómo afronta los derechos de los clientes en aspectos
como la dignidad, privacidad, seguridad, la prevención y control del comportamiento agresivo o abusos y cómo se revisan las implicaciones
e impacto de los proyectos de investigación. Debe describir cómo se involucran las unidades funcionales en la construcción del plan
estratégico, cómo se implementa y se despliega dicho plan en las áreas y cómo se definen las políticas respecto de los servicios a
proveer. Se debe informar adicionalmente sobre la asignación de recursos, los planes de mejoramiento de la calidad, su monitoreo,
responsabilidades e incidencia sobre la calidad.
Sección B:
Equipos de atención al Paciente. En esta sección se solicita información a cada uno de los equipos hospitalarios y ambulatorios, a cargo
del cuidado del paciente, sobre el proceso de atención y la relación con el paciente y su familia dentro de la organización. La organización
debe describir su política respecto a los derechos de los pacientes y sus mecanismos de difusión; así mismo el proceso de atención desde
el ingreso hasta el egreso del paciente que incluya los subprocesos de admisión, registro para la atención, evaluación inicial al ingreso,
educación acerca de la enfermedad por parte del equipo interdisciplinario, el tratamiento y sus posibles resultados. Igualmente se debe
describir la planeación del cuidado y tratamiento, seguimiento, obtención del consentimiento informado, garantía de la privacidad y
confidencialidad, aislamiento, asesoría farmacológica, valoración anestésica, apoyo emocional y espiritual, entre otros. Esta información
debe incluir los servicios ambulatorios, laboratorio clínico, imagenología y rehabilitación, en caso que aplique.
En el proceso de gestión de la atención se debe describir el sistema de registro de la información, el mantenimiento de la historia clínica, la
identificación e información de los profesionales involucrados, el cuidado y tratamiento con base en guías y procedimientos, el proceso
para el manejo de quejas, su respuesta y mejoramiento. Igualmente se debe informar sobre los procesos de auditoría médica, la
evaluación de eventos adversos y las diferencias entre los resultados reales y esperados. Se debe describir el plan de egreso, la
información remitida a la EPS y a la entidad referente, los indicadores de desempeño y los planes de mejoramiento. Los datos que se
suministren en el informe y a los evaluadores, deben corresponder por lo menos a los dos últimos años de trabajo de la organización.
Sedes integradas en red: En esta sección la institución integrada en red de prestación de servicios de salud, debe describir cómo planea,
gerencia, monitoriza y mejora los procesos de atención al usuario, el direccionamiento de la red, el sistema de información y la gestión de
tecnología para la prestación de los servicios. Igualmente debe informar sobre los planes de mejoramiento y su seguimiento. La información
anterior debe incluir todas las sedes de la red, independiente de si las instalaciones físicas de los diferentes prestadores son propiedad o no
de la organización que gerencia la red.
Así mismo, incluye la definición explícita de la conformación de la red, el perfil de antecedentes de cada sede, servicios ofrecidos, la
descripción física de cada una, población cubierta, mecanismos de interacción, diferenciación de servicios por cada prestador, procesos de
referencia y contrareferencia, cómo se genera sinergia y coordinación, con que sistemas de información cuenta la red, entre otros.
Sección C: Gerencia del Ambiente Físico. La entidad debe describir la política y procesos de gerencia del ambiente físico que contemple
los recursos físicos, el mantenimiento de la seguridad y la preparación para emergencias y desastres. Se debe informar sobre los procesos
para el control de infecciones y manejo intrahospitalario, el empleo adecuado de los equipos e insumos y el manejo y disposición de los
desechos en forma segura.
Se deben describir los procesos para el control y manejo de emergencias y desastres, la articulación con entidades coordinadoras, la
realización de simulacros, el manejo de pacientes y su reubicación, los sistemas de evacuación y desactivación de sistemas inflamables, la
recepción de personas involucradas en emergencias o desastres, las áreas dispuestas, el registro e ingreso de los pacientes, el proceso de
triage, la señalización y protocolos de egresos. Se debe informar sobre los procesos para la prevención y manejo de pacientes extraviados
dentro de la entidad y el protocolo de búsqueda e información a la familia y policía. Además se debe informar sobre el comportamiento de
los indicadores de la gerencia del ambiente físico, los planes de mejoramiento y su cumplimiento.
Sección D: Gestión de tecnología: En esta sección la institución debe describir su política de compra, renovación o reposición de
tecnología; la gestión adecuada para la planeación, adquisición, validación, capacitación, mantenimiento, descontaminación y uso de los
equipos y tecnología en salud con que cuenta, para los procesos asistenciales de atención individual. Igualmente debe informar cómo
reporta los eventos adversos relacionados con el uso de la tecnología, los indicadores, el programa de mejoramiento continuo de la calidad
(PMCC) y el seguimiento a su cumplimiento.
Sección E: Talento Humano. En esta sección se solicita información relativa a los patrones de contratación y carga de trabajo del
personal, práctica profesional y mejoramiento de la calidad laboral. La organización debe describir cómo se planea el recurso humano, el
apoyo financiero, tecnológico y el cumplimento de condiciones básicas, sistemas de evaluación, selección, vinculación, capacitación,
promoción y retiro de los clientes internos. Se debe incluir información relacionada con la evaluación de competencias del personal, su
documentación y retroalimentación, el proceso de inducción, entrenamiento y capacitación. Se debe informar sobre el manejo de las
relaciones con los empleados, la evaluación de su satisfacción, los programas de salud ocupacional y seguridad industrial. Además deben
describirse los indicadores de gestión, los planes de mejora y su incidencia sobre la calidad. Adicionalmente debe describirse cómo se
involucran los terceros y outsourcing, en caso que aplique.
Sección F: Gerencia de la Información. La institución debe referirse a los requerimientos de información de la organización relacionados
con los procesos de atención y necesidades de los clientes, la planeación, direccionamiento y mejoramiento de la organización, la gestión
de recursos y la productividad. Se debe informar cómo el plan de gerencia de la información estandariza, captura, analiza, transmite y
garantiza la seguridad mediante los niveles de acceso y almacenamiento. Igualmente cómo la organización hace seguimiento de las
variaciones de desempeño de los equipos y procesos.
Se debe describir cómo se promueve la toma de decisiones sobre hechos y datos y su acceso para el análisis que permita monitorear y
referenciar de manera sistemática. Se deben relacionar los indicadores de la gerencia de la información, su incidencia sobre factores clave
de calidad y los planes de mejoramiento.
1. INFORMACIÓN GENERAL
FECHA: ___________________________
DIRECTOR O GERENTE (O DESIGNADO): ___________________________________________________________________________
INSTITUCIÓN: ___________________________________________________________________________________________________
DILIGENCIADA POR: _____________________________________________________________________________________________
RESUMEN DEL PROCESO DE AUTO EVALUACIÓN
Describa el proceso, incluyendo cada uno de los siguientes ítems: fecha de inicio del proceso, equipos conformados, periodicidad de las
reuniones, responsables, la metodología utilizada, los planes diseñados, el número de autoevaluaciones, la metodología de retroalimentación
interna, la preparación de los usuarios para el proceso de evaluación y entrevistas, los planes de mejoramiento desarrollados y el proceso de
documentación de los procesos para el cumplimiento de estándares.
R//
3 páginas
SECCIÓN A. DIRECCIONAMIENTO Y GERENCIA
1. PERSONAL QUE CONFORMA EL EQUIPO DE AUTOEVALUACIÓN

