1.

MECANISMO DE ACCION

De la investigación dedicada a este concepto surgieron algunas hipótesis sobre

los mecanismos de acción. Se señalaron efectos mecánicos, neurofisiológicos
y la combinación de ambos. Aquí se tratará de explicar de forma sucinta cada
uno de estos efectos.

a. EFECTOS MECÁNICOS: MODELO DE POSICIÓN ARTICULAR

ERRÓNEA

La teoría descrita inicialmente por Mulligan respecto al mecanismo de

acción de las movilizaciones con movimiento se basó en un modelo
mecánico. Mulligan sugirió que las técnicas podrían corregir defectos de
posición articular consecutivos a una lesión traumática, a desequilibrios
musculares o a cambios posturales. Dijo también que la causa de este
cambio podría estar vinculada a la forma de las superficies articulares,
al grosor del cartílago, a la orientación de las fibras y del ligamento
capsular o a la dirección de la tensión ejercida por los músculos o los
tendones. Esta alteración de la alineación articular normal puede
acompañarse de síntomas como dolor, rigidez o debilidad muscular.

Las movilizaciones con movimiento facilitarían, por tanto, la

biomecánica articular normal y así reducirían de forma sustancial los
síntomas. Esta teoría se presentó en la última edición del libro de
Mulligan y es similar a principios descritos por otros autores como
McConnell y Sahrmann.

Este modelo mecánico ha sido estudiado y hay pruebas que apoyan la

existencia de defectos de posición articular en relación a la articulación
tibioperonea inferior. Mulligan señaló que después de algunos casos de
esguinces de tobillo en inversión, el ligamento astragaloperoneo
anterior no está forzosamente lesionado y que las fuerzas lesionales se
pueden transmitir al peroné, desplazándolo en una dirección anterior e
inferior. En esta disfunción, el ligamento no se encuentra en una
posición biomecánica óptima, contribuyendo a la inestabilidad crónica y
a la recidiva de las lesiones. Esta teoría ha sido investigada en varios
estudios. Hubbard et al compararon la posición del peroné en un grupo
de pacientes afectados por esguinces del tobillo con un grupo de control
mediante análisis por fluoroscopia. Observaron una diferencia media de
2,9 mm entre ambos grupos y una gran correlación entre el edema y la
posición errónea. Con el mismo sistema de evaluación, Hubbard había
demostrado en n estudio anterior que el fenómeno se repetía en los
pacientes afectados por una inestabilidad crónica del tobillo,
comparando el miembro inestable con el miembro sano.

A pesar de que hay pruebas que apoyan la existencia de defectos de

posición en este mecanismo de lesión, hay pocas investigaciones
sobre los efectos mecánicos de la movilización con movimiento en esta
articulación. Según Mulligan, la combinación de un movimiento
accesorio posterior y superior a nivel del extremo inferior del peroné, es
decir, en la dirección contraria al defecto de posición, corregiría la
posición articular y, por consiguiente, sería responsable de la mejoría
clínica del paciente.
Kavanagh ha demostrado, a partir de una muestra heterogénea de 17
personas sanas (dos con esguince crónico y seis con la misma lesión
en fase aguda), que una movilización con movimiento en dirección
posterosuperior a la altura de la articulación tibioperonea inferior cambia
la posición del peroné. En dos de las seis personas con un esguince
crónico se observó un mayor desplazamiento posterior del peroné por
unidad de fuerza aplicada, medida con potenciómetros. Estos
resultados sugieren una reorientación del peroné, aunque el
instrumento de medida empleado no sea el más válido para cuantificar
el desplazamiento y haya varias lagunas respecto a la metodología
utilizada.

Merlin et al han demostrado el efecto de la misma técnica sobre la

posición del peroné inmediatamente después de su aplicación. Han
observado un desplazamiento de 0,35 cm en dirección cefálica, medido
por resonancia magnética (RM). También observaron que mejoraba la
amplitud de la flexión dorsal con carga y en posición de equilibrio.