Relacione los integrantes del equipo, indicando el o los líderes.
Nombres Cargo
1página
DIRECCIONAMIENTO
2. Plataforma estratégica (Diligencie en cada casilla)
MISIÓN:
VISIÓN:
PRINCIPIOS:
VALORES:
OBJETIVOS
ESTRATÉGICOS
Media página
3. Anexe el esquema de la estructura organizacional de la entidad, en una página.
4. Describa de forma resumida los cambios significativos y los desarrollos de la Institución en los últimos cuatro (4) años, respecto a:
4.1 Cambios organizacionales

R//
Media página
4.2 Cambios externos que han impactado la organización
R//
Media página
4.3 Estado de implementación de políticas estratégicas

R//
Media página
4.4 Señale los principales riesgos identificados por la organización
R//
Media página
4.5 Enumere las fortalezas de la entidad

R//
Media página
4.6 Mencione los retos que enfrenta la Institución en el contexto actual

R//
Media página
4.7 Mencione los retos que enfrentaría la Institución en el mediano y largo plazo
R//
Media página
4.8 Describa las actividades generales de mejora realizadas

R//
Media página
5. Realice una descripción concreta acerca del desarrollo cada uno de los ejes, como son Seguridad de Paciente, Humanización de
la Atención, Gestión de la Tecnología y Enfoque de riesgo y los avances que tiene la institución respecto de cada uno de ellos (una
página por eje). Así mismo describa que ha generado el trabajo en Acreditación en Salud en la Transformación Cultural y en
Responsabilidad Social.
5.1 HUMANIZACIÓN DE LA ATENCIÓN
Realice una descripción concreta acerca de la organización, estructura, desarrollo y avances que tiene la institución respecto a la
Humanización de la Atención.
R//
1 página
5.2 SEGURIDAD DEL PACIENTE

Realice una descripción concreta acerca de la forma y los avances que tiene la institución respecto al desarrollo del eje de Seguridad del
Paciente
R//
2 páginas
5.3 GESTIÓN DE LA TECNOLOGÍA

Realice una descripción concreta acerca de la forma y los avances que tiene la institución respecto al desarrollo del eje de Gestión de la
Tecnología
R//
1 página
5.4 ENFOQUE DE RIESGO
Realice una descripción acerca de la forma y los avances que tiene la institución respecto al desarrollo del eje de Enfoque del Riesgo,
Gestión de Riesgo, desde su identificación hasta su tratamiento y monitoreo.
R//
1 página
5.5 TRANSFORMACIÓN CULTURAL

Realice la descripción concreta, acerca de lo que ha generado en la Transformación y resultados de la medición de la Cultura
organizacional el trabajo desarrollado en Acreditación, que impacto se ha tenido.
R//
1 página
5.6 RESPONSABILIDAD SOCIAL

Realice la descripción concreta del impacto que ha generado el trabajo en Acreditación en Responsabilidad Social, describa cual fue el
mecanismo establecido para identificar y definir sus grupos de interés, y acordar los planes de trabajo.
R//
1 página
6. Estrategias y actividades de educación al paciente, familia, usuario y comunidad
R//
Media página
Conformación, funciones, logros y resultados del Comité de Dirección, Junta Directiva, Junta de Accionistas, Junta de Socios
7.
ó el máximo órgano de dirección de la institución, según aplique.
R//
Media página
Conformación, funciones, logros y resultados de los comités directivos, (se entienden como comités directivos aquellos que
preside la Gerencia o Dirección, son aquellos comités que reúne a los responsables de los principales procesos, servicios o
áreas de la institución, tanto operacionales como funcionales, lo cual permite que se tenga una visión global de la misma, por
8. tanto tienen la capacidad para trabajar en los procesos transversales, con el fin de promover la atención con enfoque
centrado en el usuario y consecuentemente, lograr los resultados esperados). Ejemplos: Comité Directivo o de Gestión o de
Gerencia; Comité de Control Interno y de Calidad, Comité de Ética, Comité de Inversiones o Financiero, existentes en la
institución.
R//
2 páginas
9. Liste los convenios vigentes docente asistenciales
Nombre de la institución Programa Fecha de inicio

R//
1 página
Liste los convenios, afiliaciones, membresías y relaciones con otras instituciones para investigación
10.
R//
1 página
11. Liste los estudios de investigación en curso y desarrollados en los cuatro últimos años
Tema Convenio Fecha de Inicio Fecha de Principales resultados Aplicación
Terminación
1 página
Lista de acuerdos sindicales, si aplica

12.
Nombre Sindicato Tipo de Acuerdo Fechas Principales Conclusiones
1 página
13. Personal Alta Dirección (Miembros de Junta Directiva y Personal de Dirección exclusivamente)
Cargo Nombre Profesión Fecha de nombramiento o de
elección a este cargo
Resuma los principales logros y resultados del plan de mejoramiento del grupo de estándares, las responsabilidades
14. asignadas, el análisis del comportamiento y mecanismos de seguimiento. Esta información debe ser complementaria a la que
se diligencie en el estándar 87.
R//
2 páginas
15. Presta servicios en la modalidad de Tercerización, si la respuesta es afirmativa, enumere cuales servicios.
R// SI NO
Media página
Describa cuidadosamente como participa y se integra al trabajo en Acreditación la empresa o empresas que prestan los
16. servicios bajo la modalidad de Tercerización.
R//
Media página
SECCIÓN B. GRUPO DE ATENCIÓN AL PACIENTE ASISTENCIAL HOSPITALARIO Y MATERNO INFANTIL 1
Relacione los integrantes del equipo indicando el o los líderes.
Nombre Área o servicio al cual representa Título / Cargo
1 página
Perfil del servicio y actividades realizadas, describa como operan los servicios de hospitalización general y materno
2. infantil, con cuántas camas cuentan, cómo es la distribución de las camas para pediatría, ginecoobstetricia, adultos,
entre otros.
R//
1 página
1
Incluye la información relacionada con los servicios de hospitalización adultos, pediatría, ginecoobstetricia
2.1 Distribución de la Población Atendida
Afiliación Antepenúltimo Año Penúltimo Año Año Anterior Año Vigente Corte mes
anterior:__________
2.2 En la siguiente tabla consolide la información solicitada de los servicios de hospitalización Adultos, pediatría y materno infantil.
Año vigente (corte mes
SERVICIO HOSPITALIZACIÓN TOTAL Antepenúltimo año Penúltimo año Año Anterior
anterior)
N° total de camas para Hospitalización
N° de egresos totales
Porcentaje Ocupacional
Promedio Estancia
Giro cama
2.3 En las siguientes tablas, discrimine la anterior información teniendo en cuenta los servicios de hospitalización Adultos, pediatría y
materno infantil.
Antepenúltimo Año vigente (corte

SERVICIO HOSPITALIZACIÓN DE PEDIATRÍA Penúltimo año Año Anterior
año mes anterior)
N° de camas para Hospitalización de Pediátria
N° de egresos pediátricos
Promedio Estancia
Giro cama
Número de pacientes pediátricos con neumonías
bronco-aspirativas de origen intrahospitalario

SERVICIO HOSPITALIZACIÓN ADULTOS Penúltimo año Año Anterior
año mes anterior)
N° de camas para Hospitalización
N° de egresos adultos
Promedio Estancia
Giro cama
Tasa de Infección de vías urinarias asociadas al Uso
de Sonda Vesical

SERVICIO HOSPITALIZACIÓN MATERNO INFANTIL Penúltimo año Año Anterior
año mes anterior )
N° de camas para Hospitalización Obstétrica
Número de camas de trabajo de parto
Número de salas de parto disponible
Proporción de pacientes obstétricas admitidas
(Pacientes obstétricas admitidas en hospitalización/
Total pacientes admitidos hospitalización*100)
Número de pacientes atendidas en obstetricia
Número de partos intra-hospitalarios
Número de partos vaginales
Número de partos por cesárea
Promedio de controles prenatales realizados a las
mujeres a las cuales se les atendió el parto
Relación parto/cesárea
N° de egresos obstétricos
Adherencia a la Guía de Hemorragias III Trimestre y
Trastornos Hipertensivos en la Gestación
Promedio Estancia
Giro cama
Tasa de complicación Obstétrica
Razón de Mortalidad materna
Antepenúltimo Penúltimo año Año Anterior Año vigente (corte

SERVICIO HOSPITALIZACIÓN MATERNO INFANTIL año mes anterior )
Número Total de neonatos
Neonatos Vivos > de 2500 gramos
Neonatos Vivos < de 2500 gramos
Tasa de mortalidad perinatal
3. Descripción de perfiles: (las tablas ocupan 4 páginas)

3.1 Perfil Hospitalario
Morbilidad Hospitalaria
Consolidado Primeras 10 causas de morbilidad hospitalaria de los últimos 4 años
Consolidado total Primeras 10 causas de morbilidad
Masculino % Femenino % Total %
hospitalaria de los últimos 4 años
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Total Otras Causas
Total
Egresos Hospitalarios
Consolidado Primeras 10 causas de Egresos hospitalarios de los últimos 4 años
Consolidado Primeras 10 causas de Egresos
hospitalarios en general últimos 4 años
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Total Otras Causas
Total
Mortalidad Hospitalaria
Consolidado Primeras 10 causas de Mortalidad General hospitalaria de los últimos 4 años
Consolidado Primeras 10 causas de Mortalidad general
hospitalaria de los últimos 4 años
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Total Otras Causas
Total
3.2 Perfil Materno Infantil

Consolidado Primeras 10 causas de Consulta en el Servicio de Ginecoobstetricia de los últimos 4 años
Consolidado Primeras 10 causas de Consulta en el
servicio de Ginecoobstetricia de los últimos 4 años
Total %
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Total Otras Causas
Total
Consolidado Primeras 10 causas de Egresos en el Servicio de Ginecoobstetricia de los últimos 4 años

Consolidado Primeras 10 causas de Egresos de
Total %
Ginecoobstetricia de los últimos 4 años
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Total Otras Causas
Total
Consolidado Primeras 10 causas de Mortalidad en el Servicio de Ginecoobstetricia de los últimos 4 años