En las publicaciones se sugiere que en los conflictos subacromiales

existe una elevación excesiva de la cabeza humeral en la cavidad
glenoidea. Esto se expresa por una disminución de la distancia
acromiohumeral, validada con diversos instrumentos de medida:
radiografía, RM, ecografía y tomografía computarizada (TC). En un
estudio efectuado por Kai-Yu se señala que una movilización con
movimiento anteroposterior durante la abducción del hombro produce
un mayor deslizamiento posterior de la cabeza del húmero, en
comparación con la abducción sola. Sin embargo, este estudio presenta
algunos límites relativos a su aplicación clínica, debido a que fue
efectuado con cadáveres. En los pacientes afectados por esta patología
habría que hacer estudios complementarios para confirmar los
resultados.

En un estudio de caso de un paciente que presentaba una lesión

traumática de la articulación metacarpofalángica, Hsieh et al
confirmaron la hipótesis de la posición errónea. Con una RM, se verificó
la existencia de una posición errónea en rotación medial, que fue
corregida tras la aplicación de una movilización con movimiento,
combinando el movimiento limitado en flexión con un deslizamiento
articular en rotación lateral. Este tratamiento mejoró de forma
significativa el dolor y la amplitud del movimiento.

Cabe señalar que el fisioterapeuta no conocía los resultados de la RM y

que los resultados relativos a la dirección de la posición errónea eran
 concordantes. Luego de 3 semanas de autotratamiento, el cuadro
clínico estaba casi resuelto. Cuatro semanas después de la evaluación
inicial, una nueva RM reveló que, aunque el paciente estaba
asintomático, la posición errónea se había vuelto a producir. Este
estudio parece sugerir que, aunque la movilización con movimiento
puede alterar la posición articular durante e inmediatamente después de
su aplicación, los efectos a largo plazo podrían deberse a otros
mecanismos como, por ejemplo, efectos sobre el control motor y la
nocicepción.
Sin embargo, teniendo en cuenta la calidad del estudio (estudio de
caso), los resultados no pueden extrapolarse a todos los pacientes y a
todas las técnicas.

b. EFECTOS NEUROFISIOLÓGICOS

Aunque los modelos explicativos de varios conceptos de terapia manual

son básicamente mecánicos, estudios recientes permiten demostrar los
efectos neurofisiológicos de las técnicas de terapia manual.

En algunos estudios se revela que las movilizaciones con movimiento

producen hipoalgesia mecánica. En varios estudios sobre la
movilización con movimiento de deslizamiento lateral en el codo
realizado en pacientes afectados por epicondilalgia, se han demostrado
alteraciones del umbral del dolor a la presión, medidos con un
algómetro. Los mismos efectos han sido verificados tras la aplicación de
una movilización posterolateral de la cabeza humeral, combinada con la
abducción del hombro.

De forma paralela, se observaron efectos simpáticos excitadores como

alteraciones de la frecuencia cardíaca, de la presión arterial y de las
funciones cutáneas sudoríparas y vasomotoras. La hipoalgesia no es
contrarrestada por la aplicación de naloxona, lo que sugiere la
participación de los mecanismos no opioides. La hipoalgesia mecánica
no opioide demostrada en estos estudios revela la participación del
sistema nervioso central en este proceso.

Se sugiere que la combinación de los efectos simpáticos excitadores,

de la hipoalgesia no opioide y de la mejora de la función motriz señala
una posible intervención de los sistemas endógenos descendentes de
la inhibición del dolor.

c. INTEGRACIÓN DEL MODELO MECÁNICO Y NEUROFISIOLÓGICO

Varios autores sugieren una interacción entre el modelo mecánico y el

modelo neurofisiológico. Un estímulo mecánico podría iniciar varios
efectos neurofisiológicos y producir resultados clínicamente pertinentes.
Según Vicenzino et al, la aplicación de una movilización con movimiento
induce una alteración temporal de la posición articular, provocando
 alteraciones en el sistema nervioso central. Esto activa sistemas
endógenos de la inhibición del dolor central, responsables de la mejoría
del estado clínico del paciente.

2. REFERENCIAS