Consolidado Primeras 10 causas de Mortalidad en el
Total %
Servicio de Ginecoobstetricia de los últimos 4 años
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Total Otras Causas
Total
4. SEGURIDAD DEL PACIENTE
Describa la política de seguridad del paciente, inducción y reinducción del personal en seguridad del paciente, acciones
4.1 ejecutadas en materia de seguridad de paciente como son las acciones de involucramiento del paciente, Prácticas
seguras. Por ejemplo estudio IBEAS, Protocolo de Londres, Metas Internacionales de Seguridad del paciente.
R//
1 página
Describa las acciones que adelanta para fortalecer la Cultura de Seguridad, cuántas mediciones han realizado, qué
4.2 resultados han obtenido y cuál ha sido la trazabilidad.
R//
2 páginas
Describa las acciones que desarrolla la institución para la Prevención y control de infecciones (uso de antibióticos, higiene
4.3 de manos, aislamiento, reuso, esterilización, limpieza y desinfección, servicio de alimentación y ventilación, entre otros)
R//
1 página
Manejo y administración de la historia clínica, diligenciamiento de los datos de identificación, alertas en la historia clínica.
4.4 Resultados de auditoría médica de historia clínica, que involucre completitud, pertinencia, registro y análisis de
resultados de exámenes diagnósticos y suministro de información al paciente y su familia.
R//
1 página
Avances de la organización en el proceso de nutrición enteral y parenteral, i ncluyendo la prescripción, uso de guías e
4.4
instructivos, aplicación de correctos, controles microbiológicos, etc.(si aplica)
R//
1 página
Qué avances y desarrollos tiene la institución en lo relacionado con la Gestión de medicamentos y farmacovigilancia.
4.5 Describa los resultados de la aplicación de los correctos para la administración de medicamentos, existencia de alertas,
aplicación de listas de chequeo.
R//
1 página
Qué avances y desarrollos tiene la institución en lo relacionado con Hemovigilancia (si aplica).
4.6
R//
Media página
Describa como es el mecanismo de formulación y actualización de Guías de práctica clínica, mecanismos de divulgación,
4.7
consenso y evaluación.
R//
1 página
Describa que fuentes utiliza para recolección de quejas, mecanismos para gestionar, analizar y hacer seguimiento a las
4.8 mismas. Número de quejas, causas principales. Describir el mecanismo para medir la satisfacción (representatividad de la
muestra y resultados)
R//
1 página
4.9 Indique si se han presentado eventos centinela críticos y su frecuencia.

R//
1 página
5. Funcionamiento y logros de comités

5.1 Comité de ética hospitalaria
R//
Media página
5.2 Comité de ética de la investigación

R//
Media página
5.3 Comité de seguridad del paciente

R//
Media página
5.4 Comité de infecciones intrahospitalarias

R//
Media página
5.5 Comité de Farmacia y terapéutica

R//
Media página
5.6 Comité de Historias clínicas

R//
Media página
5.7 Comité de farmacovigilancia

R//
Media página
5.8 Comité de tecnovigilancia

R//
Media página
5.9 Comité de transplantes

R//
Media página
5.10 Comité de vigilancia epidemiológica
R//
Media página
5.11 Comité de mortalidad

R//
Media página
5.12 Comité técnico científico

R//
Media página
5.13 Describa la existencia de Juntas médicas por especialidades y análisis de casos críticos y complicados.
R//
Media página
6. asignadas, el análisis del comportamiento de las mejoras establecidas y mecanismos de seguimiento. Esta información
debe ser complementaria a la que diligencien abajo, en el estándar 74.
R//
2 páginas
SECCIÓN B. GRUPO DE ATENCIÓN AL PACIENTE – SERVICIO DE URGENCIAS
1 página
Perfil del servicio, describa como está compuesto el servicio de urgencias, por ejemplo, con cuántos espacios cuenta para
realizar el Triage, cuántos consultorios para la atención de urgencias, cuántas camas de observación tiene, como es la
2. distribución de las camas de observación para urgencias pediátricas, urgencias obstétricas y urgencias adultos, como está
organizada la operación en el servicio, que portafolio de servicios ofrece, situaciones relevantes que considere se deben
precisar.
R//
1 página
2.1 Diligencie la siguiente información

SERVICIO DE URGENCIAS Antepenúltimo año Penúltimo año Año Anterior
anterior)
N° camillas para Observación de Urgencias
No de triage realizados
Número de consultas de urgencias
Relación de consultas urgencias/ consultas
de triage
Indice de reconsultas no programadas al
servicio de urgencias, por la misma causa,
antes de 72 horas
No. de mortalidades en urgencias antes de
las 24 horas
No. de mortalidades en urgencias después
de 48 horas
3. Perfil de Urgencias (las tablas ocupan 2 páginas)

Morbilidad en Urgencias
Consolidado total Primeras 10 causas de Consulta en Urgencias de los últimos 4 años
Consolidado total Primeras 10 causas de Consulta en

Urgencias de los últimos 4 años
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Total Otras Causas
Total
Mortalidad en Urgencias
Consolidado total Primeras 10 causas de Mortalidad en Urgencias de los últimos 4 años
Consolidado total Primeras 10 causas de Mortalidad en

urgencias de los últimos 4 años
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Total Otras Causas
Total
Resuma los principales logros y resultados del plan de mejoramiento del grupo de estándares, las responsabilidades asignadas,
4. el análisis del comportamiento de las mejoras establecidas y mecanismos de seguimiento. Esta información debe ser
complementaria a la que diligencien en el estándar 74.
R//
2 páginas
SECCIÓN B. GRUPO DE ATENCIÓN AL PACIENTE – SERVICIO DE CIRUGÍA

Nombre Área o servicio al cual representa Título/Cargo
1 página
Perfil del servicio y actividades realizadas, describa como está compuesto el servicio de cirugía, como está organizada la
2. operación del servicio, como funciona cirugía ambulatoria, portafolio de servicios, aplicación de correctos y listas de
chequeo, situaciones relevantes que considere se deben precisar.
R//
2 páginas

SERVICIO DE CIRUGÍA Antepenúltimo año Penúltimo año Año Anterior
anterior)
N° de quirófanos totales
N° de quirófanos para cirugía ambulatoria
Número designado de camas de
recuperación anestésica
Número de pacientes, que recibieron
cirugía
Número de cirugías totales realizadas
Número de cirugías de urgencias
realizadas
Número de cirugías ambulatorias
realizadas
Número de cirugías programadas de
pacientes hospitalizados
N° de cirugías programadas canceladas
Porcentaje de cancelación de cirugía
programada
Porcentaje de cancelación de cirugía por
causa institucional
Porcentaje de cancelación de cirugía por
causa no institucional
Número de pacientes con valoración

preanestésica
Proporción de procedimientos electivos /
no electivos
Tasa de infección postquirúrgica
3. Perfil de Cirugía (las tablas ocupan 2 páginas)
Consolidado total Primeras 10 causas de Cirugía de los últimos 4 años

Consolidado total Primeras 10 causas de Cirugía de los
últimos 4 años
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Total Otras Causas
Total
Consolidado total Primeras 10 causas de Cirugía Ambulatoria de los últimos 4 años

Consolidado total Primeras 10 causas de Cirugía
Ambulatoria de los últimos 4 años
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Total Otras Causas
Total
Consolidado total Primeras 10 causas de Mortalidad en Cirugía de los últimos 4 años

Consolidado total Primeras 10 causas de Mortalidad en
Cirugía de los últimos 4 años
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Total Otras Causas
Total
4. asignadas, el análisis del comportamiento de las mejoras establecidas y mecanismos de seguimiento. Esta información debe
ser complementaria a la que diligencien abajo en el estándar 74.
R//
2 páginas
SECCIÓN B. EQUIPO DE ATENCIÓN AL /PACIENTE – UNIDADES DE CUIDADOS INTENSIVOS, CUIDADO INTERMEDIO

Nombre Área o servicio al cual representa Título/Cargo
1 página
Perfil del servicio y actividades realizadas, describa como está compuesto el servicio de cuidados intensivos y de cuidado
2. intermedio, como está organizada la operación del servicio, portafolio de servicios, aplicación de correctos y listas de
chequeo, situaciones relevantes que considere se deben precisar.
R//
2 páginas
2.1 Diligencie las tablas de información que a continuación encuentra, teniendo en cuenta la unidad que solicita:
UCI ADULTOS Año vigente (corte mes
Antepenúltimo año Penúltimo año Año Anterior
anterior)
N° total de camas
Porcentaje ocupacional
Promedio estancia
Tasa de neumonía asociada al ventilador por 1000
días de ventilación mecánica
Tasa de infecciones del tracto urinario por 1000 días
de sonda vesical
Tasa de bacteremia asociada a catéter por 1000 días
de catéter venoso central
UCI INTERMEDIA ADULTOS
N° total de camas
Promedio estancia
UCI PEDIÁTRICA Año vigente (corte mes

anterior)
N° total de camas
Promedio estancia
de sonda vesical
UCI INTERMEDIA PEDIÁTRICA Año vigente (corte mes
anterior)
N° total de camas
Promedio estancia
UCI NEONATAL Año vigente (corte mes

anterior)
N° total de camas
Promedio estancia
de sonda vesical
UCI INTERMEDIA NEONATAL Año vigente (corte mes
anterior)
N° total de camas
Promedio estancia
3. asignadas, el análisis del comportamiento de las mejoras establecidas y mecanismos de seguimiento. Esta información
debe ser complementaria a la que diligencien abajo en el estándar 74.
R//
2 páginas
SECCIÓN B. GRUPO DE ATENCIÓN AL PACIENTE – SERVICIOS AMBULATORIOS, CONSULTA EXTERNA
CONSULTA MÉDICA, ONCOLOGIA, ODONTOLOGÍA, NUTRICIÓN, PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN, SALUD PÚBLICA
1 página
Brevemente describa el perfil de cada uno de los servicios que hacen parte de Ambulatorio, actividades que realiza, tipo
2. de pacientes al que el equipo atiende, portafolio de servicios, como opera cada uno de ellos.
R//
2 páginas
2.1 Diligencie la tabla de información que a continuación encuentra:

Año vigente (corte
SERVICIO DE CONSULTA EXTERNA Antepenúltimo año Penúltimo año Año Anterior
mes anterior)
Número de consultas de medicina general realizadas
Porcentaje de pacientes no atendidos
Total de consultas medicas especializadas
Porcentaje de pacientes no atendidos en consulta médica
especializada
Número de consultas de odontología realizadas
Número pacientes atendidos en odontología general
% de tratamientos odontológicos terminados
Número de personas atendidas en oncología
Número de consultas de nutrición realizadas
Cobertura del programa ampliado de inmunización en
triple viral niños de 1 año
Cobertura del Programa de Cancer Cervicouterino
Número de actividades realizadas por Programa (registe el
nombre el programa)
nombre el programa)
nombre el programa)
nombre el programa)
2.2 Resumen de los programas de Promoción y Prevención, Salud Pública, coberturas y metas, en caso que aplique, Con
base en la demanda inducida, protección específica, detección temprana y guías de atención de enfermedades de
interés en salud pública, definidas en la Resolución 412 y el Decreto 3047 del 2007, describa las actividades realizadas
por programas. Adicionalmente describa los programas de P & P diferentes a las obligaciones legales que adelanta la
institución. 15 páginas
Específicamente en Promoción y Prevención ilustre como se capturan los pacientes de Hospitalización, con qué
mecanismos de integración y de referencia a Promoción y Prevención cuenta la organización y cómo funcionan. Cómo
se ofrece la integralidad del servicio a los usuarios. 3 páginas
2.3 Cómo opera el modelo de servicios de la institución. 3 páginas

En caso necesario incluya datos, gráficas u otro material que ilustre su resumen.
3. Perfil Consulta Externa (las tablas ocupan una y media páginas)

3.1 Morbilidad en Consulta Externa
Consolidado total Primeras 10 causas de Morbilidad en

Consulta Externa en los últimos 4 años
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Total Otras Causas
Total
3.2 Morbilidad en Salud Oral
Consolidado Total Primeras 10 causas de Morbilidad en

Salud Oral de los últimos 4 años
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Total Otras Causas
Total
En caso de ser una institución de III y/o IV Nivel de Complejidad, describa como desarrolla los programas de Prevención
4. Secundaria y Terciaria. Este resumen no debe superar las 6 páginas.
R//
6 páginas
En caso de ofrecer el servicio de Clínica del Dolor, descríbalo y mencione los impactos obtenidos. Este resumen no debe
5. superar las 2 páginas.
R//
2 páginas
Resuma brevemente las actividades tendientes a mejorar la calidad del servicio prestado durante el último año, análisis y
6. comportamiento de las mejoras establecidas, principales logros y resultados. Mecanismos de seguimiento. En caso
necesario incluya gráficas u otro material que ilustre su resumen.
R//
6 páginas
SECCIÓN B. GRUPO DE ATENCIÓN AL PACIENTE: LABORATORIO CLÍNICO, BANCO DE SANGRE Y PATOLOGÍA

1 página
Brevemente describa el perfil del servicio, actividades que realiza, tipo de pacientes que el equipo de cuidado atiende.
2. Mencione las alertas existentes en caso de resultados críticos de pruebas de laboratorios, describa su funcionamiento y su
articulación con los servicios clínicos. En caso necesario incluya gráficas u otro material que ilustre su resumen.
R//
2 páginas
2.1 Diligencie las tablas de información que a continuación encuentra:
Año vigente (corte
ACTIVIDADES DE LABORATORIO CLÍNICO Antepenúltimo año Penúltimo año Año Anterior
mes anterior)
Número de examenes de laboratorio clínicos solicitados
No. Total de pruebas realizadas
Promedio mensual de pruebas realizadas
No. de exámenes laboratorio realizados por egreso

No. de exámenes de laboratorio clínico realizados por atención de
urgencias (Exámenes por paciente) Promedio
No. Total de pruebas por programa diabéticos
No. Total de pruebas por programa hipertensos
No. Total de pruebas por programa VIH
No. Total de pruebas por programa renales
No. Total de pruebas por programaTuberculosis
No. Total de informes de resultados entregados
Promedio mensual de informes de resultados entregados
No. Total de pruebas remitidas a otros laboratorios
Promedio mensual de pruebas remitidas
Incluya otras estadísticas de pruebas según programas
desarrollados en el laboratorio
Año vigente (corte

Actividades por áreas clínicas del laboratorio mes anterior)
No. Total de pruebas de Hematología realizadas
Promedio mensual de pruebas de Hematología realizadas
No. Total de pruebas de Inmunología realizadas
Promedio mensual de pruebas de Inmunología realizadas
No. Total de pruebas de Química Sanguínea realizadas

Promedio mensual de pruebas de Química Clínica realizadas

No. Total de pruebas de Farmacología- Toxicología – Drogas de
Abuso - realizadas
Promedio mensual de pruebas de Farmacología- Toxicología –
Drogas de Abuso - realizadas
No. Total de pruebas de Coproparasitología realizadas

Promedio mensual de pruebas de Coproparasitología realizadas

No. Total de pruebas de Genética realizadas

Promedio mensual de pruebas de Genética realizadas

No. Total de pruebas de Micología realizadas

Promedio mensual de pruebas de Micología

No. Total de pruebas de Biología Molecular realizadas

Promedio mensual de pruebas de Biología Molecular realizadas

No. Total de pruebas de Hormonas realizadas

Promedio de pruebas de Hormonas realizadas

No. Total de pruebas de Microbiología realizadas

Promedio de pruebas de Microbiología realizadas

3. comportamiento de las mejoras establecidas, principales logros, resultados y mecanismos de seguimiento. En caso necesario
incluya datos, gráficas u otro material que ilustre su resumen.
R//
1 página
SECCIÓN B. GRUPO DE ATENCIÓN AL PACIENTE: IMÁGENES DIAGNÓSTICAS Y TERAPÉUTICAS
1 página
Brevemente describa el perfil del servicio, actividades que realiza, tipo de pacientes que el equipo de cuidado atiende. En caso
2. necesario incluya gráficas u otro material que ilustre su resumen.
R//
1 página

Año vigente (corte
IMÁGENES DIAGNÓSTICA Y TERAPÉUTICAS Antepenúltimo año Penúltimo año Año Anterior
mes anterior)
Número de imágenes diagnosticas solicitadas
Total de estudios por tipo de examen en el servicio de
imagenología
Total de pacientes atendidos en el servicio de imagenología
Número Promedio de imágenes diagnósticas realizadas por
atención (Exámenes por paciente)
Número de imágenes diagnósticas realizadas por atención de
urgencias
Número de imágenes diagnósticas realizadas por egreso
Porcentaje de pacientes no atendidos

R//
1 página
SECCIÓN B. GRUPO DE ATENCIÓN AL PACIENTE: HABILITACIÓN REHABILITACIÓN, REHABILITACIÓN CARDIACA,

REHABILITACIÓN PULMONAR, REHABILITACIÓN VISUAL, TERAPIAS.
1 página
Brevemente describa el perfil del servicio, actividades que realiza, tipo de pacientes que el equipo de cuidado atiende. En
2. caso necesario incluya gráficas u otro material que ilustre su resumen.
R//
1 página

HABILITACIÓN REHABILITACIÓN Antepenúltimo año Penúltimo año Año Anterior
anterior)
Total de pacientes inscritos en los programas

Total de pacientes que terminaron los programas

N° de sesiones de terapias

N° de pacientes atendidos en terapias

N° de pacientes que finalizaron las terapias.
Adherencia

N° terapias o sesiones rehabilitación cardiaca

N° terapias o sesiones rehabilitación física

N° terapias o sesiones rehabilitación ocupacional

N° terapias o sesiones fonoaudiología

R//
1 página
SECCIÓN B. GRUPO DE ATENCIÓN AL PACIENTE: SEDES INTEGRADAS
1 página
Describa el proceso desarrollado para la acreditación, Perfil y antecedentes de la sede periférica, Servicios
2.
ofrecidos en la sede (complejidad, propios, subcontratados), descripción física de la sede (número de pisos,
niveles)
R//
1 página
Describa la distribución de los servicios (número de consultorios y áreas por servicios, ubicación en pisos)
3.
R//
1 página por cada sede

4. Número de trabajadores asistenciales y administrativos discriminados que laboran en la Unidad
Personal Número Horas mes
Médicos Generales
Enfermeras
Médicos Especialistas (PRESENCIALES)
Auxiliares de Enfermería
Auxiliares de Salud
Terapeutas Respiratorios
Terapeutas Físicos
Terapeutas
Administrativos (Admisiones y Facturación)

Auxiliar administrativo
Facturadores
Comunicadores
Informadores
Otros
Otros
Otros

4 Número de trabajadores asistenciales y administrativos discriminados que laboran en la Unidad

Médicos Generales
Enfermeras
Auxiliares de Salud
Terapeutas Físicos
Terapeutas

Facturadores
Comunicadores
Informadores
Otros
Otros
Otros
4 Número de trabajadores asistenciales y administrativos discriminados que laboran en la Unidad

Médicos Generales
Enfermeras
Auxiliares de Salud
Terapeutas Físicos
Terapeutas

Facturadores
Comunicadores
Informadores
Otros
Otros
Otros
5. Antepenúltimo año Penúltimo año Año Anterior Año vig. (corte mes anterior)
Población cubierta
y volumen Volumen
Poblacion Volumen Poblacion Poblacion Volumen Poblacion Volumen
discriminado
discriminado de los Cubierta (N° discriminado (N° Cubierta (N°
(N° de
Cubierta (N° discriminado (N° de Cubierta (N° discriminado (N° de
servicios en los 4 personas) de consultas) personas)
consultas)
personas) consultas) personas) consultas)
últimos años
SEDE
Medicina
Odontología
Enfermería
Terapias
Laboratorio

Población cubierta
y volumen Volumen
discriminado
(N° de
consultas)
últimos años
SEDE
Medicina
Odontología
Enfermería
Terapias
Laboratorio

Población cubierta
y volumen Volumen
discriminado
(N° de
consultas)
últimos años
SEDE
Medicina
Odontología
Enfermería
Terapias
Laboratorio

6. Resumen breve de las mejoras realizadas en el último año por sede

R//
1 página
7. Indicadores específicos por sedes, Oportunidad en asignación de citas, Tiempos de espera para la atención, percepción
de la satisfacción del usuario.
R//
1 página
Describa la organización y funcionamiento de la red de servicios, los principales mecanismos de interacción con los
8.
clientes internos y externos, según la complejidad y especialidad de los servicios, así como información relacionada
con la integración y mejoramiento de las sedes integradas en red.
R//
2 páginas
Resuma las actividades desarrolladas para mejorar la calidad de las sedes integradas en red, en el último año. Por
9.
favor incluya información sobre el plan de mejora de calidad del grupo de estándares, las responsabilidades
asignadas, el análisis y comportamiento de los indicadores de calidad implementados y los mecanismos de
seguimiento aplicados. Describa los principales logros y resultados de mejoramiento
R//
2 páginas
SECCIÓN C. GERENCIA DEL AMBIENTE FÍSICO

1 página
2.
Resuma los desarrollos de la Gerencia y manejo del riesgo del ambiente físico, tanto interno como externo de la institución.
R//
1 página
3. Análisis de la vulnerabilidad y principales riesgos de emergencia y desastres detectados en la organización
R//
1 página
4. Planta física
4.1 Relacione el número de sedes -si aplica- incluyendo la sede principal. Diligencie para cada una la fecha de construcción, la
información requerida.
Cumple la Tiene reforzamiento
Sede principal y Fecha inicial de Novedades Fecha de la última
construcción las estructural?
sedes integradas en construcción inspección de normas vigentes de
red (Si aplica) seguridad (incendio, sismoresistencia?
emergencias, etc) Sí No Sí No
reciente
1 página
4.2 Describa las áreas con reforzamiento estructural y el grado de avance en el cumplimiento de las normas de reforzamiento
estructural
R//
Media página
4.3
Mecanismos que utilizan para garantizar la seguridad del ambiente físico de las diferentes instalaciones
R//
Media página
En caso de proyectos de ampliación, reforzamiento, y/o reordenamiento en curso o próximos a iniciarse adjunte los
4.4
soportes de la aprobación del programa medicoarquitectónico y estudios técnicos emitidos por el ente territorial
correspondiente y el Ministerio de Salud y Protección Social, en caso de requerirse
Si la ejecución del proyecto así lo requiere, adjunte copia de la Licencia de Construcción expedida por el ente
4.5 competente.
Describa los impactos ambientales que generara la ejecución de las obras de remodelación, reforzamiento, ampliación
4.6
y/o construcción.
R//
1página
Describa el Plan de Contingencia formulado y adjunte copia del documento de aprobación del mismo expedido por el
4.7 ente territorial correspondiente; especificando como serán los aislamientos y condiciones de seguridad durante la
ejecución de la obra
R//
1 página
5. Seguridad
Relacione las fechas y duración de los simulacros de emergencias recientes (p. ej. incendio y evacuación por sedes -si aplica-),
5.1 resuma las recomendaciones de cada una y el seguimiento a las mismas. Últimos 4 años.
Fecha Tipo de
Sede Duración Recomendaciones Seguimiento a Recomendaciones
Simulacro Simulacro

1 página
5.2
Describa las áreas de expansión de acuerdo con el triage
R//
Media página
5.3 Describa el Área física que tiene cada sala de espera. (incluya metros cuadrados)
R//
Media página
5.4 Describa el Área física que tiene el servicio de Reanimación de Urgencias (incluya metros cuadrados)
R//
Media página
5.5 Describa el Área física que tiene el servicio de Rayos X (incluya metros cuadrados)
R//
Media página
5.6 Con cuántos quirófanos cuenta la institución y cuál es el área física de cada uno.
R//
Media página
5.7 Con cuántas salas de parto cuenta la institución y cuál es el área física de cada uno.
R//
Media página
5.8 Escriba las estaciones de enfermería con que cuenta la institución, que cobertura de camas tiene
cada una y la distancia de éstas a la cama más alejada.
R//
Media página
5. EQUIPOS: Relacione los equipos de Riesgo medio y alto por servicio y los equipos adquiridos en los últimos 4 años
Nombre Marca Modelo Datos Fecha de Garantía Vida Frecuencia de Fecha ultimo Ha tenido
Tipo de Clasificación
Equipo Proveedor Adquisición útil mantenimient mantenimient mantenimiento
Riesgo Biomédica
o preventivo o preventivo correctivo
Observaciones para ser diligenciadas en caso de mantenimientos correctivos
1 página
Resuma las actividades desarrolladas para mejorar la calidad en el último año. Por favor incluya información sobre el plan de
6.2
mejora de calidad del grupo de estándares, las responsabilidades asignadas, el análisis y comportamiento de las mejoras
implementadas y los mecanismos de seguimiento aplicados. Describa los principales logros y resultados de mejoramiento
Esta información debe ser complementaria a la que diligencien abajo, en el estándar 129.
R//
2 páginas
SECCIÓN D. GESTIÓN DE TECNOLOGÍA

1 página
Por favor, comente sobre los desarrollos, de la gestión de tecnología en la institución. Incluya una descripción de los
2.
estudios y análisis de costo – efectividad, costo – beneficio y seguridad realizados
R//
2 páginas
Resuma las actividades desarrolladas para mejorar la calidad en el último año. Por favor incluya información sobre el plan
de mejora de calidad del grupo de estándares, las responsabilidades asignadas, el análisis y comportamiento de las
3.
mejoras implementadas y los mecanismos de seguimiento aplicados. Describa los principales logros y resultados de
mejoramiento
R//
2 páginas
SECCIÓN E. TALENTO HUMANO


1 página
2. Registre el número total de trabajadores de la institución y discriminados por administrativos y asistenciales. Inserte filas
como sea necesario y describa la profesión
No. Total de trabajadores de la Organización Asistenciales Administrativos TOTAL
Médicos Generales
Médicos Especialistas
Enfermeras
Instrumentadoras
Terapeutas Respiratorias
Terapeutas Ocupacionales
Terapeutas de Lenguaje
Psicólogos
Nutricionistas
Bacteriólogos
Químicos Farmaceutas
Abogados
Administradores de Empresas
Periodistas, Comunicadores Sociales
Contadores
Economistas
Auxiliares Administrativos
Auxiliares de Archivo
Total
1 página
Resuma los desarrollos recientes, tanto externos como internos de la Institución, que hayan tenido efecto en el desempeño
3. del área de la gerencia del talento humano y de los colaboradores de la institución
R//
2 páginas
Describa la Política de contratación de personal de la institución, los patrones y lineamientos para la selección, formas de
4. contratación, educación continuada, clima organizacional, motivación y bienestar del personal.
R//
1 página
Describa -si los hay- los cambios en los patrones de contratación de la institución en el último año, justificándolos, por
5. ejemplo, reestructuración, despidos, renuncias, legislación.
R//
1 pági
na
Describa cualquier cambio ocurrido en el último año respecto a accidentes y enfermedades ocupacionales. Descripción del
6.
comité Paritario de Salud Ocupacional, funcionamiento y logros. ARP contratada y programa de actividades realizadas
conjuntamente.
R//
2 páginas
7. Resuma, si aplica, las actividades que las organizaciones de voluntarias y voluntarios realizan dentro de la organización,
número de voluntarios, recursos en general, acciones o actividades delegadas.
R//
1 página
8. Resuma las actividades desarrolladas para mejorar la calidad en el último año. Por favor incluya información sobre el plan de
Esta información debe ser complementaria a la que diligencien abajo, en el estándar 118.
R//
2 páginas
SECCIÓN F. GERENCIA DE LA INFORMACIÓN


1 página
Comente los principales desarrollos en el último año en la Gerencia de la Información, asignación de responsabilidades y
2. principios generales en el manejo de la información
R//
2 páginas
3. Describa los avances en el proceso de sistematización de la historia clínica

R//
1 página
4. Describa los avances en materia de integración información asistencial y administrativos

R//
1 página
5. Describa los elementos de seguridad (alarmas, etc.) desarrollados
R//
1 página
6. Describa el plan de contingencia ante cambios y caídas del sistema.
R//
1 página
Resuma las actividades desarrolladas para mejorar la calidad en el último año. Por favor incluya información sobre el plan de
7.
R//
2 páginas

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GESTION DE CALIDAD

JOSE EDUARDO LOPEZ

Este formato, Informe de autoevaluación estándares IPS hospitalarias, de la institución incluye:

OBJETIVOS DEL PERFIL

Contenido del perfil

DIRECTOR O GERENTE (O DESIGNADO): ___________________________________________________________________________

RESUMEN DEL PROCESO DE AUTO EVALUACIÓN

1. PERSONAL QUE CONFORMA EL EQUIPO DE AUTOEVALUACIÓN

3. Anexe el esquema de la estructura organizacional de la entidad, en una página.

4.1 Cambios organizacionales

4.3 Estado de implementación de políticas estratégicas

4.5 Enumere las fortalezas de la entidad

4.6 Mencione los retos que enfrenta la Institución en el contexto actual

4.8 Describa las actividades generales de mejora realizadas

5.1 HUMANIZACIÓN DE LA ATENCIÓN

5.2 SEGURIDAD DEL PACIENTE

5.3 GESTIÓN DE LA TECNOLOGÍA

5.5 TRANSFORMACIÓN CULTURAL

5.6 RESPONSABILIDAD SOCIAL

9. Liste los convenios vigentes docente asistenciales

Nombre de la institución Programa Fecha de inicio

Lista de acuerdos sindicales, si aplica

Antepenúltimo Año vigente (corte

Antepenúltimo Año vigente (corte

Antepenúltimo Año vigente (corte

Antepenúltimo Penúltimo año Año Anterior Año vigente (corte

3. Descripción de perfiles: (las tablas ocupan 4 páginas)

3.2 Perfil Materno Infantil

Consolidado Primeras 10 causas de Egresos en el Servicio de Ginecoobstetricia de los últimos 4 años

Consolidado Primeras 10 causas de Mortalidad en el Servicio de Ginecoobstetricia de los últimos 4 años

4. SEGURIDAD DEL PACIENTE

4.9 Indique si se han presentado eventos centinela críticos y su frecuencia.

5. Funcionamiento y logros de comités

5.2 Comité de ética de la investigación

5.3 Comité de seguridad del paciente

5.4 Comité de infecciones intrahospitalarias

5.5 Comité de Farmacia y terapéutica

5.6 Comité de Historias clínicas

5.7 Comité de farmacovigilancia

5.8 Comité de tecnovigilancia

5.9 Comité de transplantes

5.11 Comité de mortalidad

5.12 Comité técnico científico

2.1 Diligencie la siguiente información

3. Perfil de Urgencias (las tablas ocupan 2 páginas)

Consolidado total Primeras 10 causas de Consulta en

Consolidado total Primeras 10 causas de Mortalidad en

1. PERSONAL QUE CONFORMA EL EQUIPO DE AUTOEVALUACIÓN

Nombre Área o servicio al cual representa Título/Cargo

Año vigente (corte mes

Número de pacientes con valoración

3. Perfil de Cirugía (las tablas ocupan 2 páginas)

Consolidado total Primeras 10 causas de Cirugía de los últimos 4 años

Consolidado total Primeras 10 causas de Cirugía Ambulatoria de los últimos 4 años

Consolidado total Primeras 10 causas de Mortalidad en Cirugía de los últimos 4 años

1. PERSONAL QUE CONFORMA EL EQUIPO DE AUTOEVALUACIÓN

Nombre Área o servicio al cual representa Título/Cargo

UCI PEDIÁTRICA Año vigente (corte mes

UCI NEONATAL Año vigente (corte mes

2.1 Diligencie la tabla de información que a continuación encuentra:

2.3 Cómo opera el modelo de servicios de la institución. 3 páginas

3. Perfil Consulta Externa (las tablas ocupan una y media páginas)

Consolidado total Primeras 10 causas de Morbilidad en

Consolidado Total Primeras 10 causas de Morbilidad en